肝腸吻合術的研究進展*

楊俊濤,周 波,劉孟剛△

(1.重慶兩江新區人民醫院肝膽胰外科,重慶 401121;2.陸軍軍醫大學大坪醫院肝膽外科,重慶 400042)

膽汁流出道重建是膽道和部分肝臟手術的關鍵步驟,其最經典的方法是Roux-en-Y膽管空腸吻合術,采用的是膽管斷端與空腸黏膜對黏膜的吻合方式。在一些復雜高位膽道重建手術中,傳統的膽腸吻合實施非常困難,主要表現為:(1)用于吻合的膽管管徑細小、數量多,且各膽管殘端之間距離遠近不一,難以整形到一起;(2)部分病例手術部位炎癥明顯,膽管條件較差;(3)肝門區空間狹小,術野暴露困難。在這些情況實施膽腸吻合術會增加吻合并發癥發生率較高。為此,外科醫生對膽道重建方式進行了改進,肝腸吻合術就是其中的一種方法。但有關肝腸吻合術的報道相對偏少,部分膽道外科醫生甚至不了解該術式,本文將肝腸吻合術的相關報道進行總結闡述。

1 肝腸吻合術的概念及發展過程

肝腸吻合術尚無明確統一的定義,查閱英文文獻時也沒有專門的檢索詞,有人稱其為Kasai手術或門腸吻合術(portoenterostomy),也有采用hepaticojejunostomy、cholangiojejunostomy等用于傳統膽腸吻合術的詞匯進行描述。肝腸吻合術的操作步驟和細節在不同報道之間也存在差異。綜合起來,肝腸吻合術的特點是在Roux-en-Y吻合的基礎上將空腸吻合到膽管殘端附近的肝斷面上,將膽管斷端周圍的肝組織、結締組織甚至門靜脈壁或肝動脈壁作為吻合口的一部分,而不是單純地將膽管壁與空腸袢吻合。肝腸吻合術解決了細小膽管、多支膽管與空腸壁縫合困難的問題,且不需刻意將膽管殘端整形到一起,手術操作視野也明顯好于細小膽管與空腸直接吻合,從而大大降低了手術難度。

肝腸吻合術最早由日本學者KASAI提出,也被稱為門腸吻合術,用來治療先天性膽道閉鎖,其要點是將空腸袢縫合到被橫斷的肝管周圍的肝實質上[1]。目前Kasai手術仍是治療先天性膽道閉鎖最常用的手術方式之一,在膽道閉鎖的治療中發揮了重要的作用[2-5]。Kasai手術被提出后,相關研究一直在探討。最近,KHIRALLAH等[6]在實施Kasai手術時,將空腸環固定在吻合口周圍的Glisson鞘上,明顯提高了膽道閉鎖患兒黃疸的清除率,并減少了術后膽管炎的發生率。他們認為這種改進可減輕所懸掛空腸環重量的影響,在保證膽汁自由流動和吻合部位良好血供的前提下有利于吻合口無張力愈合,可避免術后狹窄,同時減少了腸道內容物的反流和細菌易位,降低了膽管炎的發生率。后來有學者發現,Kasai手術對于復雜肝門膽管狹窄的處理很有幫助,逐漸將其應用于肝門部膽管狹窄和肝門部腫瘤的治療[7]。在Kasai手術的基礎上,很多學者根據自身的經驗對其進行了改進。有學者采用一種“改進的Roux-en-Y膽腸吻合術”,在不切除任何整塊肝段或肝葉的前提下完成了肝門部腫瘤切除后的膽道重建,這種操作僅需切除腫瘤周圍的少部分肝組織,同時保證了切緣陰性,其吻合要點是:吻合口后壁沿各膽管斷端鞘的連線連續縫合,將左右兩端膽管斷端鞘和中間的肝組織形成一條線用來做吻合口前壁的連續縫合[8]。在這種方法中,部分膽管壁依然作為了吻合口的一部分。還有學者進一步簡化,將空腸袢與肝包膜和肝門脈血管鞘進行縫合[9]。韓國學者提出了一種“集群肝腸吻合技術”,在吻合前將多個膽管開口的前壁用多根5-0 Prolene徑向錨定在吻合線前方,然后將空腸攀和膽管周圍結締組織進行吻合[10]。他們認為這種徑向擴張錨定牽引技術提供了良好的手術區域,有助于前壁的全層吻合。

我國學者在肝腸吻合術改進方面也進行了深入的研究。上個世紀末,浙江大學的沈宏偉教授等進行了肝腸吻合術的實驗研究,證實肝腸吻合術安全可行。陳孝平院士在肝腸吻合研究方面做出了重大的貢獻,提出了插入式肝腸吻合術[11-12]。其技術要點為:將空腸袢斷端的后壁與肝斷面上每個肝管開口的后壁進行縫合;膽管前壁不縫合,而是將空腸襻斷端的前壁與膽管開口上方的肝臟斷面組織進行縫合;對于膽管腔較小而且壁薄或膽管間距較大者,將腸襻斷端的后壁漿肌層與門靜脈或其左右支的前壁進行縫合。此種方法僅縫合膽管后壁,多余腸管壁與肝組織縫合,解決了多個膽管的吻合難題,且簡化了手術操作,保證了吻合口的質量,明顯減少了術后發生膽漏和吻合口狹窄的發生。中山大學李啟炯教授等近年報道了一種“盆式肝腸吻合術”,將空腸和膽管殘端周圍的Glisson蒂鞘縫合形成一個盆狀,膽管殘端不加整形直接插入盆狀吻合口[13]。從操作細節看,這種方法也可以認為是肝腸吻合術。

隨著腹腔鏡技術的進步,有學者開始嘗試在腹腔鏡下完成肝腸吻合術,但相關研究都集中在膽道閉鎖的手術方面,在其他膽道疾病的治療方面尚未見明確報道。關于腹腔鏡輔助下的Kasai手術和開放手術之間的優越性一直沒有統一的認識。有研究顯示,腹腔鏡Kasai手術對膽道閉鎖患者預后的改善優于開放手術[14]。但也有研究顯示,腹腔鏡Kasai手術的長期療效不如開放手術[15]。最新的meta分析顯示,采用經腹腔鏡Kasai治療先天性膽道閉鎖在安全性和預后方面與開放手術無差異,但在手術出血量和飲食恢復時間方面具有優勢[16]。因此,更多的學者傾向于腹腔鏡Kasai手術更具有優勢,有人認為腹腔鏡輔助Kasai手術可以作為膽道閉鎖治療的標準術式[17]。最近,我國有學者開展機器人輔助的Kasai手術,同樣取得了滿意的效果[18]。

2 肝腸吻合術在不同膽道疾病的應用

肝腸吻合術最早是為治療先天性膽道閉鎖而出現的,但多年的實踐證明也可以安全地用于各類膽道良惡性病變的手術。肝腸吻合的適應證為各類復雜肝臟、膽道手術的高位膽道重建,包括高位膽管癌根治術、高位膽管損傷的修復、大肝癌切除術、復雜肝內膽管結石、嚴重膽管創傷、膽管炎性狹窄、其他膽管壁非常薄和肝門組織較脆弱且需要膽道重建的病例等。

2.1 肝腸吻合術在膽道良性疾病中的應用

膽管損傷最常發生于腹腔鏡膽囊切除術中,膽管空腸吻合術是最常用的補救方法,但這種情況下行膽腸吻合后膽管狹窄的發生率相對較高[19-20]。對于一些嚴重的高位膽管損傷,特別是在膽管殘端較細、手術部位炎癥明顯的病例,傳統的膽腸吻合術實施比較困難,術后更易發生膽漏和膽管狹窄。為此,有學者將肝腸吻合術應用于復雜膽管損傷的處理上。DILEK等[21]用該方法成功治療了4例嚴重膽管損傷的患者,除1例圍手術期出現膽漏且治愈外,其余患者未出現任何并發癥。有學者提出,在膽管空腸吻合條件不充分的情況下,肝腸吻合術可以作為嚴重膽管損傷修復手術中的一種挽救方法[22]。

肝膽管結石多伴有膽管的狹窄,解除膽道梗阻是肝膽管結石的治療原則之一,常需要采用膽腸吻合對膽道進行重建[23]。但如果膽腸吻合不理想,術后吻合口狹窄又會導致結石復發。對于一些復雜高位膽管狹窄,尤其是雙側膽管均有結石和膽管狹窄的病例,為了顯露狹窄環并取出結石,需要切除肝門區的部分肝組織甚至肝門膽管,肝斷面的膽管多為Ⅱ、Ⅲ級分支,很難用傳統方法進行重建,而肝部分切除聯合肝腸吻合可以提供理想的解決方案[24-27]。

Mirizzi綜合征是膽囊結石合并膽囊炎的嚴重并發癥之一,膽管受損嚴重的病例需要膽腸吻合來重建膽道[28-30]。在膽腸吻合實施困難的極端情況下,肝腸吻合術成了一種很好的解決方案。DILEK等[21]在為2例Ⅳ型Mirizzi綜合征患者實施手術過程中發現膽管受損嚴重,且累及了左右肝管及其分支,很難完成傳統的膽管空腸吻合術,為此采用肝腸吻合術的方法,術后隨訪1年未出現吻合口膽管狹窄。

還有學者將肝腸吻合術用于了膽腸吻合術后嚴重吻合口并發癥的處理。SHARMA等[31]為3例膽腸吻合口裂開的患者實施了肝腸吻合術,挽救了患者的生命。盡管術后有2例患者出現肝門膽管狹窄而接受了經皮肝穿刺膽道擴張治療,但他們認為在極少數由于肝管殘端細小、易碎或炎癥反應明顯而無法進行膽腸吻合術的情況下,肝腸吻合術是挽救生命和恢復膽道連續性的有效方法。

吻合口狹窄是膽腸吻合術后的遠期并發癥之一,常合并膽管炎和繼發性肝膽管結石,往往需要再次手術治療,處理不當會導致嚴重的膽汁淤積性肝硬化而危及患者生命。DILEK等[21]處理的4例膽道損傷患者中,有2例在發生膽管損傷當時即接受了膽管空腸吻合術,但術后出現了明顯吻合口狹窄和雙側肝膽管結石并經常發生膽管炎。再次手術時發現肝門區Ⅱ、Ⅲ級膽管纖維化嚴重,不得不將肝門區膽管切除,但膽管斷端較多而不能實施傳統的膽管空腸吻合,故采用肝腸吻合的方法,術后隨訪2～3年未再發生吻合口膽管狹窄。因此,肝腸吻合術可以用于膽腸吻合口狹窄的處理。

2.2 肝腸吻合術在肝門部膽管癌切除中的應用

雖然肝腸吻合術最早應用于膽道良性疾病,但隨著疾病譜變化,其在肝門部腫瘤中的應用機會越來越多。隨著外科技術的發展,切除技術取得了明顯的進步,明顯提高了生存率并減少了局部腫瘤復發率,但術后并發癥發生率仍然很高[11,32]。這種矛盾是由切除技術與重建技術發展的不同步造成的,特別對于復雜的肝門部膽管癌,肝臟斷面的膽管斷端更多,對膽腸吻合要求更高。多數的肝門部膽管癌手術也是采用膽管斷端與空腸進行黏膜對黏膜的吻合,或主枝吻合、小枝結扎。但該方法在應用于復雜的肝門區手術時,不僅增加了手術難度、延長了手術時間,術后并發癥風險也隨之升高[13]。

隨著外科技術的發展,肝腸吻合術逐漸被應用于肝門部膽管癌的治療。自從Kasai手術被報道后,就陸續有學者將其用于肝門部腫瘤的治療[13]。Kasai手術在不同疾病的應用場景是不同的,在小兒膽道閉鎖的病例中缺乏或很少有膽管,但在腫瘤患者中則相反。針對這一特點,不少學者在Kasai手術的基礎上進行了改進,以期更好地適應肝門部膽管癌的膽道重建,本文提到的各類肝腸吻合方法也是為了適應肝門部膽管癌手術的需求而提出的[8-13]。

肝腸吻合應用于復雜肝門區腫瘤切除可明顯降低手術難度,大大提高了手術的成功率,減少圍手術期死亡率和吻合口相關并發癥[31,33]。此外,值得關注的是,肝門部膽管癌根治性的切除不可避免地要切除部分肝組織,而肝切除范圍越大,術后肝衰竭的風險就越大。擴大肝切除范圍后,梗阻性黃疸患者的術后菌血癥風險也會成倍增加,肝切除聯合膽道重建也會導致術后感染風險的增加[34-35]。肝腸吻術降低了膽道重建的難度,可以在避免大范圍肝切除的基礎上完成根治性切除,利于肝門部膽管癌小范圍肝切除的治療理念的實施[11]。因此,肝腸吻合術還有利于減少肝切除導致的相關并發癥,結合血管重建技術會讓更多的肝門部膽管癌患者獲得根治性切除的機會。

3 肝腸吻合術的部分技術細節

3.1 強調吻合口后壁的牢固性

吻合口后壁質量和術后是否發生膽漏關系密切,因此在肝腸吻合術的應用過程中,多數學者更注重后壁的吻合。在條件允許的情況下空腸壁、膽管下方結締組織、部分肝斷面組織、門靜脈及其分支的血管壁都可用于后壁吻合(縫線不能貫穿血管壁全層),以加強吻合口后壁的牢固性和完整性[11,33]。作者認為采用哪些組織作為吻合口后壁不能一概而論,要根據每個病例的具體情況決定。

3.2 膽道支撐管和引流方式的選擇

對于支撐管的材質和引流方式,文獻報道并不統一。有學者僅在較細的膽管內放置硅膠支撐管,對膽管殘端直徑>2 mm的則不放置,也有學者不使用任何膽道支架[10,36]。有些選擇將膽道支撐管引出體外,也有學者習慣將膽管支架的近端較長的部分放置在空腸中做內引流[33,36]。陳孝平院士則不在膽管內放置支撐導管,僅在吻合口處的腸腔內放置1根直徑5～7 mm的引流管并引出體外,以降低空腸袢內的壓力,也便于術后監測膽汁分泌情況[11]。支撐管外引流的好處是術中可進行膽漏測試,術后便于監測膽汁分泌情況,并可以通過引流降低腸袢腔內的壓力,利于吻合口的愈合。缺點是造成膽汁丟失,不利于水電解質平衡的維持,且增加了術后護理的難度。內引流的優缺點則與外引流相反。

3.3 縫線和縫合方式的選擇

關于縫線的選擇,文獻報道的方法也不統一。可吸收Vicryl線可以減少組織炎癥反應,減少術后早期膽管狹窄和后期吻合口結石的發生率[37-38]。但Vicryl線不夠光滑,只能間斷縫合,在手術野暴露困難時縫合難度會增加。Prolene線具有超乎尋常的光滑表面,極易穿過組織,可做到無張力連續縫合,大大降低了縫合難度,被不少學者采用[10,39]。但Prolene線不可吸收,且有形成吻合口結石的風險[38]。近年來PDS線應用越來越多,該縫線可吸收,表面也比較光滑,可用于連續縫合[33,36]。但有研究報道,使用PDS和Prolene進行膽道重建術后的并發癥發生率并無差異[40]。作者在實踐過程中體會到,PDS光滑程度和Prolene還是存在一定差異,使用Prolene會使手術難度更低,因此更傾向于使用Prolene進行吻合口縫合。關于縫合方式,德國的一項大型調查研究顯示,采用間斷縫合或連續縫合實施肝空腸吻合術在術后并發癥方面無差異[41]。因此,縫合方式可根據術者的習慣決定。

4 小結與展望

肝腸吻合術是一種特殊的膽道重建方式,適用于各類無法滿意實施膽腸吻合的膽道手術。在復雜的肝門區手術中,肝腸吻合術和傳統的膽管空腸吻合術相比可明顯改善手術視野,降低了縫合的難度。不僅如此,肝腸吻合術也大大減少了術后吻合口并發癥的發生率。但肝腸吻合術的研究報道較少,尤其是缺乏大樣本量病例的研究,這可能和需要實施肝腸吻合術病例相對偏少有關。因此,需要更多的膽道外科醫生在實施該術式的過程中進行研究和改良,使其更加完善。特別是在腹腔鏡和機器人輔助的肝腸吻合術方面,僅在先天性膽道閉鎖的治療中有報道,在其他膽道疾病特別是膽道腫瘤手術中的應用尚需進一步探索。