阿司匹林聯合透明質酸鈉凝膠對宮腔粘連電切術后粘連恢復情況及子宮內膜血流的影響

杜鵬　謝燕蘭　夏小璐

【摘要】 目的：探究阿司匹林聯合透明質酸鈉凝膠對宮腔粘連電切術后粘連恢復情況及子宮內膜血流的影響。方法：選取2021年1月—2022年12月深圳市龍崗區婦幼保健院就診的中重度宮腔粘連的患者共120例作為研究對象，將患者按隨機數字表法分為對照組和研究組各60例，均由同一組醫生行電切術，術后向對照組宮腔注射交聯透明質酸鈉，研究組在對照組的基礎上另給予阿司匹林腸溶片治療，統計兩組術后宮腔粘連恢復情況、子宮內膜厚度變化、血流情況、月經周期的變化及藥物不良反應發生情況。結果：治療后在宮腔粘連的恢復方面，研究組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，研究組子宮內膜厚度為（6.82±1.08）mm，厚于對照組的（5.56±1.04）mm，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后兩組的血流阻力指數（RI）和血管搏動指數（PI）均減小，且研究組均低于對照組，兩組血管指數（VI）、血流指數（FI）均升高，且研究組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。月經改善方面，研究組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組總不良反應發生率為5.00%，高于對照組的3.33%，但差異無統計學意義（P>0.05）。結論：阿司匹林聯合透明質酸鈉凝膠有助于宮腔粘連電切術后患者的宮腔粘連恢復，同時還可以促進子宮內膜修復，改善局部血流，促進月經周期的恢復且安全性較高。

【關鍵詞】 阿司匹林 透明質酸鈉 宮腔粘連電切術 粘連恢復

宮腔粘連是指女性包括子宮內膜炎癥、流產、刮宮手術、子宮手術和放射治療或其他原因導致子宮內膜層與子宮壁的黏附，形成粘連組織。這種粘連會導致子宮內膜的一部分或全部受損，影響子宮內膜的正常功能，導致女性經期不規律、月經量減少、閉經等月經異常，甚至可能導致不孕或反復流產。在懷孕期間，宮腔粘連還可能增加早期流產、胎盤植入異常和困難分娩的風險[1]。宮腔粘連電切術是治療子宮粘連的常規方法，目的是解除粘連，使子宮和其他盆腔器官恢復正常的解剖位置和功能。手術通常在全身麻醉下進行，通過使用電切刀小心地分離并切除粘連的組織，以恢復器官的正常活動范圍和功能[2]。盡管手術可以成功改善宮腔粘連，但是手術后感染、子宮內膜愈合問題及子宮內膜退化不良可能導致粘連組織的形成。術后感染引發局部炎癥反應，進而促使粘連組織形成；術后子宮內膜的不完全或異常愈合也會導致粘連的形成；同時，手術后干擾子宮內膜正常退化過程和雌激素不平衡也是粘連形成的原因之一。這些因素都可能對子宮內膜功能產生影響，最終導致粘連的形成[3]。透明質酸鈉是一種天然存在于人體皮膚中的多糖分子，具有良好的潤滑性，可以減少子宮內膜受損，并形成一層保護層，使其不易與其他組織粘連從而降低宮腔粘連的發生率，被常規應用于宮腔粘連的預防上[4]。阿司匹林是一種非處方藥物，也被稱為乙酰水楊酸。它是一種常用的解熱鎮痛藥，具有抗炎、抗血小板和抗凝血作用。主要通過抑制環氧酶活性來發揮其藥理作用。環氧酶是一種酶，參與合成促炎和疼痛介質的前體物質。阿司匹林可以抑制環氧酶-1（COX-1），從而減少炎癥反應和疼痛感。此外，阿司匹林還能夠抑制血小板的聚集和凝血過程。它通過不可逆地抑制血小板中的血小板激活因子磷酸化酶，使血小板不能產生血栓烷A2（TXA2），從而降低血液的凝結能力[5]，但是對于預防宮腔粘連的作用目前尚未有明確的臨床研究數據支持，因此本文意在探究阿司匹林聯合透明質酸鈉凝膠對宮腔粘連電切術后粘連的恢復及子宮內膜血流的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年12月深圳市龍崗區婦幼保健院就診的中重度宮腔粘連患者共120例作為研究對象，納入標準：（1）符合文獻[6]2015版《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》中、重度宮腔粘連患者診斷標準（中度粘連：宮腔粘連面積為26%～75%，宮頸上端及輸卵管開口處部分閉鎖；重度粘連：粘連面積>75%，宮腔上端及輸卵管開口處完全閉鎖）。（2）卵巢功能正常，性激素檢查無異常。（3）年齡20～45歲。（4）均采取宮腔粘連電切治療，均由同一組醫生進行。排除標準：（1）伴隨其他嚴重創傷；（2）合并認知功能障礙；（3）合并凝血功能障礙；（4）對研究所用藥物過敏；（5）存在盆腔活動性感染；（6）曾患有子宮頸癌、子宮內膜癌等腫瘤；（7）嚴重子宮畸形。將患者按隨機數字表法分為對照組和研究組各60例。患者均知情同意。本次研究經過深圳市龍崗區婦幼保健院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

（1）電切術治療：所有患者于月經干凈后7 d接受宮腔粘連電切術治療，術前3～4 h，將200 μg的米索前列醇置于陰道處軟化宮頸，設置膨宮壓力為80～120 mmHg，注射等滲生理鹽水的速率調至150 mL/min。手術之前，常規消毒鋪巾后，采取單純靜脈麻醉，囑患者采取截石位，通過向子宮內置入宮腔鏡了解患者粘連的具體部位和形態等信息，使用針狀電切電極將所有的粘連部位分離開，圍手術期口服抗生素預防感染。（2）術后輔助治療：于手術完成后向對照組患者宮腔內注射3 mL宮腔用交聯透明質酸鈉凝膠（生產廠家：常州百瑞吉生物醫藥有限公司，批準文號：國械準注20153141542，規格：2.5 mL/支），術后第1天對照組患者即開始接受雌孕激素的治療，即戊酸雌二醇片（生產廠家：拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，批準文號：國藥準字J20030089，規格：1 mg）口服，1片/次，2次/d，14 d后加用黃體酮膠囊（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20041902，規格：50 mg）口服，100 mg/次，2次/d，一個治療周期共21 d，每個周期結束后入院復查。研究組患者接受對照組同樣的治療方案，在此基礎上于陰道流血停止后，給予口服阿司匹林腸溶片[生產廠家：海南碧凱藥業有限公司，批準文號：國藥準字H46020480，規格：300 mg]300 mg/次，1次/d，直至下次月經來潮。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）宮腔粘連的恢復：受試患者均于術后治療1個周期后返院復查宮腔鏡，評估粘連變化。治愈：宮腔基本恢復正常形態，宮腔鏡下未發現明顯粘連帶，內膜平整光滑，厚度適中，無異常纖維組織增生，兩側輸卵管開口均清晰可見；顯效：宮腔形態較術前有明顯改善，但尚未完全恢復至正常，粘連帶較前縮小50％以上，可見單側或雙側輸卵管開口；無效：宮腔粘連情況與術前相比較無明顯改善甚至加重[7]。其中，治愈及顯效均判斷為總有效。（2）子宮內膜厚度變化：受試患者于手術當日及次月復查宮腔鏡前接受經陰道B超檢查，測量并記錄子宮內膜厚度。（3）子宮血運恢復情況：囑患者于術后的第3個月，月經周期前的1～3 d來院復查。排空膀胱，采用多普勒超聲診斷儀行陰道超聲檢查，記錄患者的血管指數（VI）、血流指數（FI）、血流阻力指數（RI）和血管搏動指數（PI）。（4）記錄3個月經周期后患者月經改善情況。治愈指的是月經減少者經量恢復至既往正常水平，閉經者月經來潮，有正常的月經周期且月經量沒有異常。顯效指的是月經減少者經量與治療前相比有所增多，但尚未恢復至既往未患病水平，閉經者治療后月經來潮，但經量未達到正常水平。無效指的是月經減少者治療后經量與治療前相比沒有明顯增多，甚至比以前減少，閉經患者月經未來潮，仍存在持續性閉經癥狀[8]。其中，治愈及顯效均判斷為總有效。（5）隨訪3個月并記錄對照組與研究組治療期間腹痛、發熱、不規則陰道流血及子宮穿孔發生情況，評估兩種治療方法的安全性。

1.4 統計學處理

所得數據采用SPSS 21.0處理，計量資料用（x±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗。若理論頻數為1～5需校正。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

研究組和對照組基線資料對比差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 宮腔粘連恢復情況

治療后，針對宮腔粘連恢復情況，研究組的總有效率高于對照組（字²=6.000，P=0.014），見表2。

2.3 子宮內膜厚度

治療前，對照組和研究組子宮內膜厚度對比差異無統計學意義（P>0.05），治療后，兩組子宮內膜厚度均增加（P<0.05），且研究組厚于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 子宮血運恢復情況

治療前，兩組VI、FI、RI、PI差異均無統計學意義（P>0.05），治療后兩組RI、PI均減小，且研究組均低于對照組（P<0.05），兩組VI、FI均升高，且研究組均高于對照組（P<0.05），見表4。

2.5 月經改善情況

經過相應治療，月經狀況的改善方面，研究組總有效率高于對照組（字²=12.570，P=0.000），見表5。

2.6 不良反應

研究組總不良反應發生率為5.00%，高于對照組的3.33%，但差異無統計學意義（字²=0.209，P=0.648），見表6。

3 討論

宮腔粘連是指子宮內壁粘連，造成宮腔全部或部分閉塞。粘連可能發生在子宮的任何部位，包括子宮壁、子宮角、子宮頸及輸卵管或卵巢等周圍組織[9]。宮腔粘連的形成通常與子宮內膜損傷和子宮內膜炎癥有關。子宮內膜受損恢復的過程中，會形成瘢痕組織，這些瘢痕組織會使子宮內膜和子宮壁粘連在一起。而子宮內膜的炎癥反應會導致過度纖維化反應，即增生的膠原纖維和纖維蛋白在局部組織形成。這些纖維組織會填充子宮腔，粘連在一起，形成具有黏性的連接組織，阻礙子宮內膜正常的蠕動和功能[10]。宮腔粘連的治療方法包括藥物治療和手術治療[11]。藥物治療通常用于輕度的宮腔粘連，主要是通過使用藥物來減輕炎癥和粘連的程度。對于中、重度的宮腔粘連，手術治療是必要的，其中宮腔粘連電切術是一種高效性的治療方法[12]，通過電刀產生的高頻電流，可以切斷和凝固粘連的組織，這使得醫生能夠直接切除或修復粘連的部分，恢復宮腔的正常解剖結構。采用腹腔鏡或宮腔鏡輔助進行，手術創傷小且恢復快，電切術使用高頻電流進行操作，在手術過程中，電刀會同時切斷和凝固組織，從而減少周圍組織的出血量和減輕損傷。同時，宮腔粘連電切術能夠刺激組織愈合過程。在手術時，高頻電流通過組織，產生熱量，并刺激局部血液循環。這有助于加速愈合過程，減少術后并發癥的風險。然而，手術會引起炎癥反應，如果未能有效控制或治療這種炎癥反應，可能會導致粘連再次發生。此外，激素水平的失衡也可能影響子宮內膜的正常生長和修復，從而增加宮腔粘連的風險。手術必然造成原有組織的損傷，盡管手術后有助于子宮內膜的修復，但如果損傷過大或修復不完全，粘連的形成可能會再次發生。因此，對手術后的炎癥反應、激素水平和子宮內膜損傷進行有效管理和治療非常重要，以降低再粘連的風險[13]。

透明質酸是一種線性聚糖，這種結構使得透明質酸鈉具有多重作用，包括強大的保濕能力、促進傷口愈合、抗炎作用及改善組織免疫環境[14]。當注入宮腔內時，透明質酸鈉可以形成一層濕潤的薄膜，防止組織間的摩擦和黏附，減少粘連的形成。同時，它還能刺激細胞生長和分裂，促進傷口的愈合過程，并通過與細胞表面受體結合抑制炎性細胞因子的釋放和炎癥反應的發生，從而降低炎癥程度和粘連的風險。此外，透明質酸鈉還可以改善組織的免疫環境，平衡免疫反應，防止過度的炎癥反應和免疫介導的損傷，進一步降低粘連的風險[15]。

本研究發現，治療1個周期后，研究組的宮腔粘連總有效率高于對照組，說明阿司匹林對于患者的術后子宮的粘連恢復發揮著積極的作用。治療1個周期后，研究組子宮內膜厚度厚于對照組，說明阿司匹林可以促進術后子宮內膜的修復。研究組治療后的VI、FI水平均高于對照組，RI、PI水平均低于對照組，提示使用阿司匹林可以改善宮腔局部的血液微循環。對于月經狀況的改善方面，研究組總有效率高于對照組，說明阿司匹林對改善月經狀況有著值得肯定的價值。不良反應發生率方面，研究組與對照組無明顯差異，表明阿司匹林不增加不良反應的發生率，安全性較高。作為非甾體類消炎藥物的代表，阿司匹林具有良好的抗炎作用，能夠抑制炎性細胞產生的炎癥介質，從而減輕手術過程中引起的炎癥反應，而炎癥反應是子宮再粘連的主要原因之一，阿司匹林的抗炎作用可以降低術后炎癥反應的嚴重程度，從而減少子宮再粘連的風險[16]。此外，阿司匹林能夠通過多種途徑促進血管生成[17]。它可以增加內皮細胞的產生，這是構成血管壁的關鍵成分之一。阿司匹林還可以促進血管內皮生長因子的釋放，從而刺激新血管的形成。良好的血液供應對于術后子宮內膜的修復和再生至關重要。阿司匹林可以有效對抗血小板聚合[18]，TXA2是一個非常強大的血小板聚集劑，它能夠誘導血小板形成血栓。阿司匹林可以直接抑制環氧合酶-1，降低TXA2的合成，從而減少血小板的聚集能力。血栓是血液中血小板聚集和凝固的產物，它們可能堵塞動脈或靜脈，影響血液流動，通過抑制血小板聚合形成血栓的可能性，從而可以改善子宮內膜的血液循環，為組織提供營養和氧氣。患者術后可能會伴隨疼痛不適，長時間的疼痛可能導致身體應激反應，影響到月經周期和恢復。阿司匹林可以緩解術后的疼痛[19]，減輕身體的應激反應，有助于月經的正常恢復。阿司匹林作為一種非處方藥具有易于代謝的特點，主要是被肝臟酶系統分解成水楊酸和其他代謝產物，然后通過尿液排出體外。由于它的代謝和排泄過程相對迅速，所以潛在的藥物積累風險較低，藥物不良反應發生率小[20]。

綜上所述，透明質酸鈉凝膠聯合阿司匹林有助于宮頸粘連電切術后患者的宮頸粘連恢復，同時還可以促進子宮內膜的修復，改善局部血流，促進月經周期恢復正常，藥物的安全性較高。

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