腦電雙頻指數監測下腋路臂叢神經阻滯復合全身麻醉在肩關節鏡手術中的應用效果

王鵬　鄒麗麗　張曉娟

【摘要】 目的：探究腦電雙頻指數（BIS）監測下腋路臂叢神經阻滯復合全身麻醉在肩關節鏡手術中的應用效果。方法：選擇2020年1月—2023年1月在寧夏醫科大學總醫院、吳忠市人民醫院進行肩關節鏡手術的患者86例，應用隨機數字表法將其分為對照組（采用BIS監測下鎖骨上入路臂叢神經阻滯復合全身麻醉）及觀察組（采用BIS監測下腋路臂叢神經阻滯復合全身麻醉），各43例。對比兩組不同時刻[麻醉前（T0）、氣管插管即刻（T1）、切皮時（T2）、拔管時（T3）]心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、BIS值；對比兩組麻醉蘇醒后及術后2、12 h疼痛評分[視覺模擬評分法（VAS）]、肌力評分；對比兩組術中舒芬太尼用量；對比兩組不良反應發生率。結果：T0時，兩組HR、MAP比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；T1、T2、T3時，觀察組HR、MAP均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；T0、T1、T2時，兩組BIS比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組T3時BIS高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組麻醉蘇醒后及術后6、12 h的VAS評分均低于對照組，肌力評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組不良反應發生率比較，差異無統計意義（P>0.05）。結論：BIS監測下腋路臂叢神經阻滯復合全身麻醉在肩關節鏡手術中的麻醉效果顯著，可穩定血流動力學，患者術后疼痛程度較輕，對肌力影響較小，安全性較高。

【關鍵詞】 腦電雙頻指數監測 腋路臂叢神經阻滯 全身麻醉 肩關節鏡手術 肌力評分

多種肩關節疾病需要進行手術治療，且以關節鏡手術為主，相較常規手術，關節鏡手術能夠有效恢復生理解剖結構，且其屬于微創手術，具有微創手術創傷性小的特點[1-2]。因此，肩關節鏡手術在治療肩袖損傷中被廣泛應用，但該種手術對于肌肉松弛的效果要求更嚴格，故對麻醉要求較高[3]。肩關節鏡手術中通常采用全身麻醉，肌肉松弛效果較好，但是有少數患者在進行氣管插管后，可導致血流動力學異常。臨床研究顯示，全身麻醉前進行神經阻滯，可穩定血流動力學[4-5]。但神經阻滯方式較多，何種入路可以確保手術順利進行，減輕肩關節鏡手術后疼痛，是臨床研究的重點[6-7]。腦電雙頻指數（BIS）監測是指通過傳感器采集腦電信號，并經過運算后分析，監測患者麻醉深度的方法[8]。本文旨在探究BIS監測下腋路臂叢神經阻滯復合全身麻醉在肩關節鏡手術中的應用效果，以期為臨床提供最佳麻醉方案，見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2023年1月在寧夏醫科大學總醫院、吳忠市人民醫院進行肩關節鏡手術患者86例。納入標準：（1）符合肩關節鏡手術指征[9]；（2）符合全身麻醉和腋路臂叢神經阻滯指征；（3）美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級[8]。排除標準：（1）肝腎功能不全；（2）凝血功能不全；（3）血栓栓塞性疾病；（4）肌肉、肌腱損傷。應用隨機數字表法將患者分為對照組及觀察組，各43例。寧夏醫科大學總醫院、吳忠市人民醫院醫學倫理委員會審核批準本研究，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組進行BIS監測下鎖骨上入路臂叢神經阻滯復合全身麻醉，觀察組進行BIS監測下腋路臂叢神經阻滯復合全身麻醉。

兩組患者術前開放靜脈通路，連續監控患者心率、血壓、經皮動脈血氧飽和度，患者進行橈動脈穿刺，監測動脈壓。

全身麻醉：患者入室后，連接腦電雙頻譜指數監護儀，記錄BIS基礎數值，輸入年齡、性別、體重、身高，設置丙泊酚（生產廠家：Fresenius Kabi Austria GmbH，注冊證號：國藥準字HJ20170306，規格：20 mL︰0.2 g）參數，應用Marsh藥代動力學模式實施丙泊酚靶控輸注，麻醉期間應用血漿濃度靶控模式，瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030199，規格：2 mg）應用CP-730TCI輸注泵進行輸注，選擇Minto藥代動力學模式及效應室濃度的靶控模式輸注。患者均在吸氧后進行麻醉誘導，麻醉誘導：瑞芬太尼4.0 ng/mL，丙泊酚3.0 μg/mL靜脈泵注，患者意識消失后，靜注羅庫溴銨（生產廠家：廣東星昊藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20103235，規格：5 mL︰50 mg）0.6 mg/kg，肌肉松弛后進行氣管插管，隨后進行正壓通氣，潮氣量設置為8 mL/kg，氧濃度設置為70%，調節呼吸參數，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg，若BIS低于60，并持續30 s，可將麻醉誘導轉至麻醉維持，術中1%～2%七氟烷（生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20070172，規格：120 mL）吸入麻醉，并依據患者血壓、麻醉深度輸注順阿曲庫銨（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規格：10 mg）0.1 mg/kg、舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規格：2 mL︰100 μg）0.1 μg/kg，術中閉環靶控丙泊酚、瑞芬太尼，確保BIS值在40～60，術畢停止吸入七氟烷。

超聲輔助實施臂叢神經阻滯。對照組患者進行鎖骨上入路臂叢神經阻滯，使用22號穿刺針及0.4%羅哌卡因（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20163208，規格：10 mL︰75 mg）15 mL對患者實施神經阻滯，平臥位、頭偏向一側，雙臂置于兩側，使用超聲探頭掃描患者鎖骨，可見低回聲神經束5、6根，與皮膚角度30°，輸注麻醉藥物。

觀察組實施腋路入路臂叢神經阻滯，平臥位、頭放正，雙臂外展90°，使用超聲探頭掃描腋窩側壁，從正中神經、上內側尺神經、內側橈神經位置采用“一邊進針、一邊注射”方式進針，直達肌皮神經，使用0.4%羅哌卡因15 mL局麻。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 血流動力學 記錄兩組不同時刻麻醉前（T0）、氣管插管即刻（T1）、切皮時（T2）、拔管時（T3）兩組患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、BIS值。

1.3.2 疼痛、肌力評分 麻醉蘇醒后及術后2、12 h評估。使用視覺模擬評分法（VAS）評價兩組的疼痛程度：1～3分提示輕微疼痛，但可忍受；4～6分提示中度疼痛，影響患者睡眠，但能夠忍受；7～10分提示重度疼痛，不可忍受。使用寧夏醫科大學總醫院、吳忠市人民醫院共同制訂的肌力評分量表評估健側上肢肌力：5分=正常；4分=能夠抗弱阻力；3分=能夠抗重力，但不可抗阻力；2分=不能夠抗重力；1分=收縮；0分=癱瘓。

1.3.3 不良反應 記錄兩組不良反應（惡心、嘔吐、咽喉疼痛）發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0軟件處理數據。計數資料用率（%）表示，采用字²檢驗；計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組男22例，女21例；年齡41～69歲，平均（54.19±2.48）歲；ASA分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級16例。對照組男21例，女22例；年齡43～71歲，平均（54.24±2.56）歲；ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級17例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時刻血流動力學指標比較

T0時，兩組HR、MAP比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；T1、T2、T3時，觀察組HR、MAP均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；T0、T1、T2時，兩組BIS比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組T3時BIS高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組不同時刻VAS、肌力評分比較

觀察組麻醉蘇醒后及術后6、12 h的VAS評分均低于對照組，肌力評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組不良反應發生情況比較

觀察組不良反應發生率與對照組比較，差異無統計意義（字²=1.400，P=0.237），見表3。

3 討論

隨著內鏡技術的進步，肩關節鏡治療手段逐漸被應用在臨床中，與常規切開手術相比，其創傷性較小、恢復快，成為臨床發展趨勢[10]。肩關節鏡手術通常選擇使用全身麻醉，以減少術中出血量，同時復合血管活性藥物，以此增加麻醉深度，但有研究顯示，全身麻醉極易導致患者蘇醒延遲，且不良反應較多[11-12]。隨著麻醉學的發展，臨床研究發現，臂叢神經阻滯復合全身麻醉，可減少麻醉藥物使用劑量，并保證麻醉安全性[13-14]。臂叢神經阻滯操作方式簡單，阻滯效果較好，且通過超聲引導實現可視化，能提高穿刺準確度，為肩關節鏡手術提供更好的鎮痛和肌肉松弛效果[15]。臂叢神經入路方式較多，以鎖骨上、下入路，以及腋路為主，何種入路對肩關節鏡手術患者受益最大尚無定論[16-17]。BIS是通過分析腦電圖數據，判斷患者鎮靜狀態情況，可預測患者體動、術中意識消失和恢復情況，該監測方式可保持并量化原始腦電的非線性關系，具有觀測簡單、操作方便的優勢。BIS值能夠體現出大腦皮質興奮及抑制情況，另有研究顯示，BIS值和麻醉藥物、鎮靜藥物產生的催眠和麻醉程度關系密切[18]。另外，李玉霞等[19]研究顯示，BIS值與藥物濃度相關性不受年齡限制。本文分析BIS監測下腋路臂叢神經阻滯復合全身麻醉的療效。

本文結果顯示，T1、T2、T3時觀察組HR、MAP均低于對照組，觀察組T3時BIS值高于對照組，提示BIS監測下腋路臂叢神經阻滯復合全身麻醉肩關節鏡手術患者的血流動力學更穩定。分析原因可能在于：腋路入路神經阻滯對于前臂、手部手術更加有利，在超聲輔助下，視野清晰，附近組織結構清晰可見，可快速到達目標麻醉神經位置。另外，腋路入路在臂叢解剖部位末端，阻滯位置更淺，故對血流動力學影響較小。本文結果顯示，觀察組麻醉蘇醒后、術后6、12 h的VAS評分均低于對照組，觀察組肌力評分均高于對照組，提示BIS監測下腋路臂叢神經阻滯復合全身麻醉術后鎮痛效果較好，并對肌力影響較小。分析原因可能在于：下腋路入路對尺神經阻滯效果更加完善，促使術后鎮痛效果更佳。臨床研究顯示，神經阻滯會影響患者肌力[20]。但本文從腋路入路對臂叢神經進行阻滯，由于阻滯位置較淺，故對肌力影響較小，可促進肌力早期恢復。同時本文結果顯示，兩組不良反應發生率無統計學意義，提示BIS監測下腋路臂叢神經阻滯復合全身麻醉的安全性較高，不會增加患者不良反應發生率。

綜上所述，BIS監測下腋路臂叢神經阻滯復合全身麻醉在肩關節鏡手術中的麻醉效果顯著，可穩定血流動力學，患者術后疼痛程度較輕，對肌力影響較小，安全性較高。

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