阮詩瑋辨治腎臟疾病醫話3則※

劉昕爾 高嘉瑋 阮詩瑋

阮詩瑋教授（以下簡稱“阮師”）系第二屆福建省名中醫，第六、第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，行醫四十余載，勤求古訓，博采眾長，融會中西，尤其擅長腎臟疾病的中西醫診治。筆者有幸跟隨阮師研學，現整理并分享阮師臨證辨治腎臟疾病醫話3則，若有不當，懇請斧正。

1 僵腫實脾功效夸

實脾飲是治療虛寒型陰水浮腫之主方，出自宋代嚴用和《重訂嚴氏濟生方·水腫門》，其組方參有仲師之學，囊括真武湯、四逆湯、甘姜苓術湯等傳統經方之用藥思路，由茯苓、白術、木瓜、厚樸、木香、大腹皮、草果仁、附子、干姜、生姜、甘草等藥組成[1]。《濟生方》道：“陰水為病，脈來沉遲，色多青白，不煩不渴，小便澀少而清，大腑多泄，此陰水也，則宜用溫暖之劑，如實脾散、復元丹是也。”可見，實脾飲具有溫陽健脾，行氣利水之功，主治脾陽不振所致的水濕諸癥。阮師生長于福建省寧德市周寧縣，當地氣候寒冷潮濕，民眾多病寒濕，這樣的環境使其對寒濕病證有深刻的認識。阮師曾編著《寒濕論治》一書，其中對中焦脾胃寒濕證的辨治論述極詳，若遇周身或四肢水腫，或腰下為甚，按之凹陷，伴神疲身困，脘腹脹悶，納呆便溏，手足不溫等，證屬脾陽不振，水邪泛濫，病屬寒濕水腫者，常選用實脾飲進行治療，每獲良效[2]。

案1羅某，男，72 歲，2021 年12 月18 日初診。患者自述數年前出現四肢僵腫，肢端皮色紫暗，逐年加重，未予重視及診療。9天前于外院查腎功能示“肌酐102 μmol/L，尿酸504 μmol/L”，特此來診。辰下：四肢僵硬水腫，觸之拘緊，按之凹陷不起，手足皮色紫暗，捫之冰冷，自覺沉重，如裹重物，需攙扶行走，顏面浮腫，伴周身關節疼痛，乏力，頭暈，時有氣喘、胸悶、心悸，納可，寐差，夜尿3～4 次，大便3～5 日一行，質干難排，舌淡，苔白，脈弦緩。中醫診斷：水腫病、皮痹病，辨為陰水，脾腎陽虛證。治法：溫陽利水，理氣健脾。處方：實脾飲加減。藥用：白術10 g，茯苓15 g，木香6 g，木瓜15 g，大腹皮10 g，附子3 g，干姜6 g，草豆蔻6 g，大黃6 g（后下），桃仁10 g，厚樸6 g，甘草3 g。7劑。

2021 年12 月25 日二診：四肢僵腫及顏面水腫減輕，夜寐改善，大便已通。但四肢關節仍疼痛，伴腰部脹滿，難以轉側，夜尿稍頻，大便日行1～2次，多可成形，舌淡紅，苔薄白，脈細稍沉，余癥大致同前。2天前行體液免疫檢查示“免疫球蛋白IgA 1.77 g/L，免疫球蛋白IgM 1.58 g/L，免疫球蛋白IgG 74.5 g/L”；抗Scl-70抗體示“弱陽性”。守上方加白芥子6 g，再進14劑。

2022年1月8日三診：四肢僵腫較前減輕，皮溫略轉暖，周身關節疼痛明顯改善，余癥大致同前。續予上方加黃芪30 g、薏苡仁30g 以增強益氣健脾，利水消腫之功效。14劑。后續門診隨訪治療，患者僵腫消減大半，肢端皮色轉為有澤，膚溫漸復，余癥改善。

按 患者以僵腫、關節疼痛、肢端皮色紫暗為主要癥狀，屬中醫學“水腫病”“皮痹病”范疇，結合輔助檢查，西醫學擬診“硬皮病”。患者年過七旬，脾腎漸衰，且久病而不自知，致脾腎陽虛，命門火衰。脾失健運，腎失氣化，水液代謝失職，水飲泛溢肌膚，發為浮腫；水飲流注四肢關節，氣血受滯，不通則痛，故見四肢關節疼痛；脾陽不足，氣血生化乏源，四肢失養，故乏力；水濕內蘊，脾土受困，清陽不升，故見頭暈；水飲邪氣，凌心射肺，故見氣喘、胸悶、心悸等癥；陽虛而生內寒，在表之皮膚失于溫煦濡潤，故見肌膚紫暗，冰冷拘緊；舌淡苔白、脈弦緩亦是脾腎陽虛之外象。阮師點明脾腎陽虛，陽不制陰，水邪內溢為本案之因機，所謂“治陰水，先實脾土”[3]，故處方以實脾飲加減。方中附子、干姜相須為用，大辛大熱，溫助先、后天之陽氣；白術、茯苓利水滲濕，健運中焦；木瓜和胃化濕，亦取其味酸，能和肝氣，防肝木克土之功；大腹皮、木香、草豆蔻、厚樸可行氣導滯，溫脾燥濕，利水消腫；甘草顧護中焦，調和諸藥。《張氏醫通》道：“凡肢體不知痛癢、麻木，乃濕痰死血頑痹于經絡，當治以本法。”“治以本法”即燥濕化痰，活血化瘀。阮師結合患者肌膚之外候，又佐大黃、桃仁化瘀通腑。二診患者肢體僵腫消退顯著，效不更方，另加白芥子溫化寒痰。三診患者周身僵腫均減，手足漸溫，屈伸漸復，續守上方，加黃芪補氣建中，薏苡仁祛濕除痹，以收其功。

2 清暑益氣夏月佳

李氏清暑益氣湯出自《脾胃論》，作者李東垣師從易水學派張元素，在行醫過程中，東垣總結出“脾胃內傷，百病由生”的觀點，故其也被后世醫家尊稱為“補土派”創始人。“補土派”認為，在診治許多內傷虛損性疾病時，應重視后天脾胃之氣，或滋后天以養先天，或治理中焦樞紐之升降等，故此處的“補土”并不能簡單地理解為“補脾”，而應解釋為以調理脾土之功能為要[4]。李氏清暑益氣湯由黃芪、蒼術、升麻、人參、澤瀉、神曲、陳皮、白術、麥冬、當歸身、炙甘草、青皮、黃柏、葛根、五味子等組成。全方藥味多而不亂，與王孟英之清暑益氣湯（西洋參、麥冬、石斛、粳米、西瓜翠衣、荷梗、黃連、知母、竹葉、甘草）不同，其功效更偏向于升發清陽，治理陰火，可達甘溫益氣、運脾除濕之用。阮師長期于閩地行醫，當地四周群山環抱，地勢低平，霧露縈繞，逢夏季又常高溫多雨，暑濕之邪肆虐，此季阮師若遇脾腎氣陰兩虛，濕熱困于中焦者，便常遣李氏清暑益氣湯治之。正所謂“觀其脈證，知犯何逆”，李氏清暑益氣湯雖以長夏用之為妙，但在臨證運用時，凡遇脾腎氣虛兼有濕熱者，皆可選之，而不應囿于夏月時令。

案2那某，男，43 歲，2021 年7 月17 日初診。7個月前患者因“腦梗”于外院住院治療，發現血肌酐升高（具體不詳），尿蛋白陽性，當時未予專科治療，“腦梗”好轉后出院。之后間斷于外院復查血肌酐、尿蛋白，指標仍提示異常，遂來就診。辰下：神疲乏力，雙足麻痛，行走乏力，頭暈目眩，視物不清，口干、口苦，渴喜冷飲，納寐尚可，小便呈茶色，伴泡沫，夜尿2～3次，便溏，大便每日6次以上，舌淡紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈沉滑。查體：左下肢中度凹陷性水腫，右下肢無明顯水腫。既往史：高血壓病、糖尿病病史10 余年。輔助檢查：（2021-07-08）血生化全套示“甘油三酯1.87 mmol/L，高密度脂蛋白0.74 mmol/L，肌酸激酶389 U/L，葡萄糖6.31 mmol/L，尿素氮23.0 mmol/L，肌酐300 μmol/L，鎂0.74 mmol/L，磷1.61 mmol/L”。中醫診斷：腎衰病，辨為脾腎氣虛，兼夾濕熱證。治法：清暑祛濕，益氣健脾。處方：李氏清暑益氣湯加減。藥用：黨參15 g，黃芪30 g，當歸6 g，麥冬15 g，五味子3 g，青皮6 g，陳皮6 g，神曲6 g，黃柏6 g，六月雪15 g，葛根15 g，蒼術6 g，白術6 g，升麻6 g，車前子15 g（布包），滑石12 g，甘草3 g。21劑。

2021 年8 月7 日二診：左下肢水腫減輕，尿色轉清，大便轉硬，余癥大致同前。復查腎功能：尿素氮17.5 mmol/L，肌酐272 μmol/L，尿酸317 mmol/L。守上方將黃芪增至60 g，加大黃3 g、木瓜15 g。再進21 劑。后續復診，遣李氏清暑益氣湯、王氏清暑益氣湯交替治療，患者水腫漸退，余癥皆有不同程度改善，肌酐逐步降低并穩定在160～200 μmol/L。隨訪2年，病情平穩。

按 本案患者中年男性，長期定居福建省福州市，痼疾纏身，久則傷及脾腎。脾氣虧虛，肢體經絡無氣以充，故見神疲乏力；脾虛則清陽不升，水谷之精氣不得上榮頭目，頭面五官失養，故見頭暈目眩、視物不清；脾虛濕盛，故見便溏；腎氣虛弱，固攝無權，精微下泄，故見泡沫尿；腎為“作強之官”，“其充在骨”，腎氣虧虛，故見雙足麻痛，足不任地；適逢夏至時節，暑熱盛行，病家感受暑邪，傷津耗氣，故見口干，渴喜冷飲；暑多挾濕，內外相引，釀濕生熱，故口苦；結合舌脈，均為脾腎氣虛，兼夾濕熱之象。阮師臨證時主張“六看”診療模式，即一看天，二看地，三看時，四看人，五看病，六看癥[5]。本案病家夏月來診，阮師審證求因，結合《內外傷辨惑論》所言：“時當長夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾……宜以清燥之劑治之。”選用李氏清暑益氣湯加減。方中黨參、生黃芪、葛根、升麻、甘草升陽益氣，配以當歸則益氣生血，配以黃柏、車前子、六月雪則升清降濁；青皮、陳皮、神曲理氣消滯；蒼術、白術二藥同用，健脾祛濕；滑石、甘草、麥冬、五味子清退暑熱，養陰生津。藥后病家癥緩，血肌酐下降，故二診時阮師重以黃芪益氣固本，佐入大黃通腑泄濁，木瓜和胃化濕而消腫。后續阮師結合四時運氣之順逆及時令氣候之變換，守以燥濕健脾為長之李氏清暑益氣湯、以養陰生津為長之王氏清暑益氣湯加減交替善后，控制病情發展，療效可觀。

3 清心蓮子濁尿凈

清心蓮子飲出自《太平惠民和劑局方》，主要由石蓮子、人參、地骨皮、茯苓、黃芪、麥冬、車前子、黃芩、甘草組成，原方后另注有“發熱加柴胡、薄荷煎”。《太平惠民和劑局方》道其功效“能清心養神，秘精補虛”，主治“小便白濁，夜夢走泄，遺瀝澀痛，便赤如血。男子五淋，氣不收斂，陽浮于外，五心煩熱”，可見，本方能清心火、健脾氣、補腎陰、交心腎，可用于心火上炎、氣陰兩虛、虛陽外浮、上盛下虛之證，是清補兼施之良方。阮師在運用本方時常以黨參或太子參易人參，以達氣血雙補或氣陰雙補之力；或以天冬代麥冬，加強補益肺陰、腎陰之功；或將車前子易為車前草，奏以清熱解毒之效[5]。本方是阮師臨證時較為常用的方劑，多用于腎病綜合征、IgA腎病、慢性腎炎、慢性腎衰竭、慢性尿路感染等病，辨證屬氣陰兩虛，濕熱下注者。

案3陳某，女，38 歲，2017 年5 月27 日初診。3年前患者無明顯誘因下出現茶色尿，伴雙下肢浮腫，于外院行腎穿刺活檢示“膜性腎病Ⅰ期”，遂采用“環磷酰胺0.6 g”靜脈滴注沖擊治療及雷公藤多甙、潑尼松片口服（具體不詳），但雙下肢浮腫仍反復發作。5個月前患者因骨折而欲行手術，停用潑尼松片至今。辰下：平素易感疲乏，雙眼瞼浮腫，咳嗽無痰，遇風寒則咳嗽加劇，呈陣發性，納寐尚可，二便調，舌暗紅，苔薄黃，脈弦。既往史：高血壓病史10 余年。輔助檢查：（2017-05-11）尿常規示“尿蛋白（+++），白細胞20個/μl”；血生化全套示“尿素氮11.2 mmol/L，肌酐102 μmol/L，尿酸453.2 mmol/L，胱抑素C 1.96 mg/L，膽固醇6.13 mmol/L，甘油三酯2.38 mmol/L”。中醫診斷：尿濁病，辨為脾腎氣陰兩虛證。治法：益氣養陰，利濕化濁。處方：清心蓮子飲加減。藥用：石蓮子12 g（杵），太子參15 g，茯苓15 g，地骨皮10 g，毛柴胡15 g，黃芪15 g，天冬15 g，車前草15 g，甘草3 g，野麻草15 g，六月雪15 g，覆盆子15 g。14劑。

2017 年6 月10 日二診：疲乏感較前減退，雙眼瞼稍浮腫，伴咽癢，干咳，納寐可，二便調，舌淡紅，苔白稍膩，脈弦。8 天前復查，24 小時尿蛋白定量為1.089 g。守上方加黃芩6 g。再進14劑。

2017 年6 月24 日三診：雙眼瞼浮腫較前減退，雙下肢輕度凹陷性浮腫，余癥大致同前，舌淡暗，苔薄白，脈細數。復查尿常規示“尿蛋白（±），白細胞（+）”。守上方加生姜3片、大棗3枚。后期門診治療半年余，患者尿蛋白轉陰。隨訪1年，未再出現蛋白尿。

按 本案患者為中年女性，平素工作壓力較大，情志不暢，肝氣郁滯，氣郁化火，易耗氣陰，久而氣陰不足，且患者使用激素、免疫制劑治療周期較長，中醫認為此二者性熱，久用、過用可生熱毒，更傷氣陰。腎氣不充，難以固攝，故見精微下泄，發為蛋白尿；脾氣不足，氣血生化乏源，清陽不升，四肢百骸不養，故見疲乏；加之近期不慎感受風寒，風寒郁表，內應于肺，肺氣上逆，故見咳嗽；肺失通調，水濕不運，故見眼瞼或肢體浮腫。四診合參，辨為脾腎氣陰兩虛證。阮師治以益氣養陰，利濕化濁之法，遣清心蓮子飲加減。方中以石蓮子為君藥，可清上焦心火，并下交于腎；配以太子參、黃芪、天冬補氣滋陰；地骨皮、毛柴胡清退虛熱，并取毛柴胡解毒利尿之用；茯苓、車前草、野麻草、六月雪淡滲利濕，化濁解毒，使濁毒從小便而解；佐入覆盆子補腎固精；甘草調和諸藥。二診患者仍干咳，考慮風寒之邪郁久化熱，故加黃芩清肺經郁熱。三診患者眼瞼浮腫消退，復查指標好轉，效不更方，加生姜、大棗顧護中焦脾胃，囑其門診隨訪，鞏固療效。

4 結語

《神農本草經》言：“凡欲療病，先察其源，先候病機。”《素問·至真要大論》道“審察病機，無失氣宜”“謹守病機，各司其屬”，可見古代醫家在診病時尤其重視病機。阮師臨證時亦強調應辨證論治，辨識基本病機，還當結合天、地、時、人等影響要素，緊抓主導病機[5]，如此方可把握疾病發生、發展之規律，以便做到因機施治，適機論治，辨證選方，有的放矢，未病先防，已病防變，從而提高療效。臨床中切勿泥古不化，困惑于疾病表象，鎖定于專病專方，以致坐失機宜。