使用二代冷凍球囊消融右下肺靜脈難易程度的影響因素

張坤 孫光瑤 白金龍 王沛澤 方丕華

心房顫動（房顫）是臨床常見的心律失常，應用二代冷凍球囊消融治療房顫取得良好的效果，消融治療的基本目標是達到肺靜脈隔離（pulmonary vein isolation， PVI）［1-2］。在操作過程中，右下肺靜脈是公認的最具有挑戰性的［3］，有時需要多次操作或通過射頻消融補點才能實現肺靜脈隔離。本研究通過回顧性分析探索影響右下肺靜脈隔離的解剖學因素，以進一步提高電隔離右下肺靜脈的操作技巧。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年6月至2022年3月在泰達國際心血管病醫院首次使用二代冷凍球囊消融的房顫患者234例。依據右下肺靜脈消融次數分為困難組（56例）和容易組（178例）。消融困難組標準定義為冷凍球囊消融術中需要進行3次及以上冷凍消融或者需要射頻消融補點進行電隔離的肺靜脈，因溫度下降過快（通常低于–55℃）提前終止冷凍而進行后續鞏固消融的病例除外；僅需要1次或2次冷凍消融即完成電隔離的肺靜脈定義為容易組?；颊呔鞔_診斷為房顫且具有導管消融適應證。排除標準：合并中至重度瓣膜病，左心房血栓，可逆原因導致房顫，3個月內心肌梗死，有抗凝禁忌證患者，房顫消融史，腎功能不全，妊娠，有嚴重合并癥，紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅳ級。所有患者術前均簽署知情同意書，該研究符合2013年《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 術前準備

所有患者術前行左心房C T 血管造影（C T angiography，CTA）檢查明確肺靜脈解剖。所有患者術前完善各項血液檢驗，行經胸超聲心動圖、經食管超聲心動圖檢查，未使用口服抗凝藥的患者術前使用依諾肝素抗凝治療，已使用華法林或新型口服抗凝藥的患者圍術期不間斷使用。

1.3 手術方法

局部麻醉下穿刺左側股靜脈放置10極冠狀靜脈竇導管和右心室4極導管。穿刺右側股靜脈行房間隔穿刺，穿刺后即刻給予普通肝素（100 IU/kg）抗凝，監測活化凝血時間（activated clotting time，ACT）維持在250～350 s。穿刺成功后交換可調控導管鞘（FlexCath Advance，美敦力公司，美國）至左心房。沿鞘管送入直徑28 mm的二代冷凍球囊（Arctic Front Advance，美敦力公司，美國），并通過內芯送入8極環形導管（Achieve，20 mm，美敦力公司，美國）記錄肺靜脈電位（pulmonary vein potential ，PVP），由左至右進行冷凍球囊消融。冷凍消融方案：使用注射對比劑方法判斷封堵情況，上肺靜脈使用近端封堵技術避免球囊過深；每一根肺靜脈如隔離時間（time to isolation， TTI）≤60 s或者60 s達到–40℃，則一次性冷凍180 s，但最低溫度不低于–58℃；如TTI＞60 s或溫度下降不理想，則停止冷凍消融，調整球囊再次封堵后冷凍消融，如不能完全封堵，使用分段電隔離，消融2～4次，消融時間120～180 s；如反復消融不能電隔離，則射頻消融補點。

1.4 主要觀察指標

冷凍球囊消融術中實時記錄冷凍過程中TTI、最低溫度（Tn）、冷凍消融次數、累積消融時間。實時記錄PVP，定義為在冷凍消融過程中至少有1對Achieve電極信號通道可記錄到PVP，冷凍消融過程中可明確觀察到PVP的延遲、消失。手術時間指靜脈穿刺至器械撤出體內的時間。所有患者的肺靜脈CTA均由有5年以上工作經驗的影像醫師分析并測量肺靜脈開口的最大內徑和最小內徑（即長徑和短徑），內徑比定義為長徑/短徑（圖1B）。肺靜脈內徑和角度均通過分析CTA圖像測量，在CTA三維重建圖上，在右前斜位測量右下肺靜脈主干中線或主要下分支（分支開口于近段且發育粗大）至垂直軸的角度，定義為肺靜脈下向成角（圖1C）。在CTA橫切面上，肺靜脈主干中心線與矢狀軸的成角定義為肺靜脈后向成角（圖1D）。在橫切面上，取主動脈根部無冠竇（non-coronarycusp，NCC）竇底切面為基線，計算下肺靜脈開口處下緣切面與基線切面的間距，定義為下肺靜脈開口下緣相對高度（高于NCC切面為正值，低于NCC切面為負值）；測量上肺靜脈開口下緣與下肺靜脈開口上緣的間距，定義為兩肺靜脈間間距（圖2）。分支類型：右下肺靜脈有分支在主干開口至分支開口≤5 mm定義為早分支，有兩條及以上早分支定義為多分支（圖3）。冷凍球囊消融術有一定的學習曲線，特別是針對右下肺靜脈的操作，術者的熟練度有直接的關系［4］。本研究中，為評估術者手術熟練度這一因素對操作的影響，結合我中心冷凍球囊消融術開展的實際情況，以手術日期排序，2019年度的病例定義為早期病例，2020年度及以后的病例定義為后期病例。

圖1 肺靜脈三維重建及內徑、角度測量 A.肺靜脈三維重建；B.肺靜脈內徑測量；C.肺靜脈下向成角；D.肺靜脈后向成角Figure 1 3D reconstruction and measurement of inner diameter and angle of pulmonary veins

圖2 右下肺靜脈高度及兩肺靜脈間距測量 A.無冠竇基底部切面（SL–98.0 mm）；B.右下肺靜脈開口下緣切面（SL –115.0 mm）；C.右上肺靜脈開口下緣切面（SL –88 mm）；D.右下肺開口上緣切面（SL–100 mm）；計算右下肺靜脈相對高度為B 切面與A 切面SL 差值–17 mm，右側兩肺靜脈間距為C 切面與D 切面間距12 mmFigure 2 Measurement the height of RIPV and distance between the two pulmonary veins

圖3 右下肺靜脈分支情況 A.無早分支；B.1 早分支；C.多分支Figure 3 Schematic diagram of the right lower pulmonary vein branch

1.5 統計學分析

所有數據采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。對連續性變量進行正態性檢驗，符合正態分布的連續性變量采用（±s）表示，非正態分布的連續變量采用［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或t’檢驗；計數資料以百分比表示，應用χ2檢驗或其校正檢驗。采用Logistic回歸分析影響肺靜脈冷凍難易的因素，向前步進法。針對有意義的因素繪制受試者工作特征（receiver operatingcharacteristic，ROC）曲線，計算ROC曲線下面積（area under curve，AUC），并根據約登指數確定最佳截斷值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

本研究共計納入234例患者，年齡（62.8±8.1）歲，其中女87 例（37.2%），陣發性房顫16 4 例（70.1%）。兩組間基線資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Patient characteristics at baseline

2.2 兩組患者手術情況比較

所有患者均術中實現肺靜脈隔離，容易組中126例（70.8%）患者通過單次冷凍隔離肺靜脈，52例（29.2%）患者通過2次冷凍隔離肺靜脈。困難組中，通過3次冷凍隔離的患者有31例（55.4%），4次及以上冷凍隔離25例（44.6%），有2例困難組病例需行射頻消融補點。困難組患者手術時間明顯較長，X線曝光時間和X線劑量亦明顯增加（均P＜0.05），PVP實時記錄率困難組較低（33.9%比49.4%，P=0.042），冷凍最低溫度容易組更低［（–48.0±6.2）℃比（–44.6±6.5）℃；P＜0.001］。在困難組患者中，早期病例的比例更高（46.4%比19.7%，P＜0.001；表2）。

表2 兩組患者冷凍消融參數比較Table 2 Comparison of procedural data

2.3 右下肺靜脈解剖特點

兩組患者右下肺靜脈下向成角可見明顯差異，容易組（59.5±12.3）°，困難組（65.1±14.6）°，差異有統計學意義（P=0.005）；內徑、內徑比、兩肺間距、開口高度、后向成角、早分支等解剖特點比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05，表3）。

表3 兩組患者右下肺靜脈解剖特點比較Table 3 Comparison of anatomical characteristics of RIPV

2.4 Logistic回歸分析

納入上述解剖因素和手術時期（早期病例、后期病例）進行Logistic回歸分析，下向成角和早期病例是影響肺靜脈消融難易程度的獨立危險因素（OR0.968，95%CI0.943～0.993，P=0.013；OR0.285，95%CI0.143～0.565，P=0.001）。ROC曲線（圖4）分析顯示，使用下向成角預測右下肺靜脈封堵困難的AUC 0.745（95%CI0.668～0.822，P＜0.001），提示該指標具有良好的預測價值；當下向成角的最佳截斷值為63.5°時，敏感度67.9%，特異度71.9%。

圖4 下向成角影響RIPV 封堵的ROC 曲線Figure 4 ROC curve of downward angle inf luence on RIPV Sealing

3 討論

目前，臨床上治療房顫使用二代冷凍球囊進行肺靜脈隔離具有良好的安全性和有效性［5］，是治療房顫特別是陣發性房顫的一線方案［6-7］。由于大多數房顫是由肺靜脈內的異常電活動所促發的［8］，所以肺靜脈隔離的持久性直接決定了消融治療的遠期效果，循證醫學證據顯示冷凍球囊消融具有良好的臨床效果［9］。而冷凍球囊由于其相對固定的球囊形態使得操作難易度與肺靜脈的解剖結構有一定的相關性，術前使用肺靜脈CTA評估肺靜脈及其分支走行具有重要的價值，而且會對遠期預后產生影響。

目前，已經有研究探討肺靜脈的解剖形態如肺靜脈內徑、橢圓比、肺靜脈角度等解剖參數可以影響冷凍球囊消融的效果［10］。Yalin等［11］研究發現，肺靜脈解剖異常如肺靜脈共干的患者在冷凍消融術后有更高的房性心動過速的發作。亦有研究發現右上肺靜脈的內徑與上腔靜脈的間距等解剖參數與膈神經損傷具有相關性［12］。同時，肺靜脈隔離困難需要射頻消融補點隔離，也預示著更高的房顫復發率［13］。目前，已經有相關研究顯示肺靜脈解剖結構影響冷凍溫度和手術療效［14-15］，并且充分了解肺靜脈解剖參數也可以預測手術難度［16-17］。

目前臨床上一致認為右下肺靜脈的操作難度是最大的，學習曲線最長［4，18］。在本研究中的確發現，術者的手術熟練度對于右下肺靜脈的操作具有顯著影響。在臨床實踐中，熟練度更高的術者，可靈活操作球囊呈多種角度進行嘗試封堵，比如“曲棍球”技術，需要對肺靜脈走行以及導管操作有深刻的理解。本研究中，右下肺靜脈封堵困難組和容易組患者，容易組的右下肺靜脈封堵的下向成角小于困難組，統計顯示最佳截斷值為63.5°，即當下向成角角度大于63.5°時，即右下肺靜脈封堵較為水平時，預示著可能封堵較為困難。分析其原因，可能與水平走行的肺靜脈，難以做成“曲棍球”形態進行封堵。同時，操作難易與術者熟練度有明顯關系，熟練度提高，可選擇更為理想的分支，更容易實現“曲棍球”形態，封堵更好，右下肺靜脈封堵球囊冷凍成功的概率越高。既往針對復發病例的研究顯示右下肺靜脈下緣是容易有電位恢復的位置［19］。一項多中心的研究顯示使用二代冷凍球囊后，左側肺靜脈的損傷“漏點”有所減少，而右肺靜脈并沒有顯著差異［20］。

有研究顯示，單次冷凍策略與進行額外的鞏固消融相比，具有相似的療效［21］。在本研究中封堵良好的病例多采用單次冷凍的方法，可以節省時間，提高手術效率。容易組中，球囊最低溫度明顯低于困難組，PVP記錄率高于困難組，預示著隔離困難的肺靜脈，可能出現PVP恢復的概率增大。但是，遠期復發率與冷凍困難的相關性，有待進一步研究。由于冷凍球囊操作中，可調彎鞘管的支撐力是影響球囊封堵效果的重要因素，這可能與穿刺房間隔的位置有關系，但是缺少直觀的指標來衡量，研究中無法對穿刺房間隔位置進行精確的統計和評估，隨著心腔內超聲的不斷應用，可能對這一因素進行詳細的研究。

本研究主要有以下不足：（1）單中心的回顧性研究，樣本量有限；（2）研究中以肺靜脈隔離為終點，沒有進一步研究兩組間手術遠期成功率的差異，有待進一步研究分析右下肺靜脈封堵隔離難度和房顫遠期復發的關系。

總之，右下肺靜脈的下向成角和術者熟練度是影響冷凍消融難易程度的主要因素。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突