全科醫學
——一個正在集成的學科

楊輝，澳大利亞 Monash 大學

2023年《英國全科醫學雜志》發表的觀點文章“Editorials：general practicethe integrating discipline”［Br J Gen Pract，2023，73(734)：388-390.DOI：10.3399/bjgp23X734697.］，作者是丹尼斯·格雷爵士（Denis Gray），其是英國著名的全科醫生和全科醫學研究專家，曾獲得多個研究金獎以及英國3所大學的榮譽博士學位。格雷爵士于1935年出生，從事全科醫學服務長達40年（目前已不做臨床），其祖父和父親也均是全科醫生。他曾在埃克塞特大學建立全科醫學系，后任該大學研究生醫學院的教授和院長；撰寫/編輯4本圖書，在醫學期刊上發表200多篇文章；曾擔任英國全科醫生學會（RCGP）的理事會主席和會長、醫療監管機構JCPTPGP主席，英國醫學專業學會的副主席和院長，是美國華盛頓國家醫學院院士的30名英國醫生之一；目前在埃克塞特圣倫納德研究診所，承擔研究顧問的工作。

這篇觀點文章是格雷爵士數十年來對英國全科醫學及其研究和發展的反思和感悟的集萃，值得仔細研讀。

◆ 關于全科醫學學科的誕生和學科雜志的作用

格雷爵士認為1961年美國國立醫學圖書館對《英國全科醫生學會雜志》的收錄，是全科醫學在國際上被認可為科學學科的一個標志。這本雜志正是《英國全科醫學雜志》的前身。60多年前，全科醫學并沒有自己學科的教授，幾乎沒有人能從學科的角度來理解全科醫學，全科服務也不被醫學界內看重。然而格雷爵士認為，這本國際認可的雜志可以當作全科醫學學科的開端。

我于2011年曾撰文認為，一個學科的標志應該是有自己獨特的思想系統、獨特的研究方法、獨特的服務對象［北京大學學報（醫學版），2011，43（3）：323-326.DOI：10.3969/j.issn.1671-167X.2011.03.001.］。不過格雷爵士認為全科醫學學科的起點標志，是它的專業學會期刊得到國際認可。顯然，這也是把學科與研究密切相連的一個視角，我深以為然。

將學術期刊看成是推動學科發展的重要標志（而不是成立全科醫學科，或者政府政策文件），我認為這是一個獨特的視角，并認為這與學術期刊的性質和使命有直接關系。如《自然》所宣稱的，科學雜志是通過及時發表任何科學領域的重大進展來為科學家服務，并為報道和討論有關科學的新聞和問題提供論壇。而且它確保及時傳達科學成果，將科研對人類知識、文化和日常生活的意義迅速傳播。《新英格蘭醫學雜志》以發布和呈現生物醫學科學和臨床實踐交叉領域的最佳研究和信息，為醫療服務實踐提供信息并改善患者的治療結果為己任。

因此，學科雜志的使命是推動和傳播科學研究。而一個學科的發展，是以科研作為實質內核。學科雜志和專業學科發展是相佐的。全科醫學不僅僅要做事情，更重要的是理解為什么做事情，全科做的事情與其他學科有什么異同，全科做什么和怎么做才能得到更好的結果。通過科學的發現，無數研究者的歸納和演繹，不懈的、坦誠的和無偏的思辨和評判，廣泛和及時的思想和信息傳播，從而不斷地推動學科向前發展。

◆全科醫學學科在醫學界中的認可

從格雷爵士的敘事中得知，他認為1961年《英國全科醫生學會雜志》被美國國會圖書館收錄是全科學科的起點，但即便英國經過40年的全科醫學學科發展，直到2000年在醫學界中仍有權威人士否認全科學科的存在。

澳大利亞的莫塔教授在一次與中國全科醫生的對話時談到，我們不害怕挑戰，我們善于堅持。這也是學科發展的取向之爭，科學研究能否低頭看數據，抬頭看社會，也往往決定了學科和研究的價值。

全科醫學學科被醫學同行接受的過程是漫長和艱辛的。但絕對不能否認的，這個世界上的每個角落都有一些執著和有情懷的人，努力地擎起全科的旗幟，披荊斬棘地前行。的確，全科醫學學科發展需要幾代人的努力，若沒有強大的內心動力，若沒有耐得住寂寞的定力，或沒有捕捉可能瞬間即逝機會的能力，這個學科可能永遠停留在“一般服務”的邊緣。

因此格雷爵士再引入了另外一個學科發展的標志：全科醫學學科中教育和培訓的提供者應該是全科醫生。當然，讓全科醫生有能力和有勇氣成為教育者，培育自己學科的后來者，也是隨時間沉淀的結果。

◆ 關于學科的深度和廣度

格雷爵士對專科的深度和全科的廣度的討論，并非是一個新的話題。他認為全科醫生應該為自己感到自豪，并認為深度和廣度是相輔相成的。

這里可能有個悖論。學科發展以科研為基石，而科研是以專注和深挖為特征的學術活動。專注局部才得以深入發現，這是絕大多數科學研究的基本思維。我們在指導全科研究的時候，較常見的建議之一是narrow down。學生可以think bigger，但最終的科研活動一定是think deeper。如果醫學像狐貍一樣在廣袤的草原上游蕩，何以像只專注一件事情的刺猬那樣發現新奇的事物。

我認為醫學服務范圍的廣泛性，與研究視角的專注性，應該有一個恰如其分的平衡點。全科醫學研究者在普通的疾病表現中發現規律，并以超越臨床績效的視角來審視全科醫學服務于心理、社會、經濟的效益。這樣更具有挑戰性和科學研究價值。

這需要全科醫學研究者始終保持對全人的好奇心，并以各種研究棱鏡的角度，綜合地看到全貌。而且，相對于豎狀的醫學階層，全科醫學的研究者必須更善于生存在水平的網狀結構中；相對于“一枝獨秀”，全科醫生更追求“百花齊放”。

◆ 關于全科醫學學科發展中的集成行為

對integration的翻譯和解讀，可以有很多，它應該是separation的反義。Integration是一個連續體，包括松散的多學科，交叉的跨學科，新興的泛學科，他們之間的交匯關系是緊密程度的不同，以及量變到質變的過程。

我嘗試用集成（而不是“融合”）來表述格雷爵士所闡述的觀點。集大成者，金聲而玉振之也（《孟子·萬章下》）。始于金條理，終于玉條理。把各家學問匯集在一起需要智慧，而匯集后形成新的學問則需要天才。真所謂黃金有價玉無價，這是我對“集”和“成”進行深入的理解。

當莫塔教授希望在大學本科開設全科醫學課程，出版全科醫學教科書時，有些專家反問現已有臨床醫學的全面和成熟的基礎和教材，為什么還要全科醫學的課程和教材。如果莫塔教授當時停留在“集”，那么全科醫學就成了各臨床醫學緒論的簡單集合，但當進一步發展為“成”，全科醫學才形成有別于其他臨床專科的獨特學科。

“集”是策略和內容，“成”是目的和結果。

◆ 關于全科醫學的可集之處

格雷爵士提出全科醫學實踐中的過往與當下、軀體與心理、多病之管理、預防與治療、醫學與社會、現在與未來之間的6個集合機會。他在思考怎樣促成全科醫學學科的發展和成熟。

這種集合機會或提法在我國可能還有很多，比如系統層面的全專合作、分擔服務、醫聯體或醫共體；比如領域層面的醫養、醫體、醫衛、醫防、醫教等結合。

格雷爵士提出全科服務集成過程中，應該保持全科醫學的核心原則，從而保持自己不會在這個過程中失去自我。其中20個核心原則中特別要關注：generalism（全科醫學職業化）和continuity of care（醫學服務連續性）。

他提出的6個集合機會，雖然并非是在一個層面上的話題，但都是集中在全科醫學的診斷或治療服務上。它們集成的是有特點的全科醫學服務，不過，只提出6個方面可能不能集成為全科醫學獨特的科學研究。他提出了全科醫學服務中的可集之處，但還沒有討論全科醫學學科的可成策略。我認為可以沿著格雷爵士提出的6個集合機會，來分別探討怎樣成就全科醫學學科。

比如“過往與當下”，談的是通過服務連續性和長期人際關系，用病人的既往信息來輔助對當下問題的概率診斷。這可以是全科服務的特點，也符合全科的長期和連續的學科特征。那么，它與其他臨床專科的既往史考慮有什么本質區別，全科的連續性服務的含義是什么，連續和人際關系對病人健康結果的影響是什么，這些都需要進一步的科研證據支持。

全科醫學的學科發展不僅限于臨床服務，這是全科醫學的心理和社會維度所決定的。我認為全科醫學基于社區的和以人為本的服務，也是學科最重要的核心原則，因此而推導出的對醫學服務獲得和健康結果的公平性，是其他臨床學科所沒有的顯著和獨特的全科學科特征。英國國家醫療服務體系（NHS）和全科醫生可以成為英國的國家名片，這是因為全科學科的社會屬性使然。在我國踐行健康中國的過程中，全科醫學和初級保健所促成的衛生服務和健康的公平正義，也是有別于其他臨床學科的功能，發揮不可替代的全民健康推動作用。