間質性肺疾病的呼吸康復治療研究進展

雙風英 高麗

間質性肺疾病(interstitial lung disease,ILD)是一組以肺泡壁、肺泡腔不同形式和程度的炎癥和纖維化為病理基礎,以進行性加重呼吸困難、彌漫性肺浸潤影、氣體交換障礙、限制性通氣功能障礙及低氧血癥為主要臨床表現的異質性疾病群。研究表明ILD的患病率為8-60/10萬人[1]。我國的單中心觀察性研究發現,從2000年到2012年,每年因診斷ILD而住院患者人數從43人/年大幅增加到732人/年,其在呼吸科和重癥監護的入院比例從2.8%上升到10.5%[2]。同期其他國家也有類似的觀察性研究表明ILD患病率逐年增多[3]。ILD患者疾病負擔重,特發性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)患者的年醫療費用較年齡和性別相匹配的對照組高出2倍[4],國內相關調查研究發現IPF患者中位住院費用為12695元,其合并癥及急性加重均導致費用增加[5]。ILD診療應藥物治療及非藥物治療并行,以達到更好的療效[6]。2001年慢性阻塞性肺疾病全球防治倡議(Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,GOLD)中將呼吸康復正式納入慢阻肺治療中,之后胸科學會和歐洲呼吸學會、澳大利亞和新西蘭呼吸康復等多個指南建議呼吸康復作為ILD的非藥物治療[7-9]。

一、呼吸康復概述

呼吸康復治療指通過運動訓練、教育以及改變行為等方式,遵循患者個體化治療的原則,以改善慢性呼吸系統疾病患者的行為及心理狀態為目的,長期堅持的一項促進健康行為的多學科參與的綜合性干預措施[10]。在Nolan 傾向性匹配的真實世界研究中,呼吸康復可以改善間質性肺疾病的運動能力、生活質量[11]及情緒障礙[12],與在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)觀察到的一樣[13]。Matsuo等人通過回顧性研究提出在纖維化間質性肺疾病(fibrotic interstitial lung disease,F-ILD)診斷后514天內開始呼吸康復是生活質量改善的顯著有利預測因素[14]。日本一項對已經完成早期康復(入院后2天內)及延遲康復(入院后3-5天內)的急性ILD患者的回顧性研究發現早期康復可降低患者入院后30天和90天的病死率[15]。

呼吸康復治療是ILD有效的治療手段,但因費用及交通不便,醫護認知度等原因導致呼吸康復治療覆蓋面不夠,極少數患者受益于該治療[16]。即使是接受呼吸康復治療的患者,其康復完成度仍需要進一步提高[17]。加強患者對康復治療的參與感,進而提高可及性和完成度[18],那么康復模式的創新便必不可少。

二、新的呼吸康復模式

新的康復形式包括家庭康復、遠程交互式康復、低成本模式或者不同模式之間的聯合,他們的優勢在于時間、地點的靈活性以及經濟壓力小。美國胸科學會 (American Thoracic Society,ATS) 研討會報告對新的康復模式提出指導性意見,建議內容上至少要包括患者評估、康復訓練(有氧和抗組訓練)、實施辦法(個體化、進階式訓練計劃)、質量保證(專業醫護康復團隊)[19]。

1. 家庭呼吸康復

家庭呼吸康復是患者在家庭環境下(有或無監督情況下)完成康復團隊提供呼吸康復內容。Wallaert對112名纖維化為主的ILD患者進行2個月的家庭呼吸康復治療回顧性分析發現其肺功能改善率與很多傳統呼吸康復治療觀察到的結果類似[20]。一項以社區和家庭環境進行呼吸康復的兩組塵肺患者在疾病相關知識掌握及6分鐘步行實驗(6 Minute Walk Test,6MWT)方面得到改善,且6MWT的改善程度與康復療程的完成度相關[21]。劉萍等人在ILD患者中進行以家庭呼吸康復治療(藥物指導、步行訓練、呼吸訓練及心理咨詢)同樣觀察到了運動能力、生活質量方面的改善[22]。

2. 遠程交互式呼吸康復

遠程呼吸康復治療是指患者和康復醫療團隊之間利用通信技術,將呼吸康復治療提供到任何地點。一項研究納入29名IPF患者并隨機分為2組,干預組使用虛擬理療師(virtual physiotherapist agent,VAPA)進行遠程康復治療;VAPA是個體化遠程康復的信息平臺,能夠提供統一視頻咨詢、電子學習包、運動訓練計劃、在線問卷和實時聊天功能,患者需下載VAPA軟件,運動時使用生物識別傳感器連接患者的胸部、手臂或手指,以收集血氧飽和度和心率等數據;對照組進行常規護理和線上咨詢,結果顯示遠程呼吸康復治療組延緩了IPF患者6MWT和生活質量評分的惡化,并且獲益維持到6個月[23]。上述研究在穩定期結節病中觀察類似的療效[24]。使用互聯網遠程監控應用程序提供康復治療,根據患者自身環境條件制定個體化訓練模式,患者滿意度及完成度可達半數以上[25]。

3. 低成本呼吸康復

低成本呼吸康復是不依賴專業的器械進行呼吸康復訓練。Nolan 等人將慢性呼吸系統疾病患者分為2組,均在醫療機構進行為期8周呼吸康復治療,對照組使用跑步機、功率自行車、專門的下肢阻力設備等專業器械進行康復訓練稱為PR-gym組(trials that use specialist exercise equipment),干預組使用步行、便攜式踏板、彈力帶為阻力(從紅色到黑色)的康復訓練稱為PR-min組(training completed with minimal exercise equipment),兩組訓練強度和進階模式相同,兩組均進行健康教育,該實驗已在慢阻肺研究中顯示療效不劣于對照組,其在ILD中的研究結果值得期待[26]。Amin等人為醫療條件匱乏地區提供以自身抗組為主要訓練模式的圖文宣傳手冊聯合3次院內康復模式的無監督康復訓練內容[27]。

4. 醫院-社區-家庭聯動

張鳳霞[28]、陸海晴[29]等采取“醫院-社區-家庭”三級延續護理網絡,對ILD患者實施延續性肺康復運動訓練、自我管理教育,結果顯示,三級延續護理網絡能有效改善ILD患者的自我效能、生活質量。 Kataoka等人納入88例ILD患者的隨機對照研究,進行為期12周的院內康復治療,然后進行為期40周的家庭康復治療,觀察到運動耐力的改善[30]。

綜上研究顯示,不同的康復模式均觀察到ILD患者的運動能力及生活質量上的改善,我們需要更多的證據來佐證這一點。不斷探索不同的模式患者的選擇,在制定康復計劃時充分考慮患者年齡[31]、居住環境、經濟條件、患者喜好、合并癥[32,33]等因素。

三、呼吸康復療效影響因素

ILD呼吸康復治療目前多效仿在COPD中取得成功的措施,因ILD和COPD疾病機制的不同,應對ILD的最佳呼吸康復模式及其療效影響因素方面進行研究和探索。

1. 不同病因及嚴重程度

Brunetti等人對240例進行住院綜合呼吸康復的ILD患者進行了回顧性研究,該研究顯示IPF患者或非IPF呼吸康復后患者均有運動能力的改善,并且6MWT的改善超過了最小臨床重要差異(Minimal Clinical Important Difference, MCID),但需要長期氧療的患者獲益程度低于無需吸氧的患者[34]。Dowman等人對142名ILD患者,其中61名IPF、22名石棉肺、23名結締組織病相關間質性肺疾病(interstitial lung diseases associated with connective tissue diseases,CTD-ILD)和36名其他病因的ILD,隨機分為運動訓練組和常規對照組,發現與CTD-ILD相比,石棉肺和IPF組6MWT、圣喬治呼吸問卷(St George's Respiratory Questionnaire,SGRQ)和呼吸困難的改善更明顯,同時觀察到基線數據較好患者療效持續時間時間更長,但6MWT存在閾值,基線高于477m患者運動訓練效果較差[35]。劉霞等人對半年內病情無進展的ILD患者進行為期半年的康復療程觀察到運動能力及生活質量的改善[36]。Deniz等人將57名ILD患者根據一氧化碳彌散量占預計值(DLCO%pred)40%為界分為兩組,兩組均行康復治療后觀察到兩組均有運動能力的改善[37]。

總之,不論ILD患者病因和嚴重程度如何,均可從呼吸康復中獲益,并且基線6MWT及肺功能為療效持續時間的影響因素之一。適用于靜息性或活動后低氧血癥患者的康復模式和方法需要進一步探索。

2. 抗纖維化治療

Iwanami等人將87例IPF患者分為呼吸康復組、呼吸康復+抗纖維化治療組、觀察組、抗纖維化治療組,在呼吸康復組中,經過3個月的康復計劃后,呼吸困難程度和6MWT明顯改善(P<0.05和P<0.01),抗纖維化治療組中健康相關生活質量在3個月時明顯惡化(P<0.05),呼吸康復+抗纖維化治療組基線到3個月的6MWT改善顯著高于抗纖維化治療組(P<0.01)[38]。Kataoka等人將88名接受尼達尼布治療的ILD患者隨機分為兩組同樣觀察到呼吸康復組耐力時間的變化明顯優于對照組[28]。綜上,接受抗纖維化治療的同時進行呼吸康復可以得到更好的療效。

四、展望

呼吸康復治療是ILD治療中關鍵的一環,探索更多有效模式、有效康復措施,明確不同模式的患者選擇,制定個體化康復計劃,提高呼吸康復在人群中的可及度、接受度及完成度,從而使更多患者獲益。家庭呼吸康復等新型康復模式有待進一步研究和臨床推廣。