兒童上尿路結(jié)石的外科治療進(jìn)展

陳至鑫 張弋 夏溟

摘要：兒童泌尿系結(jié)石發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，且大部分都是上尿路結(jié)石，外科手術(shù)治療是目前針對兒童上尿路結(jié)石治療的主要方式。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的逐漸發(fā)展，體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已經(jīng)成為了兒童上尿路結(jié)石的主要治療方式。本文總結(jié)了目前兒童上尿路結(jié)石外科手術(shù)治療的進(jìn)展，并對未來治療方式進(jìn)行展望。

關(guān)鍵詞：上尿路結(jié)石；兒童；體外沖擊波碎石術(shù)；經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

中圖分類號： R364.2+5? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A? 文章編號：1000-503X（2024）03-0444-05

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.16016

Progress in Surgical Treatment of Upper Urinary Tract Stones in Children

CHEN Zhixin，ZHANG Yi，XIA Ming

Department of Urology，Peking University International Hospital，Beijing 102206，China

Corresponding author：XIA Ming Tel：13910977858，E-mail：xiaming@pkuih.edu.cn

ABSTRACT：The incidence of urinary calculi in children has been increasing annually，and most of the cases are upper urinary tract stones.At present，surgery is the main way to treat upper urinary tract stones in children.With the gradual development of minimally invasive techniques in surgery，percutaneous nephrolithotomy，retrograde intrarenal surgery，and extracorporeal shock wave lithotripsy have become the main methods for treating upper urinary tract stones in children.We reviewed the current progress in surgical treatment of upper urinary tract stones in children and provided prospects for future treatment options.

Key words：upper urinary tract stones；child；extracorporeal shock wave lithotripsy；ureteroscopy；percutaneous nephrolithotomy

Acta Acad Med Sin，2024，46（3）：444-448

兒童泌尿系結(jié)石發(fā)病率整體偏低，為1%～3%，明顯低于成年人，但值得注意的是近年呈逐年上升趨勢。一項(xiàng)美國關(guān)于2001～2014年兒童泌尿系統(tǒng)結(jié)石的流行病學(xué)研究顯示，每10萬個兒童中有147人患泌尿系結(jié)石［1］。由于發(fā)病率較低，目前我國兒童泌尿系結(jié)石數(shù)據(jù)尚不完備，新疆地區(qū)兒童患病率約為1.8%，其他地方仍待進(jìn)一步的數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)［2-5］。

兒童泌尿系結(jié)石與遺傳、解剖異常、尿路感染和代謝紊亂等原因相關(guān)，主要原因?yàn)榇x紊亂，多數(shù)患兒都存在一個或多個系統(tǒng)的代謝紊亂，如高鈣尿、高草酸尿、胱氨酸尿及高尿酸尿等。兒童在語言表達(dá)能力、控制情緒能力及癥狀表述上與成年人有著顯著的差異，因此兒童泌尿系結(jié)石不易診斷，目前影像學(xué)為其主要診斷方式，并據(jù)此指導(dǎo)外科治療。兒童泌尿系結(jié)石較易重復(fù)發(fā)作，且結(jié)石如果長期無法排出的話，還會產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此一旦確診，如何處理兒童泌尿系結(jié)石是泌尿外科治療的一大難題。近幾十年來，兒童泌尿系結(jié)石的治療取得了重大突破，目前體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是兒童上尿路結(jié)石治療的主要方式［5］。

1 ESWL

ESWL是通過X射線或超聲對結(jié)石進(jìn)行定位，然后利用體外高能沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，使結(jié)石裂解的碎石方法，臨床主要用于治療腎或輸尿管等部位結(jié)石。孫浩［6］報道1986年國外首次開展了兒童ESWL，我國也于1988年開展了兒童ESWL。研究表明，對于大部分兒童泌尿系結(jié)石，ESWL簡便安全、并發(fā)癥較少、費(fèi)用低，目前作為兒童上尿路結(jié)石的首選治療，且也是對術(shù)后兒童體內(nèi)剩余結(jié)石的一種再治療方式。

EWSL相對于其他外科治療方式而言，廣泛地應(yīng)用于上段輸尿管（不透X射線、直徑<1.5 cm）的腎結(jié)石以及腎盂類結(jié)石［7-8］。相較于成年人，兒童患者的結(jié)石質(zhì)地較疏松、輸尿管和腎臟前方肌肉和脂肪組織較少以及結(jié)石形成時間較短，碎石路徑不易受腸道遮擋的影響，且沖擊波的能量到達(dá)結(jié)石處的過程中消耗較小，所以ESWL在治療兒童的泌尿系結(jié)石過程中有更好的碎石效果［9-10］。在治療過程中，兒童可以選取比成年患者更低的碎石能量，比如在3～7 KV能級下，以80～90次/min行ESWL治療，且沖擊次數(shù)在2500次之內(nèi)，下一次治療時間與此次治療最少間隔2周。有專家提出，兒童如果年齡小于5歲，那么在每次進(jìn)行ESWL治療時，沖擊次數(shù)都應(yīng)在1000次之內(nèi)，而年齡較大的兒童在進(jìn)行治療時的沖擊次數(shù)控制在2500次之內(nèi)［12］。

有研究表明行EWSL治療的患兒在完成手術(shù)之后，患兒結(jié)石清除率（stone free rate，SFR）與患兒的年齡和結(jié)石所處的部位、大小等因素相關(guān)［11］。患兒體內(nèi)結(jié)石的硬度可以采取能譜CT值（單位HU）進(jìn)行評估，當(dāng)患兒結(jié)石為能譜CT值大于1000HU的較硬磷酸鈣、草酸鈣結(jié)石時，就要使用較多的沖擊次數(shù)才能擊碎，而能譜CT值小于1000HU的尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石時，則使用較少的沖擊次數(shù)就能被擊碎。有研究者分析了影響患兒ESWL治療效果因素，發(fā)現(xiàn)患有上尿路結(jié)石患兒的SFR分別為：腎上盞結(jié)石為86.7%，腎中盞結(jié)石為72.6%，腎下盞結(jié)石為53.1%，輸尿管下段結(jié)石為57.6%左右，輸尿管上中段結(jié)石為81.6%；尿酸結(jié)石的術(shù)后SFR明顯比成分為磷酸鈣、草酸鈣的結(jié)石術(shù)后SFR更高，而腎盂結(jié)石的術(shù)后SFR最高，達(dá)到了89.6%［10］。有研究者對影響患兒術(shù)后SFR的因素進(jìn)行分析時發(fā)現(xiàn)，直徑小于10 mm的結(jié)石術(shù)后SFR為77.5%左右，直徑越大則清除率越低，而年齡越小，則清除率越高，年齡小于6歲的患兒則結(jié)石的術(shù)后SFR在91.2%以上，年齡大于6歲的患兒只有62.5%左右［12］。以上數(shù)據(jù)說明在使用ESWL對患兒的上尿路結(jié)石進(jìn)行治療后，其結(jié)石的術(shù)后SFR有著明顯的不同，所以在治療效果不是特別好的時候就需要對患兒進(jìn)行重復(fù)治療，以降低術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。ESWL治療后可能會出現(xiàn)一些急性并發(fā)癥，如泌尿系感染、血尿、腎周血腫等并發(fā)癥，通過保守治療均可好轉(zhuǎn)。目前相關(guān)研究中并未發(fā)現(xiàn)ESWL會對兒童腎臟發(fā)育和腎功能產(chǎn)生影響［13］。

2 經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)

經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)包含輸尿管硬鏡碎石和輸尿管軟鏡碎石，是目前結(jié)石手術(shù)治療的主要手術(shù)之一，也是EWSL治療失敗或EWSL無法定位后的首選手術(shù)方式［14］。

經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)主要手段目前為鈥激光碎石和氣壓彈道碎石。鈥激光產(chǎn)生的能量使光線與結(jié)石之間的水汽化并產(chǎn)生空泡，將能量傳遞至結(jié)石并碎石。鈥激光廣泛應(yīng)用于輸尿管硬鏡以及輸尿管軟鏡碎石，目前市面上最新出現(xiàn)的是銩激光，其能量更高，所需要光纖更細(xì)，降低了激光對于周圍組織的損傷，但暫無銩激光應(yīng)用于小兒泌尿系結(jié)石的報道［15］。氣壓彈道碎石利用高壓氣體產(chǎn)生的能量，以脈沖式震動方式擊碎結(jié)石，但由于氣壓彈道探針往往較粗，很少用于直徑較細(xì)的兒童輸尿管碎石。

相對于輸尿管軟鏡而言，在實(shí)際手術(shù)過程中，輸尿管硬鏡的穩(wěn)定性更強(qiáng)，所以對首次放置硬鏡并且可以接觸到體內(nèi)結(jié)石的患兒就可以通過硬鏡來進(jìn)行碎石，但部分患兒由于腎中下盞結(jié)石或上段輸尿管結(jié)石的位置因素，導(dǎo)致輸尿管硬鏡不能有效接觸到結(jié)石，就需要使用輸尿管軟鏡，輸尿管軟鏡能夠更加全面地觀察腎臟和輸尿管的情況，并且能夠?qū)斈蚬軐?shí)施全面監(jiān)測，也是目前治療患兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石的關(guān)鍵方式［15］。

在治療過程中，為確保手術(shù)能夠有效實(shí)施而且盡量降低對患兒的輸尿管損傷，一般需要在術(shù)前兩周留置輸尿管支架管，這樣可以提高在手術(shù)過程中放置輸尿管通道鞘和進(jìn)鏡的概率。在手術(shù)時放置通道鞘可以減少患兒腎內(nèi)壓力，使得醫(yī)生手術(shù)視野清晰的同時，縮短手術(shù)時間［16］。然而使用通道鞘也有一些不利因素，如在輸尿管不符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時強(qiáng)行放置輸尿管軟鏡，可能會導(dǎo)致輸尿管穿孔、撕裂等多種嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前在世界范圍內(nèi)關(guān)于兒童上尿路結(jié)石如何使用輸尿管軟鏡以及使用效果的文獻(xiàn)較少，有研究在分析微創(chuàng)通道（10～12 mm）的PCNL和輸尿管軟鏡碎石術(shù)的使用效果中得出，使用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療患兒上尿路結(jié)石并發(fā)癥較多，雖然在術(shù)前兩周放置輸尿管支架，但由于兒童的輸尿管較成人更細(xì)，在手術(shù)過程中放置通道鞘的成功率低，在輸尿管內(nèi)直接放置輸尿管軟鏡可能會出現(xiàn)腎盂內(nèi)壓力過高以及液體回流不暢等情況，手術(shù)后發(fā)生感染以及液體滲漏等并發(fā)癥的概率大［17］。因此更細(xì)的輸尿管軟鏡才能穿過患兒相對較窄的輸尿管，目前小于5 mm的輸尿管鏡已經(jīng)開始用于小兒上尿路結(jié)石的治療，這樣不需要對患兒的輸尿管進(jìn)行擴(kuò)張，手術(shù)過程中也能夠確保輸尿管鏡的使用，在治療輸尿管中下段結(jié)石的術(shù)后SFR能夠接近100%［16-17］。

3 PCNL

ESWL由于受到結(jié)石位置、大小以及是否可定位情況的限制，輸尿管軟鏡在無法順利經(jīng)過整根輸尿管時容易造成輸尿管受傷，所以，對于鹿角形結(jié)石、ESWL不易擊碎的結(jié)石、直徑較大的腎結(jié)石和輸尿管鏡無法順利進(jìn)入輸尿管時，PCNL是更加科學(xué)有效的治療方式［17-18］。

微創(chuàng)的PCNL相對于標(biāo)準(zhǔn)PCNL而言，在治療過程中患兒產(chǎn)生的輸血需求以及失血量顯著減少［20］。有研究應(yīng)用26F、20F和14F的PCNL通道來治療兒童上尿路結(jié)石，根據(jù)臨床治療數(shù)據(jù)可以看出，使用24F以及26F組的患兒在手術(shù)過程中的輸血需求更高，而14F組的患兒幾乎沒有輸血的需求。兒童的腎臟體積相對于成人更小，在穿刺建立通道的過程中出血的風(fēng)險更大，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也和穿刺通道的直徑有關(guān)［21］。2011年研究者整理歸納出的4.8F微創(chuàng) PCNL是當(dāng)時直徑最小的通道，降低了在手術(shù)中對腎臟進(jìn)行穿刺而造成的出血現(xiàn)象，不足之處是通道過小，手術(shù)過程中如果出血量較大時，醫(yī)生視野也受到限制，而如果加大灌注水壓則會提高腎內(nèi)壓力，且此種器械的成本也較高。2016年有研究者發(fā)明一款經(jīng)7F腎鏡與10～14F通道鞘合成的新型微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡，選取了負(fù)壓吸引技術(shù)以及兩個獨(dú)立的加壓系統(tǒng)，這樣既降低了患兒的腎內(nèi)壓力，又提高了術(shù)中視覺的清晰度，讓患兒的上尿路結(jié)石手術(shù)變得更加容易［22］。有研究在觀察微創(chuàng)PCNL對于術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生的影響時得出如下結(jié)論：嬰幼兒（0～3歲）相較于學(xué)齡兒童（3～6歲）出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率更高（5.6% 比 2.4%），輸血患者相較于未輸血患者的發(fā)生率更高（10.8% 比 2.7%），而且手術(shù)完成之后3.5%的患者出現(xiàn)了高熱性尿路感染癥狀。由于手術(shù)時間的增加，手術(shù)過程中灌注壓力提升等多種因素的影響也會導(dǎo)致高熱性尿路感染的患兒數(shù)量增加［23］。相比較于成年人，絕大多數(shù)兒童的皮膚表層較薄，與手術(shù)時需要接觸到的目標(biāo)盞距離更近，所以在手術(shù)建立通道的過程中需要掌握好進(jìn)針的力度，盡量縮小進(jìn)針的角度，這樣才能降低對腎臟造成的傷害。

4 其他外科治療

目前原發(fā)性兒童上尿路結(jié)石手術(shù)很少采用腹腔鏡手術(shù)以及開放手術(shù)治療，對比ESWL、經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)和PCNL這三種手術(shù)方式，腹腔鏡手術(shù)以及開放手術(shù)對于患兒的手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間更長、花費(fèi)更高以及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更高（表1）。目前腹腔鏡手術(shù)以及開放手術(shù)多用于繼發(fā)性的兒童上尿路結(jié)石的治療，如先天性輸尿管狹窄、馬蹄腎以及腎臟周圍器官或組織病變導(dǎo)致繼發(fā)性泌尿系結(jié)石等，在腹腔鏡或開放手術(shù)的同時處理泌尿系統(tǒng)結(jié)石。

5 問題與展望

北京大學(xué)國際醫(yī)院通過多年兒童ESWL病例的積累，有效地提高了EWSL治療的成功率和術(shù)后的排石率，幾乎所有患兒家屬都優(yōu)先選擇EWSL治療。在選取輸尿鏡管碎石術(shù)對患兒進(jìn)行治療時，需要依據(jù)患兒的年齡和結(jié)石的具體位置使用合適的醫(yī)療設(shè)備，年齡越小的幼兒應(yīng)用的輸尿管鏡就越需要精細(xì)。PCNL更加適用于體積相對較大的復(fù)雜腎結(jié)石，因?yàn)閮和I臟比較小，所以需要醫(yī)生在穿刺時控制好力度，避免對器官造成損傷。

綜上，在未來兒童上尿路結(jié)石外科治療和研究的過程中，應(yīng)按照其尿路結(jié)石所處的位置、具體的大小和醫(yī)療條件，制定適合于患兒的具有針對性的最優(yōu)方案。在未來，ESWL仍會是兒童上尿路結(jié)石外科治療的首選。加強(qiáng)手術(shù)后結(jié)石成分分析以及生活方式預(yù)防，將有助于減低結(jié)石的復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 陳至鑫：研究思路的提出，文獻(xiàn)檢索和起草論文，數(shù)據(jù)搜集、分析、解釋工作，能按編輯部的修改意見進(jìn)行核修，對學(xué)術(shù)問題進(jìn)行解答；張弋：文獻(xiàn)篩選，資料的提取與整理；夏溟：論文的修訂、質(zhì)量控制和終審，并同意対研究工作誠信負(fù)責(zé)

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2024-01-24）