因果分析護理在老年鼻咽癌放療病人營養管理中的應用

Application of causal analysis nursing in nutrition management of elderly patients with nasopharyngeal carcinoma treated with radiotherapy

XIANG Bisong，ZHENG Sufen，CHEN XianSun Yat-sen University Cancer Center，Guangdong 510000 ChinaCorresponding Author CHEN Xian，E-mail：chenxian@sysucc.org.cn

Keywords nasopharyngeal carcinoma;elderly patients;radiotherapy;nutrition nursing;quality of life；nursing

摘要 目的：探究因果分析護理對老年鼻咽癌放療病人營養管理效果的影響。方法：采用便利抽樣法選取我院2020年7月—2022年10月收治的106例老年鼻咽癌放療病人為研究對象，按隨機數字表法分為對照組（n=53）和試驗組（n=53），對照組采取常規護理，試驗組在其基礎上采用因果分析護理，干預前后比較兩組病人的營養狀況及生存質量。結果：試驗組病人體重丟失量［（2.73±0.85）kg］小于對照組，血清清蛋白［（41.88±2.09）g/L］、血紅蛋白［（120.73±5.07）g/L］、血清總蛋白［（50.27±3.18）g/L］、血清前清蛋白 ［（247.52±16.63）mg/L］均大于對照組，生存質量量表及各維度得分均低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：因果分析護理能改善老年鼻咽癌放療病人的營養狀況，有助于提高其生存質量。

關鍵詞 鼻咽癌;老年病人;放療;營養護理;生存質量；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.08.034

鼻咽癌是我國老年人群中的高發頭頸部惡性腫瘤，而放療是鼻咽癌病人首選根治性治療方法，可有效殺滅腫瘤細胞，且對鄰近組織傷害較?。?-2］。營養不良是鼻咽癌病人放療期的常見問題。魏學燕等［3］研究顯示，鼻咽癌病人放化療期間重度營養不良發生率高達80.70%，而放療相關并發癥、營養管理均屬于其影響因素。營養管理是鼻咽癌放療期臨床護理的重點。石云華等［4］研究顯示，有效營養管理模式在鼻咽癌放療病人中的應用能改善病人營養狀況及生活質量，肯定了營養管理對鼻咽癌放療預后的積極影響。當前研究圍繞鼻咽癌放療病人營養護理提出了不同的營養管理模式及干預措施［5-6］，但較少研究基于營養不良影響因素提出護理措施，導致營養護理缺乏針對性。因果分析護理強調據果循因，即根據結果分析其原因，并據此提出針對性護理措施。本研究在老年鼻咽癌放療病人營養管理中應用因果分析護理，探究其對病人營養狀況及生存質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選擇我院2020年7月—2022年10月收治的老年鼻咽癌放療病人為研究對象，樣本量計算公式為：n1=n2=2［（tα/2+tβ）S/δ］2，α、β取0.05，0.10，查表確定tα/2、tβ分別為1.96，1.28，經小樣本預試驗得到對照組、試驗組病人體重丟失量分別為（3.58±1.42）kg、（3.01±0.58）kg，以體重丟失為主要觀察指標確定S、δ分別為0.84，0.57，代入計算得n1=n2=45.60，考慮10%的失訪率，最終確定樣本量為106例;按隨機數字表法將其分對照組（53例）和試驗組（53例）。納入標準：1）符合鼻咽癌臨床診斷標準［1］;2）年齡≥60歲;3）行放射性治療;4）無其他可能引起營養不良的疾病;5）意識清醒，且無認知、溝通障礙;6）已簽署知情同意書。排除標準：1）合并其他惡性腫瘤或臟器功能損傷;2）同時采取其他治療措施;3）復發或遠處轉移;4）有精神疾病史或未能配合完成指標測評。本研究通過我院醫院倫理委員會審查。

1.2 方法

對照組采取常規護理，1）常規宣教：護理人員通過微信開展常規宣教，創建微信群引導病人加入，定期在群內推送鼻咽癌、放療、營養等相關知識，重點介紹鼻咽癌放療期營養不良風險、營養不良危險因素及危害、營養不良評估方法、營養自我管理要點等，宣教形式有圖文、視頻等，每周三和周五各推送1次;間隔1周組織1次放療期營養管理主題經驗交流會，護理人員確定交流主題，如“放療期營養管理要點” “放療期膳食營養”等，引導病人結合自身經歷發表意見、提出問題，護士引導病人間互相交流經驗，并解答問題，每次30～40 min［7］。2）營養自護指導：護理人員指導病人每日測量并記錄體重，并對每日進食量、食物種類進行詳細記錄，放療時將記錄表轉交至護理人員，結合營養篩查結果，就病人飲食營養、營養管理提出相應的建議。3）營養篩查管理：護理人員動態實施營養篩查，包括體重、體質指數（BMI）、營養風險篩查（Nutrition Risk Screening，NRS 2002），判定病人是否存在營養風險，邀請主管醫生、營養師、營養專科護士多學科協作制定營養管理計劃，如營養五階梯治療等，督促執行、檢驗效果［8］。

試驗組在對照組基礎上應用因果分析護理，包括據果循因、因果診斷、按因索護3個步驟。

1.2.1 成立護理小組

本研究護理小組共4名成員，均為本科室護士。遴選標準：1）工作年限gt;3年;2）護師及以上職稱;3）本科及以上學歷;4）熟悉鼻咽癌放療及營養管理的相關知識及護理;5）能全程參與本研究，且為非進修或實習護士。護理小組成員協商分工，負責病人資料收集、實施常規護理及因果分析護理、觀察指標測評等。

1.2.2 據果循因

通過文獻分析法確定營養不良影響因素，1）檢索數據庫：包括中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFang Database）、維普數據庫（VIP）、Web of Science、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）臨床實踐指南、PubMed等。2）檢索關鍵詞：中文關鍵詞為鼻咽癌放療、營養、管理/篩查評估/影響因素/護理，英文關鍵詞為“nasopharyngeal cancer radiotherapy”“nutrition” “management/screening assessment/influencing factors/care”。3）檢索時限從2015年1月1日—2020年5月31日。4）文獻篩選標準：納入標準包括研究對象為鼻咽癌放療病人，研究內容為營養管理、護理及健康教育等，文獻語言采用中英文，文獻支持全文下載，文獻類型為護理指南、專家共識、系統評價、推薦實踐;排除標準包括會議、專利、科技報告、成果、標準等類型文獻，文獻結論有明顯錯誤，內容重復文獻。5）篩選文獻及資料提?。翰扇‰p人核查法篩選文獻，最終共納入中文文獻88篇，英文文獻24篇;閱讀文獻并提取鼻咽癌放療營養風險/不良影響因素，統計文獻中因素出現頻次，按頻次大小排序，排名前5名的因素為：臨床分期（83/112）、同步化療（68/112）、口腔不良反應（46/112）、消化道癥狀（44/112）、健康教育缺失（38/112）。

1.2.3 因果診斷

本研究基于專家函詢法實施因果診斷，進而確定護理干預因子。1）專家遴選標準：從事鼻咽癌放療、營養管理等相關工作;工作年限≥10年;本科及以上學歷;副高級及以上職稱;參與函詢次數≥1次;能全程參與函詢。2）設計函詢問卷：包括前言、因素重要性評分、專家情況調查3部分，前言說明函詢目的、問卷內容、填寫方法;因素重要性評價從“非常不重要”至“非常重要”分別對應1～5分，后有“意見補充欄”，便于專家說明意見;專家情況調查包括一般情況、函詢內容熟悉程度、函詢判斷依據，其中一般情況有年齡、學歷、工作年限、職稱等，函詢內容熟悉程度從“非常不熟悉”至“非常熟悉”分別對應1～5分，函詢判斷依據包括主觀判斷、理論分析、臨床經驗、國內外文獻4項，采用“大”“中”“小”3級評分。3）專家函詢過程：經遴選共納入18名專家，通過電子郵件向專家發放函詢問卷，問卷發放2周后收回，統計因素重要性評分并修訂意見，刪除重要性評分lt;3.5分、變異系數gt;0.25的指標，根據意見修訂剩余指標得到下一輪函詢問卷，繼續開展函詢;若專家意見一致，則結束函詢，本研究最終進行了2輪函詢。4）專家函詢結果：專家意見顯示應分解口腔不良反應，得到口腔黏膜炎、張口困難、吞咽障礙;考慮鼻咽癌放療病人中消化道癥狀的廣泛性，建議剔除;考慮臨床分期、同步化療2個因素的不可改變性，不應納入護理干預范疇。綜合專家意見，經小組討論最終確定護理干預因素有口腔黏膜炎、張口困難、吞咽障礙、健康教育缺失。

1.2.4 按因索護

根據上文確定的護理干預因素，經討論確定適宜游戲教育法、“冷”“動”聯合療法2項護理措施。

1.2.4.1 適宜游戲教育法

1）設計游戲道具。護理人員對鼻咽癌放療期營養管理相關知識進行整理，確定健康教育要點，并據此設計4張營養知識母卡，包括母卡A（鼻咽癌放療期營養不良危險因素）、母卡B（鼻咽癌放療期膳食營養要點）、母卡C（鼻咽癌放療期營養篩查方法）和母卡D（居家營養管理內容）;通過文獻分析、小組討論確定健康教育要點對應的內容，據此制作子卡，如母卡A（鼻咽癌放療期營養不良危險因素）包括臨床分期、同步化療、貧血、口腔黏膜炎、張口困難、健康教育缺失6張子卡，每張母卡增加2張假子卡，如年齡、病理類型等;同理制作母卡B～D對應的子卡和假子卡。2）適宜游戲教育。常規宣教結束后，選取獨立安靜空間開展適宜游戲教育，每次進入1例病人，監督病人禁止交流宣教內容。病人進入后，護理人員下發子卡、假子卡，并引導病人熟悉內容;然后護理人員抽取任意母卡并展示，病人根據自身掌握營養知識選出子卡與之匹配，護理人員核對子母卡匹配是否準確，并發出評價指令，如“母卡B下子卡匹配錯誤，請重新匹配”或“母卡B匹配準確，請繼續游戲”等;4張母卡全部匹配完成后護理人員統計匹配錯誤子母卡，明確其對應知識點，據此實施強化宣教，時長40 min。

1.2.4.2 “冷”“動”聯合療法

1）“冷”療。指導病人選取烏梅汁、綠茶汁各20 mL倒入量杯，向兩量杯中加純凈水得到100 mL的烏梅溶液、綠茶溶液，將其倒入直徑為2 cm的冰球制作模板中，并放入冰箱冷凍12 h，冰球成型后沖洗至無棱角以備用。放療結束1 d起指導病人每日早、中、晚使用涼開水漱口后口含冰球，每次1顆，烏梅冰球和綠茶冰球交替使用，持續干預2個月。2）“動”療。“冷”療結束后即可指導病人開展“動”療，即功能性瑜伽操。口腔瑜伽操：上、下齒叩擊，每次叩擊30下，以舌舔舐內外牙齦，3～5圈/次，每天2次，再閉合口唇鼓氣，至頰部呈半球形，保持8～10 s;而后吸氣使臉頰內陷，保持8～10 s，并使用指腹對兩腮、顳頜關節處實施適宜力度按揉，每天3次，每次5 min。肩頸瑜伽操：引導病人勻速呼氣，慢速活動下巴，做上、下運動，以實現對頸部前后側肌群的拉伸活動，而后吸氣下巴復位，每次2 min;引導病人勻速呼氣，配合慢速轉頭以實現對頸部左右側肌群的有效拉伸，而后吸氣頭部復位，每次2 min;引導病人勻速呼氣，配合下巴左、右活動以實現對左右側胸鎖乳突肌的有效拉伸，而后吸氣下巴、頭部復位，每次2 min;指導病人取坐位，兩上肢前平舉，掌心朝上，屈肘以十指觸摸肩峰，肘觸于胸前，吸氣時向上、向后擴張雙肘，至手背觸及腦后，再慢速復位，每次3～5 min，持續干預2個月。

1.3 評價指標

1.3.1 營養狀況

營養狀況測評指標包括體重丟失量、血清清蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、血清總蛋白（TP）、血清前清蛋白（PA）;其中體重丟失量由干預2個月后護理人員測量病人體重并與干預前體重進行比較計算獲得，其余血液指標通過抽取病人空腹血3 mL，由全自動生化監測儀測定［9-10］。

1.3.2 生存質量

采用鼻咽癌病人生存質量量表（Quality of Life for Nasopharyngeal Carcinoma，QOL-NPC）測評鼻咽癌放療病人生存質量，采用自評方式測定病人過去1周的身體狀況，包括身體機能（7個條目）、心理（6個條目）、社會關系（5個條目）、副作用（12個條目）4維度，共30個條目，總分0～100分，總分越高表示病人生存質量越差。該量表Cronbach′s α系數為0.812［11］。

1.4 質量控制

為保證干預有效性，正式開展研究前邀請科室有培訓資質的1名主管護師擔任教師，對護理小組成員進行統一培訓，說明研究所涉的護理操作，并現場演示說明操作細節、規范要求及注意事項，強調護理期間護患溝通要點及注意事項，通過情景模擬演練溝通方法或技巧，共4個課時;培訓結束后通過情景模擬法實施考核，教師確定護理情景，護士演示該情景下的護理操作，對其操作規范性進行評價，若符合要求則考核合格，可參與本研究。同時，干預過程中密切觀察護士溝通話術、護理操作，通過工作微信群反映各護士每日護理表現及問題，明確護理改進要求，督促護士在后續護理中規范自身行為。為避免出現沾染，選取單獨、安靜的場所實施護理干預，并囑咐兩組病人切勿私下交流護理干預內容，保證干預個體的獨立性。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，定量資料以均數±標準差（x±s）描述，組間比較采取t檢驗，定性資料以例數和百分比（%）描述，組間比較采取χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料（見表1）

2.2 營養狀況（見表2）

2.3 生存質量（見表3）

3 討論

3.1 因果分析護理可改善病人營養狀況

本研究在老年鼻咽癌放療病人營養管理中應用因果分析護理，結果顯示試驗組病人營養狀況明顯優于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），提示因果分析護理可改善病人營養狀況。本研究遵循因果分析原則，通過文獻分析法、專家函詢法明確了鼻咽癌放療病人營養不良的影響因素，為臨床鼻咽癌放療病人營養管理明確了方向，保證護理干預的針對性及有效性，對營養狀況改善有促進作用。本研究針對鼻咽癌放療病人實施適宜游戲教育，通過子母卡匹配游戲幫助病人梳理相關知識，強化其對營養風險、營養不良影響因素、膳食營養管理、居家營養管理的認知，提升病人營養自我管理能力，保證膳食營養的科學性，有助于改善病人營養狀況。同時，針對鼻咽癌放療病人實施“冷”“動”聯合療法，可緩解口腔黏膜損傷，緩解關節、肌肉僵直硬化，降低口腔黏膜炎、張口困難風險，弱化其對病人日常進食的影響，能保證營養供給［12］。郝路路等［13］針對鼻咽癌放療病人應用全程跟進式賦能教育及營養管理，通過健康教育向病人介紹放療相關并發癥及預防措施，指導病人開展功能鍛煉，并配合營養評估和營養支持，與因果分析護理內容相似，結果顯示試驗組病人營養指標評價均優于對照組，肯定了護理措施的積極意義，支持本研究的結論。

3.2 因果分析護理能提高病人生存質量

本研究在老年鼻咽癌放療病人營養管理中應用因果分析護理，結果顯示，試驗組病人QOL-NPC各維度得分均低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），提示因果分析護理能提高病人生存質量。本研究面向病人開展適宜游戲教育，通過游戲化教育引導病人學習、掌握鼻咽癌放療期營養管理相關知識，可提升其營養自我管理能力，而良好營養狀況能改善身體機能，保障病人生存質量。本研究在病人中應用“冷”“動”聯合療法，通過“冷”療促進口腔黏膜內血管收縮，改善黏膜組織氧含量，有助于減輕口腔黏膜組織損傷［14］，而“動”療則充分活動病人顳頜關節、肩頸關節，鍛煉面頸部及肩頸部肌肉組織，有助于改善局部血液循環，緩解關節僵硬、肌肉纖維化，以降低相關并發癥風險，進而弱化放療副作用，并消除其對病人心理的不良影響，以提高病人生存質量。朱怡欣等［15］在鼻咽癌放療病人中應用基于目標管理的張口訓練，訓練內容與本研究中的口腔瑜伽操有相似之處，結果顯示，試驗組病人生活質量評分高于對照組，提示能提高病人生存質量，為本研究結論提供了有力支持。

4 小結

綜上所述，因果分析護理能改善老年鼻咽癌放療病人的營養狀況，有助于提高病人的生存質量。

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（收稿日期：2023-07-10;修回日期：2024-04-09）

（本文編輯趙奕雯 孫玉梅）

作者簡介 向碧松，護師，本科

*通訊作者 陳嫻，E-mail：chenxian@sysucc.org.cn

引用信息 向碧松，鄭素芬，陳嫻.因果分析護理在老年鼻咽癌放療病人營養管理中的應用［J］.循證護理，2024，10（8）：1491-1495.