自然發展行為干預融合團體沙盤游戲治療對孤獨癥兒童康復的臨床研究

［收稿日期］2023-11-27

［基金項目］陜西省自然科學研究計劃-面上項目（2022M-612）；西安市科技計劃-醫學研究項目（23YXYJ0122）；中國殘聯課題聽力語言殘疾預防與康復（2023CDPFHS-18）

［作者簡介］喻" 斌（1990—），女，主管治療師，研究方向為兒童心理行為評估與治療。

［通訊作者］何喜寧，副主任醫師。

［摘" 要］目的" 探究自然發展行為干預（NDBI）融合團體沙盤游戲療法對孤獨癥（ASD）兒童的康復療效。方法" 選取2022年6月至2023年6月在陜西省康復醫院進行康復訓練的60名ASD兒童為研究對象，隨機分為對照組和實驗組各30名。對照組采用傳統團體沙盤游戲療法，實驗組在傳統團體沙盤游戲中融入NDBI干預方法，均治療6個月。治療前后分別應用孤獨癥治療評估量表（ATEC）、社交互動觀測指標量表評估ASD兒童的言語、社交、感覺、行為表現，以及沙具擺放、沙盤主題的變化，對比兩組康復療效的差異。結果" 治療前兩組的基本特征、ATEC評分、社交互動觀測指標評分、治愈主題評分差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組各評分均較治療前顯著改善（t值介于-10.500～17.675之間，P＜0.05）；治療后實驗組ATEC評分總分及言語、社交維度得分均優于對照組，差異有統計學意義（t值分別為-3.074、-3.801、-4.003，P＜0.05）；治療后實驗組社交互動觀測指標總分及沙具使用、社交互動、治愈主題維度得分均優于對照組，差異有統計學意義（t值分別為5.653、2.946、5.659、3.126，P＜0.05）。結論" 相比傳統沙盤游戲療法，NDBI技術融合團體沙盤游戲治療能幫助ASD兒童提高言語、社交能力，促進其積極能量的流動，最大限度喚醒ASD兒童的內在力量，改善ASD社交行為、溝通及情緒障礙等核心癥狀，值得在兒童康復機構推廣應用。

［關鍵詞］自然發展行為干預；團體沙盤游戲；孤獨癥；ATEC量表；社交互動；康復

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.06.013

［中圖分類號］R179""" ［文獻標識碼］A

［文章編號］1673-5293（2024）06-0083-06

A clinical study of naturalistic developmental behavioral intervention integrated with group

sandplay therapy for the rehabilitation of children with autism spectrum disorder

YU Bin1，LV Jianmin2，LI Hongxia1，HE Xining1

（1.Childrens Rehabilitation Center，Shaanxi Provincial Rehabilitation Hospital，Shaanxi Xi′an 710065，China;

2.Institute of Rehabilitation Science，Shaanxi Provincial Rehabilitation Hospital，Shaanxi Xi′an 710065，China）

［Abstract］ Objective To investigate the rehabilitative effects of naturalistic developmental behavioral intervention （NDBI） integrated with group sandplay therapy on children with autism spectrum disorder （ASD）. Methods A total of 60 children with ASD who underwent rehabilitation training at Shaanxi Provincial Rehabilitation Hospital from June 2022 to June 2023 were selected as the study subjects，with 30 children randomly assigned to the control group and 30 children to the experimental group.The control group was treated with traditional group sandplay therapy，and the experimental group was treated with NDBI integrated into traditional group sandplay therapy，both treatments lasting for 6 months.Before and after the treatment，the Autism Treatment Evaluation Scale （ATEC） and the Social Interaction Observation Index Scale were applied to evaluate the speech，social，sensory，and behavioral performance of the children with ASD，as well as the changes in sand tray placement and themes，to compare the differences in the rehabilitation effectiveness between the two groups. Results The differences in basic characteristics，ATEC scores，social interaction observation index scores，and therapeutic theme scores between the two groups before treatment were not statistically significant （P＞0.05），After treatment，all scores of the two groups showed significant improvements compared with those before treatment （t values ranged from -10.500 to 17.675，P＜0.05）.After treatment，the total ATEC scores and scores for the speech and social dimensions in the experimental group were better than those in the control group，with statistically significant differences （t values were -3.074，-3.801 and -4.003，respectively，P＜0.05）.After treatment，the total scores of social interaction observation indexes and the scores for the dimensions of sand tray use，social interaction，and therapeutic themes in the experimental group were better than those in the control group，with statistically significant differences （t values were 5.653，2.946，5.659 and 3.126，respectively，P＜0.05）. Conclusion Compared with traditional sandplay therapy，the integration of NDBI techniques into group sandplay therapy can help improve the speech and social skills of children with ASD，promote the flow of their positive energy，and maximize the awakening of their inner strengths.This approach also improves core symptoms such as social behaviors，communication，and emotional disorders in ASD children.Therefore，it is worth promoting and applying in pediatric rehabilitation institutions.

［Key words］ naturalistic developmental behavioral intervention;group sandplay therapy;autism spectrum disorder;ATEC scale;social interaction;rehabilitation

孤獨癥（autism spectrum disorder，ASD）是以社交障礙、刻板行為、興趣狹窄為主要表現的神經發育障礙性疾病，嚴重影響患兒的溝通交流、日常生活行為［1］。據統計全球發病率高于1%，我國現有的患者人數已超過1 000萬，其中12歲以下約占200萬［2］。目前尚無特效治療方法，而ASD又是一種心理疾病，基于此心理治療有望為該疾病治療打開一扇窗［3］。沙盤游戲治療是一種將心理療法貫穿到游戲中的新型治療方式，為患者提供一個相對自由和安全的空間，在這個空間內，治療者以包容、接納、關懷的態度對待患者，相信患者的自我治愈潛能，為患者教授愛的力量和對生命的信念［4］。廣泛用于需要接受心理干預的患者中，改善其不良情緒及心理壓力，作為一種“非語言”的治療方式，可借此來表達患者的內心狀況，進而采取對癥的干預措施［5］。團體沙盤游戲是多個兒童一起完成沙盤作品，在制作階段成員之間不能有言語交流，需觀察別人的沙盤作品，去揣測他人的目的和意圖，進而共同完成同一個作品。在此治療過程中，ASD兒童可能很少去主動觀察他人及他人作品，亦很少揣測他人沙盤制作意圖，治療效果通常不夠理想。

自然發展行為干預（naturalistic developmental behavioral interventions，NDBI）是結合應用行為分析（applied behavioral analysis，ABA）和發展心理學理論，使用自然主義形式實施ASD早期干預，具體是在自然情境下、以游戲為基礎的行為策略來實現與發展相應的目標行為［6］。已有實證研究表明，NDBI是孤獨癥兒童康復訓練最有效的干預方法之一［7］。結合傳統團體沙盤游戲存在的不足及NDBI技術理念，本研究創新性地將NDBI融入傳統團體沙盤游戲，形成了融合NDBI的團體沙盤游戲療法，觀察其在ASD兒童康復訓練中的療效。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2022年6月至2023年6月在陜西省康復醫院進行康復訓練的60名ASD兒童為研究對象，按隨機數字表法分為實驗組（NDBI融合團體沙盤游戲組）和對照組（傳統團體沙盤游戲組），每組各30名，治療6個月。納入標準：①符合《精神障礙診斷與統計手冊第5版》中ASD的診斷標準，并經過兒童孤獨癥評定量（Childhood Autism Rating Scale，CARS）評估為30～60分；②年齡4～10歲；③患兒家屬均知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①存在器質性精神障礙或其他障礙導致的發育遲緩；②一般資料不完善者；③不愿意配合本次研究或因各種原因中途退出者。本研究經醫院倫理委員會審批通過（批件編號2023058）。

1.2研究方法

1.2.1傳統團體沙盤游戲

在接受常規康復訓練（運動療法、作業療法、言語訓練和認知訓練分別每天1次，每次30分鐘）的基礎上，在取得主管治療師及高級沙盤游戲治療師資格的心理治療師帶領下，完成每周1次、每次30分鐘的傳統團體沙盤游戲治療。具體方案如下：①課前與兒童會面及指導語的輸出，資料的準備（3分鐘）；②治療過程中，兒童沙具的擺放及社交互動觀測指標數據的記錄，過程中同伴之間不允許有任何語言溝通與交流，但需時刻的陪伴與關注（24分鐘）；③治療結束后沙畫的存放、沙具的回收及與兒童的道別（3分鐘）。

1.2.2融合NDBI的團體沙盤游戲

在傳統團體沙盤游戲基礎上融入NDBI技術。在取得主管治療師及高級沙盤游戲治療師資格的心理治療師帶領下，治療師跟隨ASD兒童自由選擇沙具并擺放沙具，在嘗試了解兒童興趣點的基礎上模仿兒童，為其創造一個參與互動的機會，等待兒童出現互動行為（包括目光接觸、面部表情、肢體變換、手勢、發聲及字詞）時，可根據兒童的發展情況，示范更復雜的適合兒童能力的回應，亦可進一步直接提示怎么做，教導兒童新的語言、模仿和游戲技能，最后給予回應。溝通過程中治療師調整自己的語言和游戲行為，以適應兒童的能力，使用的提示量可根據兒童個體差異不斷調整，由少到多。融入NDBI技術根據團體中每個兒童的發展水平，設置適合的行為目標及干預策略，貫穿整個游戲過程中。

1.2.3康復評估

干預前后，兩組患兒進行如下量表評估并進行組內、組間比較：①孤獨癥治療評估表（Autism Treatment Evaluation Checklist，ATEC），包括言語、社交、感覺、行為等各維度的評分及總分。該量表計分方法：沒有癥狀記“0”分，有輕微癥狀計“1”分，癥狀較嚴重計“2”分，癥狀嚴重計“3”分。②社交互動觀測指標量表，觀測指標包括沙具擺放、社交互動、治愈主題。該量表計分方法：沙具擺放過程中每出現1次目標行為計“1”分，沙具擺放過程中社交互動每出現1次計“1”分，每出現一個治愈主題計“1”分。

ATEC量表由ASD兒童家長完成，社交互動觀測指標量表由沙盤游戲治療師收集，評估環境安靜舒適、采光良好。

1.3統計學方法

采用Excel進行數據匯總，應用SPSS 27.0軟件進行統計分析。計數資料用例數（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布，以均數±標準差（x-±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組一般資料比較

實驗組平均年齡為（6.57±1.98）歲；含男性28例、女性2例；照護人為父母者20例，為其他人者10例。對照組平均年齡（6.50±2.37）歲，含男性27例、女性3例；照護人為父母者19例，為其他人者11例。兩組對象一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

2.2兩組兒童ATEC評分比較

治療前實驗組和對照組的ATEC總得分及言語、社交、感覺和行為等各維度得分之間差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療6個月后，兩組ATEC總分及各維度得分均較治療前顯著降低（t值介于5.089～17.675之間，P＜0.05），且治療后實驗組的總分及言語、社交維度得分均優于對照組，差異有統計學意義（t值分別為-3.074、-3.801、-4.003，P＜0.05），見表2。

2.3兩組兒童社交互動觀測指標的比較

治療前實驗組和對照組的社交互動觀測指標總得分及沙具使用、社交互動、治愈主題等各維度得分之間差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療6個月后，兩組各自的社交互動觀測指標總分及各維度得分均較治療前顯著提高（t值介于-10.500～-3.340之間，P＜0.05），且治療后實驗組的總分及沙具使用、社交互動、治愈主題維度得分均優于對照組，差異有統計學意義（t值分別為5.653、2.946、5.659、3.126，Plt;0.05），見表3。

3討論

3.1 NDBI在孤獨癥兒童治療中的優勢

ASD兒童常表現為社會交往和溝通缺陷、興趣狹窄、行為動作重復刻板等，嚴重影響兒童生活質量，給家庭和社會帶來沉重的壓力和負擔［8-10］。NDBI是一種在自然環境中實施，利用自然突發事件，使用各種行為策略來幫助自閉癥兒童發展適當的、生存必備技能的干預方法組合。該干預法以ABA技術為基礎，正是患有ASD的兒童所急需的。已有實證研究表明，NDBI技術的使用有助于ASD兒童在獲得快樂的同時，發揮社交主動性，增強學習積極性［11］。董麗嬌［12］研究表明NDBI在ASD兒童康復訓練中顯著提高臨床康復效率，改善了ASD兒童的不良情緒，降低了核心癥狀的嚴重程度，具有較高的可行性。上述研究為融合NDBI與團體沙盤游戲治療ASD的方法提供了理論支持。

3.2團體沙盤游戲在心理障礙兒童治療中的應用效果

團體沙盤游戲近年來被廣泛運用于心理治療中，近年來逐漸有人應用于ASD兒童的治療中。有研究證實團體沙盤游戲較個體沙盤游戲能更明顯改善ASD兒童的社會交往等核心癥狀［13］，但臨床實施過程中ASD兒童依從性差，干預難度大［14］。另有研究表明，ASD兒童經合理訓練，其觀察性學習能力可以得到提升，從而改善整體治療效果，而團體沙盤游戲能夠提供恰到好處的觀察性學習環境［15-16］。團體沙盤游戲是一種基于無意識理論的積極表達技術，沙具的擺放、沙盤內沙體形態的塑造能夠表達兒童內在真實的情緒與狀態，不僅是一種“了解”，也是一種“改變”。2010年學者杰瑞特等表明團體沙盤游戲是基于團體動力學的一種有效的心理教育方式，可以增加兒童間的交流合作，同時可以促進其各種能力的正向遷移。團體沙盤游戲是一種隱蔽教育，在團體游戲的過程中，既可以釋放緩解兒童壓力，又會激發兒童的創造力。在本研究中，ASD兒童在團體沙盤游戲安全與受保護的空間中自由地表達自己，并通過治療師設計的一系列課堂流程，提供兒童社交能力發展的機會，與同伴、治療師互動，讓兒童能夠主動的發展適應性的社交行為。

3.3融合NDBI的團體沙盤游戲在孤獨癥兒童治療中的優勢

本研究在傳統團體沙盤游戲的基礎上融入NDBI技術，使得團體沙盤游戲更適用于ASD兒童的康復訓練，臨床可實施性增強，顯著減輕ASD兒童的臨床核心癥狀，提升其語言、社交互動能力，在溝通交流、自主性、心理狀態等各方面也有改善。

實驗中兩組ASD兒童的ATEC總評分及言語、社交、感覺、行為各維度評分均較治療前降低，且實驗組的總分及言語、社交維度評分顯著低于對照組。提示融合NDBI的團體沙盤游戲治療相較傳統團體沙盤游戲對ASD兒童言語、社交領域及總體康復療效的改善更顯著，但兩種方法在感覺、行為領域康復效果沒有明顯差異?？赡艿脑蛴校荷潮P游戲治療本身關注的重點是兒童的心理，不在ASD兒童感覺，本次研究課程設計中可能缺少感覺統合治療的相關情境或方法；另外，本研究觀察時間短，后期需要進一步延長觀察時間。本研究融合NDBI的團體沙盤游戲為兒童提供更多的社交溝通和語言表達的機會，讓兒童在自然環境中進行泛化。

社交互動觀測指標量表中總分及沙具使用、社交互動、治愈主題各領域評分均較治療前顯著提高，其中實驗組改善明顯優于對照組。原因可能是在融合NDBI的團體沙盤游戲治療中ASD兒童可以進行社交互動，包括語言、姿勢、眼神、動作等；另外，治療師與兒童建立良好互動，讓兒童充分放松，建立對團隊的信賴，有助于促進兒童積極能量的流動。

綜上所述，NDBI技術的融入能進一步提升傳統團體沙盤游戲在ASD兒童康復訓練中的效率，降低操作難度，在改善ASD兒童的臨床癥狀上有更好的表現。該方法促進ASD兒童語言和社交溝通能力的改善，最大限度喚醒ASD兒童內在力量，促進其積極能量的流動；方法簡單易操作，專業人員經過培訓可快速掌握，值得在兒童保健及康復訓練機構推廣使用。

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［專業責任編輯：艾婷］

［中文編輯：郭樂倩；英文編輯：馮佳圓］