1例腎移植術后新型冠狀病毒感染（重型）中西醫結合治療策略與思路分析

【摘 要】 總結分析江西中醫藥大學附屬醫院1例中老年人腎移植術后因新型冠狀病毒感染引起重癥肺炎的臨床資料。患者在腎移植術后服用甲潑尼龍片、嗎替麥考酚酯進行免疫抑制治療情況下，配合中醫中藥治療新冠肺炎重癥，住院治療13 d后好轉出院，隨訪至今，患者肺部感染情況明顯改善，生命體征平穩，臟腑功能正常。文章通過介紹對腎移植術后感染新型冠狀病毒患者的治療，分析了中老年人腎移植術后感染新型冠狀病毒肺炎的中西醫結合治療策略。

【關鍵詞】 慢性腎衰竭；腎移植術后；新型冠狀病毒肺炎；中西醫結合治療

【中圖分類號】R563.1"" 【文獻標志碼】 A""" 【文章編號】1007-8517（2024）09-0113-06

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.09.zgmzmjyyzz202409024

Analysis of Strategies and Ideas of Combined Chinese and Western Medicine

Treatment for A Case of Novel Coronavirus Infection （severe） after Renal Transplantation

XIAO Hui1 TIAN Xin1，2 TANG Wei1 WANG Linzhi1 LIU Jiao1 HU Chengjun1 LI Lin1，2*

1.Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang 330006，China；

2.The Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang 330006，China；

Abstract：Through the summary and analysis of the clinical data of a middle-aged and elderly patient with severe pneumonia caused by new coronavirus 1 infection after renal transplantation in the affiliated Hospital of Jiangxi University of traditional Chinese Medicine， the patient took methylprednisolone tablets and mycophenolate mofetil for immunosuppressive therapy， combined with traditional Chinese medicine treatment to solve COVID-19 ‘s severe problems. He was improved and discharged after 13 days of hospitalization and follow-up so far. The pulmonary infection of the patients was significantly improved， the vital signs were stable， and the viscera function was normal. By introducing the treatment of novel coronavirus infection after renal transplantation， this paper discusses the integrated traditional Chinese and western medicine treatment strategy of COVID-19 infection in middle-aged and elderly patients after renal transplantation.

Keywords：Chronic Renal Failure; Post Kidney Transplantation; Novel Coronavirus Pneumonia; Integrative Chinese and Western Medicine

臨床治療終末期腎病最有效的腎臟代替治療方式是腎移植，能夠提高該類患者的生活質量，然而腎移植術后患者需要進行長時間的免疫抑制治療，從而預防術后出現排斥反應，但這種治療方式將提高移植術后感染的風險，且移植術后的前3個月感染風險最高［1-2］。新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是由新型冠狀病毒感染所引起的急性呼吸道傳染病，根據患者癥狀嚴重程度可分為普通型、重型及危重型，有基礎疾病患者是肺炎重癥的高危人群［3-4］。本文介紹1例腎移植術后感染新型冠狀病毒患者，經中西醫結合治療后好轉出院的病例。如何處理腎移植術后患者出現的并病及合病，是當代醫療需要解決的重點難題，而腎移植術后最常見的并發癥及致死因素是肺部感染，容易引起患者呼吸衰竭，導致死亡；因此如何處理患者腎移植術后感染、提高生存率是亟待解決的問題［5］。本病例可為此類易感人群及相似病例患者提供治療策略與思路，也體現了中西醫結合治療方式在疾病治療中的價值。

1 病例資料

患者，男性，58歲，因“咳嗽咳痰1周”于2023年1月5日15時入住江西中醫藥大學附屬醫院。患者自訴1周前因新型冠狀病毒感染出現發熱，咳嗽、少許白黏痰，胸悶氣喘，現發熱癥狀改善，咳嗽未見緩解。首診：患者神志清，精神軟，肢倦乏力，惡風，畏寒，胸悶氣喘，動則喘甚，呼吸急促，咳嗽，遇冷咳嗽加重，咳痰量較少，痰白黏，難以咯出，心慌、心悸，無發熱，無惡心嘔吐，無胸痛腹痛，納差，口淡無味，夜寐不安，難以入睡，大便質稀，完谷不化，2～3次/日，小便清長，舌淡胖，苔白膩，脈沉細。患者既往有慢性腎衰竭病史，兩月前于外院行腎移植手術，現服用甲潑尼龍片、嗎替麥考酚酯雙聯免疫抑制治療；有慢性胃炎病史；未接種新冠疫苗，否認高血壓、心臟病、糖尿病病史。查體：體溫36.7 ℃，呼吸20次/min， 心率86次/min，血壓100/74 mmHg，血氧飽和度91%。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，腹肌軟，無壓痛，無反跳痛，雙下肢無浮腫。新型冠狀病毒核酸檢測：陰性。呼吸道病原體檢查：肺炎支原體、衣原體病毒陰性，甲乙型流感病毒陰性，呼吸道合病毒陰性，腺病毒陰性。血常規示：白細胞計數為3.16×109/L，淋巴細胞計數為0.46×109/L，中性粒細胞百分比為74.9%，血紅蛋白水平為100 g/L，C反應蛋白44.2 mg/L。血氣分析、腎功能、心肌酶譜等結果顯示異常（詳見表1、表2和表3）。胸部CT示雙肺見廣泛磨玻璃密度影，其內間質可見增厚，邊界模糊不清，肺部病灶以胸膜下分布為主，病變面積約50%（如圖1中A1、A2所示）。心電圖示竇性心律，可疑T波，建議測鉀。西醫診斷：

①重癥肺炎；②新型冠狀病毒肺炎；③腎移植狀態；④慢性腎衰竭；⑤貧血；⑥慢性胃炎；⑦高鉀血癥。中醫診斷：肺咳（肺脾氣虛證）。方用小青龍湯合止嗽散加減，具體方藥如下：麻黃6 g，桂枝10 g，白芍10 g，干姜6 g，細辛3 g，法半夏10 g，甘草6 g，醋五味子6 g，荊芥10 g，白芷6 g，辛夷花6 g，炒蒼耳子6 g，淫羊藿10 g，鹽巴戟天10 g，仙茅6 g，地龍10 g，紫菀10 g，車前草15 g，蜜款冬花10 g，前胡10 g，桔梗6 g。5劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次溫服。根據患者癥狀體征，考慮患者病情較危重，防止患者病情進一步惡化，“急則治其標”，同時予西醫對癥處理方式，予呼吸機進行高流量給氧；頭孢曲松鈉抗感染，二羥丙茶堿解痙平喘，痰熱清注射液以清熱化痰，復方異丙托溴銨溶液霧化吸入以緩解咳嗽等對癥治療；高鉀血癥予聚磺苯乙烯鈉散及呋塞米片利尿降鉀、預防急性腎衰。

二診（2023年1月7日）：患者仍有胸悶、乏力，活動后加重，咳嗽、咳痰頻率較前增加，痰量增多較前易咯出，質較前變稀，無惡寒發熱，無胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛，納寐一般，大便質稀，小便調，舌淡胖，苔白膩，脈沉細。查體：體溫36.5 ℃，呼吸20次/min， 心率77次/min，血壓110/74 mmHg，吸氧狀態下血氧飽和度94%，雙肺呼吸音粗糙，仍可聞及散在濕啰音。目前證型未變，繼用原方。

三診（2023年1月10日）：患者稍有胸悶、乏力，活動后加重，咳嗽咳痰較前明顯改善，咳少許白黏痰，痰易咯出，發熱惡寒，無惡心嘔吐，偶有胃脹滿不適，無心慌心悸，無胸痛，無惡心嘔吐，納食及夜寐較前改善，小便平，大便已成形，舌淡胖，苔白稍膩，脈沉細。查體：體溫37.5 ℃，呼吸20次/min， 心率80次/min，血壓123/85 mmHg。患者癥狀較前改善，繼用原方5劑，并予西藥對癥治療。

四診（2023年1月15日）：患者于2023年1月12日停用高流量給氧后，未見明顯胸悶氣喘。現患者胸悶、乏力進一步緩解，活動后無加重，偶有咳嗽咳痰，無發熱惡寒，納食夜寐一般，舌淡，苔白，脈沉。查體：體溫36.3 ℃，呼吸20次/min， 心率79次/min，血壓125/82 mmHg。余未見明顯不適，守用原方治療。

五診（2023年1月17日），患者神志清，精神可，活動后稍有氣喘不適，偶有咳嗽、咳痰，無明顯胸悶，無乏力，無發熱惡寒，無惡心嘔吐，無腹痛，納一般，寐可，二便平，舌淡紅，苔白，脈沉。患者病情好轉予以出院。

2023年2月2日患者至本院門診復查，胸部CT（如圖1中B1和B2所示）示：雙肺多發纖維條索影及小片狀致密影，較前病灶有明顯吸收，考慮炎性改變。

2 討論

新型冠狀病毒在中醫理論中屬“外邪”，外邪侵襲于肺，正邪交爭，易傷陽氣，因此COVID-19病位在肺，早期癥狀為發熱、咳嗽、咳痰、氣短；對于年老體弱、有基礎疾病的患者，身體羸弱，正氣虛而不足以抗邪，病邪易直中臟腑，病情變化加劇，繼而出現乏力、呼吸困難、納差、便溏及小便不利等癥狀，病位從上焦累及中下焦，邪氣壅盛，正氣失司，導致肺腎虧虛，病情加重，病情危重者易發展為急性呼吸窘迫綜合征、腎功能衰竭、代謝性酸中毒等表現［6］。相關研究［7-10］表明，COVID-19重癥患者急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的發病率較高，如Hassanein等 ［7］報告指出，COVID-19 患者的 AKI 發病率為56.9%，其中79名COVID-19危重癥患者中有31名需要進行腎臟代替治療;此外Ng等［8］也報道了COVID-19重癥患者 AKI 的發生率為 19%。腎移植患者素體陽虛，腎移植術后氣血兩傷；而術后長時間的免疫抑制治療雖然提高了移植腎的存活率，但免疫抑制劑降低人體的抵抗力，且藥久傷正，耗氣傷陰，從而導致氣陰兩虛［11］。本案例患者腎移植術后感染COVID-19，且患者未接種過疫苗，免疫力低下，患病后白細胞、淋巴細胞計數減少，C反應蛋白升高，雖新冠核酸檢測陰性，但有典型的臨床影像表現，其癥狀為咳嗽，咳白黏痰，喘息急促，動則尤甚，且患者正在接受抗排異治療，病情危急。其本受他人之腎，母損及子，肺腎亦虛損，肺衛外功能不足，御邪不利，外邪經口鼻趁虛而入，直中肺臟，為防止母子俱損導致多臟器衰竭，因此通過分析肺腎關系及其損傷的病機，審證求因，進一步決定其相應的中西醫結合治療方案，即以中醫扶正祛邪、金水相生為主，西醫對癥治療為輔，且通過此治療方式，取得了顯著療效。

2.1 肺與腎的關系 肺功能的正常，離不開腎陽的溫煦，肺腎兩傷使呼吸運動失常，而致機體呼吸困難。李中梓《醫宗必讀》曰：“腎為臟腑之本，十二脈之根，呼吸之本，三焦之源，而人資之以為始者也。”［12］《類證治裁》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根；肺主出氣，腎主納氣。陰陽相交，呼吸乃和。”［13］中醫認為肺主氣司呼吸，腎則主納氣，人體的呼吸運動離不開肺的宣發肅降，且必須賴于腎氣的攝納；腎藏先天之精，腎精化生成腎氣，而腎氣又為臟腑陽氣之本，五臟之陽氣依靠腎陽的推動、溫煦作用得以滋潤［14］。肺腎兩者共同主導呼吸運動，以決生死。

肺主一身之氣，其中就包括衛氣，人體通過衛氣來抵御外邪，而肺宣發衛氣依靠腎氣作用，布散至全身［15］。《醫旨緒余·宗氣營氣衛氣》曰：“衛氣者，為言護衛周身，溫分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也。”［16］腎為命門，張介賓《景岳全書·傳忠錄·命門余義》曰：“命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發。”［17］衛氣由中焦脾胃運化所生，腎臟發散陽氣，由腎陽推動衛氣［18］。腎氣盛，則衛氣足，抵抗力則強；反之，腎氣弱，衛陽不足以抗邪，則疾病易傳變［19］。

中醫五行學說解釋了在生理病理情況下，各個臟腑相互影響，生克制化，相輔相成，維持人體協調穩定狀態。在五行學說中，肺屬金，腎屬水，金生水，肺為腎之母。當五行中某一行失常，則會導致五行母子相及。當肺病時，肺氣虛損，肺氣虛則肅降無力，氣不達根，而致肺病及腎，即母損及子，則腎氣虛，氣虛則陽弱，腎陽為臟腑陽氣之本，進而肺氣、衛陽更虛，且腎攝納失權，則肺吸收的清氣無法被腎攝納，導致呼吸表淺，動則氣喘［20］。為防止加重肺病及腎的程度，導致肺腎俱損、臟腑失和，形成多臟虛衰的局面，中醫治病講究“虛則補其母”，當母虛子亦虛時，則可補子以壯母。清代雷豐《時病論》曰：“金能生水，水能潤金。”［21］因此，當腎本虛、外邪襲肺，肺臟亦損時，更應先考慮療養肺臟，以肺母滋養腎臟，治肺的同時溫腎，以腎陽助肺陽，肺愈，則腎漸壯乃愈。

2.2 病機分析 中醫治病遵循辨證論治、一人一方，根據患者病機、病證及體征，決定治法及方藥，即辨證施治［22］。現今不同中醫醫家對新冠肺炎的見解不一，多認為常兼夾寒、燥、熱及血瘀，且多數患者常伴肺纖維化表現［23-26］。為防止新型冠狀病毒感染誘發加重宿疾，降低患者死亡風險，需準確判斷病證，分析其病機，及時施治，結合“治未病”思想，未病先防、既病防變［27］。對于本臨床案例的治療，考慮患者基礎病較多，且病情較為復雜，需根據其病機，確定其治法及方藥，予中藥干預配合西藥及西醫診療技術對癥處理患者病情。本案例患者本就腎虛，以他人之腎代之，更易虛損，從而導致臟腑失和，當母病時，損母及子，金水俱損，病進則預后不良，既損肺金，亦損腎水，終致多臟損衰竭。其以咳嗽氣喘為主癥，病性為寒、痰、虛，病位在肺、脾、腎，病機為肺脾氣虛、腎陽虛衰，主要證候要素為寒、痰飲、陽虛，治法以“溫通”為主，即溫肺化飲、祛痰止咳、溫補肺腎。用方為小青龍湯合止嗽散加減，溫化斂肺、收散并用、扶正祛邪相配。麻黃宣肺平喘，桂枝化氣行水，二者相須為用；桂枝又助衛陽，白芍益陰斂營，二者相配，助陽扶衛與益陰助營，兼顧陰陽；紫菀、款冬花潤肺止咳；荊芥辛溫祛在表余邪；前胡降氣祛痰、桔梗宣肺止咳、半夏燥濕化痰，三者宣肅肺氣，止咳祛痰；干姜、細辛溫肺化飲；佐以五味子斂肺止咳喘，溫化配合斂肺，使辛散不傷正，酸收不留邪；輔以地龍通絡平喘；辛夷花、炒蒼耳子、白芷解表散寒；車前草以利小便而實大便；淫羊藿、巴戟天、仙茅溫補腎陽，佐桂枝以壯命門之火，溫肺以滋衛氣抗邪，扶正祛邪并舉。甘草益氣和中，調和諸藥。在5劑中藥治療后，患者病情明顯減輕，守用原方繼續治療。

2.3 中西醫結合治療 中西醫結合治療是中醫藥治療（包括中醫治療方式、中藥湯劑、中藥注射劑等）聯合西醫常規治療方法的結合體，也是我國現代醫學發展的特色與優勢，利用中醫藥改善患者癥狀及體質，配合先進的診療技術輔助診斷及判斷病情、西藥對癥處理，取長補短，相比純中醫或純西醫治療，中西醫結合治療療效顯著，這也是本案例治療的特色所在。有研究［28-31］表明，中西醫結合治療新型冠狀病毒感染能明顯縮短患者住院時間、改善肺部炎癥吸收、提高治愈率、改善臨床癥狀、降低重癥患者的比例及死亡率。本例患者入院前正接受免疫抑制治療，當出現嚴重的肺部感染時，中醫藥治療不僅能夠提高患者移植術后的生存質量，也能一定程度上增強機體免疫力，減少疾病給患者身體上、心理上帶來的傷害。該患者入院時有呼吸道癥狀，胸部影像學檢查有雙肺多發磨玻璃影且內間質增厚，白細胞總數及淋巴細胞計數減少等臨床表現，符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版 修正版）》［32］中臨床表現中的3條診斷標準。患者經中西醫結合治療后，其肺部病灶明顯吸收，檢查指標較中西醫結合治療前改善，臨床癥狀明顯改善。入院后對呼吸道常見病原體進行檢測，與其他已知的病毒所引起的上呼吸道感染進行鑒別診斷［33］。在本案例患者出現氣喘，氧飽和度低于正常值的情況下，給予中藥湯劑、抗生素抗感染治療的同時，用呼吸機進行高流量給氧。對于腎移植術后感染病毒造成的咳嗽咳痰，用中藥進行干預，可增強療效。有研究［34］表明痰熱清注射液對病毒性肺炎有顯著療效，能抑制炎癥反應。在中西醫結合治療的同時，定期復查與及時監測患者肝腎功能、心肌酶譜、血氣分析等重要指標的變化；為防止藥物損傷肝腎功能，需適當使用保護肝腎藥物，還需時刻關注病情的發展，準確并及時進行干預治療，防止感染誘發其基礎病的加重，這與中醫“治未病”思想不謀而合［35］。目前，西醫學對于移植術后自身免疫排斥反應、使用免疫抑制劑產生的不良反應尚未有較好的解決方案，不同于西醫對癥治療的局限性，中醫在這些方面可以提供有效的治療，且中藥毒副作用小，能改善患者的生活質量，減少患者的經濟負擔，對于移植術后不良反應的治療，中醫藥的應用日益廣泛［36-37］。本案例患者中醫藥治療特色在于運用中醫整體觀念、辨證論治、臟腑生克關系、因人制宜等中醫理論，整體調節機體功能，多靶向治療，有效改善患者癥狀，改善肺部病灶情況，促使患者病情好轉。對于病后的康復治療，仍可運用中醫治療手段改善體質，如針灸、八段錦、藥膳，從而增強機體抵抗力。因此對于移植術后合并感染時，可用中西醫結合治療方式，重視辨病辨證相結合，充分發揮中醫與西醫學的優勢；對于復雜病情，多方位研究分析、及時處理，效果立竿見影。

3 結語

移植術后自身免疫反應、排異反應、新型冠狀病毒感染仍是我國乃至世界醫療亟待解決的問題，尤其是對于老年人、兒童、有基礎疾病患者等特殊人群。中醫藥在抗擊新冠疫情中發揮著重要作用，也為世界解決新冠疫情提供了新思路、新方法。一人一方、辨證論治、三因制宜等，以及中藥多維度調控機體功能，無一不展示中醫的魅力。在我國，中西醫結合治療疾病已是常態，其療效也有目共睹，兩者優勢互補，取長補短，致力于為患者解決病痛。對于器官移植術后患者感染COVID-19，如何降低病死率，準確掌握疾病的傳變規律，最大程度地降低此類疾病對患者的危害，是目前重要的任務。通過對本案例治療方式的分析與介紹，在臨床中碰到類似的病例也可提供治療思路，綜合分析、整體審查、辨證施治，發揮中西醫結合治療優勢，早發現早治療，從而對此類疾病應對自如。

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（收稿日期：2023-08-13 編輯：徐 雯）

基金項目：國家自然科學基金“基于心肌細胞線粒體自噬-凋亡的調控通路探討真武湯治療心力衰竭的機制研究”（項目編號：81960820）；全國中醫藥創新骨干人才培養項目（國中醫藥人教函〔2019〕128號）；江西省中醫藥青年骨干人才（〔2020〕59號）；江西省研究生創新專項資金項目（YC2022-S875）。

作者簡介：肖薈（1997—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中醫治療心衰病的現代化研究。E-mail：651758563@qq.com

通信作者：李林（1982—），男，漢族，博士，主任中醫師、副教授，研究方向為中醫治療心衰病的現代化研究。E-mail：lilin330000@126.com