通四季感冒、治雜病如神

齊明月，山東中醫藥大學附屬醫院主管中藥師，執業中藥師，中國中醫科學院西苑醫院臨床中藥師在培；碩士研究生，畢業于北京中醫藥大學。主要從事中藥飲片調劑、中藥處方審核、中藥處方點評、中藥制劑質量控制等相關工作。擅長中藥飲片鑒別、中藥處方審核、中藥飲片調劑等。

一提到感冒，更為大家熟知的肯定是麻黃湯和桂枝湯—但是，在金元時期，有些醫家認為麻、桂諸方每受季節所限，不能常年使用，且麻、桂藥性猛，運用不好反而容易引起各種問題，于是便有了“畏懼麻桂如虎”的說法。為了解決這個問題，張元素創立了藥備六經、通治四時的九味羌活湯，打破了麻、桂劑一統解表方的局面，開創了解表劑的另一模式—羌、防劑。

一、九味羌活湯的組方之妙

九味羌活湯出自元朝醫家王好古《此事難知》（書中引張元素之論述），全方由9味草藥組成：羌活9 g、防風9 g、蒼術9 g、細辛3 g、川芎6 g、白芷6 g、生地黃6 g、黃芩6 g、甘草6 g。主治外感風寒濕邪，內有蘊熱證。風寒濕邪束于肌表，皮毛閉塞，陽氣不得外達，所以惡寒發熱，無汗頭痛；寒濕傷于經絡，氣血運行不暢，所以肢體酸痛。口苦、口渴，是內有蘊熱；脈浮，是邪尚且在表。因此，治療當以解表為主，同時兼顧里熱。

九味羌活湯的組方中有兩個顯著特點：一是體現了分經論治的基本結構，是分經論治的代表方。根據張仲景的六經傳變規律，其順序為太陽—陽明—少陽—太陰—少陰—厥陰：羌活散太陽之寒，防風驅太陽之風；若風寒不解，傳入他經，白芷可斷陽明之路，黃芩可斷少陽之路，蒼術可斷太陰之路，細辛可斷少陰之路，川芎可斷厥陰之路。季節不同，邪氣也不同，可隨證加減使用。二是寒熱并用，是一種寒熱兩性藥物同用于一方的治法，它的特點是既能夠保留藥物固有的四性及功用優勢，又可以通過合理的組合搭配抑制各自在治療中的弊端。九味羌活湯中羌活、防風、蒼術、細辛、川芎、白芷等皆為辛溫藥物，方中加入入肺經可清氣分熱的黃芩及入血分可清血分熱的生地，不僅針對邪熱內蘊，更關鍵的是制約了辛溫藥物的燥烈之性。細究本方：

—羌活為君藥。日常生活中，大家一定有這種體驗：晾衣服的時候，即便陽光不足，但只要有風衣服就干得很快，這就是風的力量。羌活有個外號恰好就叫“退風使者”，其味辛而氣升，性過于散，可用之引經以通達上下，則風去而濕消。從遼宋金元時期開始，本草書籍中便明確記載了羌活具有解表、祛風濕、止痛的功效，因此，這里也把羌活當作君藥。

—防風和蒼術為臣藥。防風與蒼術可發汗祛濕，幫助羌活解表。防風有個外號叫“百枝”，形容其無孔不入，凡是風邪能到的地方，防風也可以，足見其祛風力之強。蒼術是一味很神奇的燥濕藥，在九味羌活湯中，更是能發揮雙向調節的作用。《傷寒論》里有提到，肌表被寒所遏會導致人體不出汗，其實濕邪也可以，當濕困無汗時，可用蒼術來發汗；另外，濕邪還能讓人汗出不止，當濕熱在肌表，擾亂營衛，會讓人出非常多的汗，這時候依然要用蒼術。因此，九味羌活湯有汗無汗皆可用。

—細辛、川芎、白芷、黃芩、生地為佐藥。細辛、川芎、白芷散風寒，宣濕痹，行氣血，除頭痛身疼，有佐助之功。生地、黃芩清瀉里熱，并防諸辛溫燥烈之品傷津，起佐制之效。

—甘草為使藥。“國老”甘草顧護中焦脾胃，調和諸藥的寒、熱、散、收之性。

二、九味羌活湯的加減之法

此方雖名為“九味”，但并不一定必須全數搬用，臨床可以有所變通，即“視其經絡前后左右之不同，從其多少大小輕重之不一，增損用之”。比如，若沒有“口苦而渴”的癥狀，但患者舌苔白膩厚，則可把黃芩、生地去掉，而加入枳殼、厚樸，舌苔白膩而厚代表寒濕之象比較盛，通過行氣的方法可以起到化濕的作用；若濕邪較輕、肢體酸楚不嚴重，可去蒼術、細辛以減溫燥之性；若肢體關節劇痛，可加獨活、威靈仙、姜黃等以加強宣痹止痛之力；若里熱甚而煩渴，可配以石膏、知母清熱除煩止渴；厭食者，加焦山楂、炒麥芽助消化；嘔吐者，加竹茹、蘇葉降逆止嘔；咳嗽者，加杏仁、厚樸宣肺止咳。

此外，九味羌活湯也常用于治療頭痛，若頭痛以后頭痛牽連項部為特點，重用羌活；以前額部為甚，重用白芷；頭頂痛或兩側頭痛明顯，重用川芎；頭痛牽引牙痛者，重用細辛。

三、九味羌活湯的臨床之道

《此事難知》中載：“經云：有汗不得服麻黃，無汗不得服桂枝。若差服，則其變不可勝數，故此立法，使不犯三陽禁忌。解利神方：九味羌活湯……”又載：“若急汗，熱服，以羹粥投之；若緩汗，溫服之，而不用湯投之也。脈浮而不解者，先急而后緩；脈沉而不解者，先緩而后急。”以上說明九味羌活湯立方為解表，且風寒表證初起，無論有汗無汗，皆可服之。其后又載：“九味羌活湯不獨解利傷寒，治雜病有神。”可見此方應用范圍之廣。那么，就讓我們一起了解下九味羌活湯都可以治療哪些疾病吧。

1.風寒感冒

古往今來，坊間一直流傳著這么一句話：“四季感冒方，九味羌活湯。”與麻、桂劑相比，九味羌活湯發汗風寒之力較為平和，為四時發散通劑。誠如吳崑《醫方考》引易老（注：易老，張元素之號）自序云：“此方冬可以治寒，夏可以治熱，春可以治溫，秋可以治濕，是諸路之應兵也。用之以治四時瘟癘，誠為穩當。”九味羌活湯對于上呼吸道感染發熱患者，只要辨證是“外感風寒，夾熱夾濕”，都有較好的解熱效果。也就是說，九味羌活湯不僅具有疏風解表除濕的治本功效，同時具有解熱鎮痛抗炎的作用，可以取得較好的“標本兼治”效果。隨著生活方式改變，人們喜歡熬夜、吃油膩辛辣的火鍋和燒烤等，容易導致積熱，因此，在現代臨床中，多見口干口渴、晨起口苦、大便干燥以及咽喉痛、五官發炎等上火的癥狀。若是此類患者發生了感冒，便可用九味羌活湯治療。

2.頭痛

人體內的十二條經脈“如環無端，往復循環”，使得體內氣血暢通，精微布散周身。不過，多種邪氣也可以作用在一條或多條經脈之上，導致氣機阻滯，血行不暢，氣血不通，而不通則痛，或導致氣血不榮，不榮亦痛。外感頭痛以風為主，多同時夾雜寒、熱、濕邪，九味羌活湯善祛風邪，又可散寒除濕，加減可治療多種外感病因引起的頭痛。其中，羌活發揮作用時，主要方向是向上、向外，所以對上半身關節及頭部均可發揮止痛作用；防風為祛風之要藥，不論是內風還是外風，均有作用；對于川芎，古人認為“頭痛不離川芎”，川芎在治療各類原因引起的頭痛時，都是必須加用的藥物，可引藥上達頭目，直達病所；細辛治足少陰腎苦頭痛；川芎治厥陰頭痛在腦；白芷治陽明頭痛在額。從《此事難知》中對九味羌活湯方藥的解釋也可以看出，多種藥物均直接明確闡述了分經論治頭痛的作用，可見王好古非常注重九味羌活湯在頭痛中的運用。

3.痹證

痹證是指人體肌表、經絡因感受風、寒、濕、熱等引起的，以肢體關節及肌肉酸痛、麻木、重著、屈伸不利甚或關節腫大灼熱等為主癥的一類病證。汗出當風、坐臥濕地、涉水冒雨等，均可使風寒濕等邪氣侵入機體經絡，留于關節，導致經脈氣血閉阻不通，而不通則痛，正如《黃帝內經·素問·痹論》中所說：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”九味羌活湯中有大量祛風、散寒、勝濕的風藥，如羌活、防風、白芷、川芎等。風藥發散祛邪，風藥之性使腠理開發，邪隨汗出，而風邪所夾之寒濕邪亦隨汗出而解。因此，對病機同為風寒濕侵襲，阻滯肌膚、經絡、肢體、關節的頸椎病、風濕性關節炎等痹證，九味羌活湯均有效。

九味羌活湯除可用于治療風寒感冒、頭痛、痹證之外，還可以用于癤腫、硬皮病、白癜風等皮膚病的治療。其兼顧了風寒濕熱致病的各個方面，通治四時，可以靈活權變治療周圍性面癱、高原反應癥、帶狀皰疹后遺神經痛等多種疾病，可謂治雜病如神。

四、九味羌活湯的應用之竅

九味羌活湯服法和劑型的選擇，在《此事難知》中也有反映。同一種方劑，不同的服法和劑型，在治療效果上有時候會出現很大的不同，對此我們應該有所了解。

（1）九味羌活湯要求急汗熱服，以羹粥投之；若緩汗溫服，而不用湯投之也。意思是：對于外感風寒濕邪較重者，需用湯藥趁熱服，服藥后再喝點稀飯和熱開水幫助出汗；對于病情不太嚴重者，使用九味羌活湯時，需調節它的服法來控制功效，此時不必熱服而是溫服，服藥后也不用喝稀飯或開水幫助出汗。

（2）就劑型來講，治療外感風寒濕邪表證為主時宜用湯劑，通過開泄腠理，調暢營衛，宣發肺氣，以促進發汗，使邪氣隨汗而解；對于痹證，雖治法仍是使邪從汗解，但不可驟汗，故選用丸劑更為妥當。

總的來說，九味羌活湯因其藥備六經、通治四時的特點，在臨床上應用范圍非常廣。但是，九味羌活湯也并不適合所有人群和疾病，比如九味羌活湯整體屬于辛溫燥烈之劑，故風熱表證及陰虛內熱者不宜使用，所以，一定要在醫生或藥師的指導下對證治療，合理用藥。