MPCNL治療嵌頓性輸尿管結石的效果及對炎癥反應、復發(fā)率的影響*

【摘要】 目的：探討微創(chuàng)經皮腎鏡碎石取石術（MPCNL）治療嵌頓性輸尿管結石的效果及對炎癥反應、復發(fā)率的影響。方法：選取2021年1月—2022年12月九江市第一人民醫(yī)院收治的95例嵌頓性輸尿管結石患者，按照隨機數字表法分為對照組（n=45，經尿道輸尿管軟鏡碎石術）和研究組（n=50，MPCNL）。比較兩組結石清除率、恢復效果（術中出血量、術后并發(fā)癥、住院時間）、復發(fā)率、炎癥反應指標[C反應蛋白（CRP）、白細胞介素（interleukin，IL）-1β、降鈣素原（PCT）]及氧化應激指標[過氧化氫酶（CAT）、丙二醛（MDA）、晚期氧化蛋白產物（AOPP）]。結果：研究組術后3 d、1個月的結石清除率分別為98.00%、100%，均高于對照組的82.22%、86.67%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組復發(fā)率為2.00%，低于對照組的17.95%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組術中出血量多于對照組，住院時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，與對照組的4.44%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術前，兩組CRP、IL-1β、PCT、CAT、MDA、AOPP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3 d，研究組CAT水平高于對照組，其余各指標水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：MPCNL治療嵌頓性輸尿管結石雖然會在一定程度上增加術中出血量，延長住院時間，但可提高結石清除率，降低復發(fā)率，減輕炎癥反應及氧化應激，且不會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關鍵詞】 微創(chuàng)經皮腎鏡碎石取石術 嵌頓性輸尿管結石 結石清除率 并發(fā)癥 炎癥反應 復發(fā)率

Effect of MPCNL in the Treatment of Impacted Ureteral Calculus and Its Influence on Inflammatory Reaction and Recurrence Rate/LE Zhiwen， ZHANG Wensheng， LI Xungang， ZENG Jia， WAN Bin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（18）： 00-005

[Abstract] Objective： To investigate the effect of minimally percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） in the treatment of impacted ureteral calculus and its influence on inflammatory reaction and recurrence rate. Method： A total of

95 patients with impacted ureteral calculus admitted to Jiujiang NO.1 People's Hospital from January 2021 to December 2022 were selected and divided into control group （n=45， transurethral ureteroscopic lithotripsy） and study group （n=50， MPCNL） according to random number table method. The stone clearance rate， recovery effect （intraoperative bleeding volume， postoperative complications， hospital stay）， recurrence rate， inflammatory reaction indexes

[C reactive protein （CRP）， interleukin （IL） -1β， procalcitonin （PCT）] and oxidative stress indexes [catalase （CAT）， malondialdehyde （MDA）， advanced oxidation protein products （AOPP）] were compared between the two groups. Result： The stone clearance rates of the study group were 98.00% and 100% at 3 days and 1 month after surgery， respectively， which were higher than 82.22% and 86.67% of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The recurrence rate of the study group was 2.00%， which was lower than 17.95% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The intraoperative bleeding volume in the study group was more than that in the control group， and the hospital stay was longer than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the study group was 8.00%， compared with 4.44% in the control group， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Before surgery， there were no significant differences in the levels of CRP， IL-1β， PCT， CAT， MDA and AOPP between the two groups （P>0.05）. 3 days after surgery， the CAT level of the study group was higher than that of the control group， and the other indexes were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Although MPCNL in the treatment of impacted ureteral calculus can increase intraoperative bleeding volume and prolong hospital stay to a certain extent， it can improve the stone clearance rate， reduce the recurrence rate， reduce inflammatory reaction and oxidative stress， and does not increase the occurrence of postoperative complications.

[Key words] MPCNL Impacted ureteral calculus Stone clearance rate Complications Inflammatory reaction Recurrence rate

First-author's address： Department of Urology， Jiujiang NO.1 People's Hospital， Jiujiang 332001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.18.001

嵌頓性輸尿管結石在臨床泌尿外科較為常見，多數由腎結石或體外沖擊波碎石術后結石碎塊降落所致，且部分患者的結石有息肉包裹，致使本病的治療難度增大，常規(guī)的藥物保守治療及體外沖擊波碎石均耗時較長，且效果欠佳，因此需選擇一種有效手術方式進行治療，從而為本病的治療提供參考。近年來，隨著腔內設備的發(fā)展，結石的治療已逐漸被微創(chuàng)治療所取代。微創(chuàng)經皮腎鏡碎石取石術（MPCNL）、經尿道輸尿管軟鏡碎石術是臨床上常用的微創(chuàng)術式，且各有優(yōu)缺點，因此對于選擇何種術式，尚有爭議[1-2]。基于此，本研究就以上兩種手術的結石清除率、恢復效果、炎癥反應及復發(fā)率等情況進行分析對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年12月九江市第一人民醫(yī)院收治的95例嵌頓性輸尿管結石患者。納入標準：（1）符合嵌頓性輸尿管結石診斷標準[3]，經影像學檢查確診；（2）年齡>18歲；（3）結石位于L4水平以上；（4）結石最大直徑≥1.0 cm；（5）可行手術治療。排除標準：（1）合并腎結石；（2）存在嚴重輸尿管狹窄；（3）存在心、肺、肝、腎功能不全；（4）髖關節(jié)異常；（5）合并代謝性疾病；（6）中途因其他原因退出研究。按照隨機數字表法將所有患者分為對照組（n=45）、研究組（n=50）。本研究內容均經患者及其家屬同意，并已通過本院醫(yī)學倫理委員會審批，編號：JJSDYRMYY-YXLL-2023-192。

1.2 方法

對照組：采取經尿道輸尿管軟鏡碎石術，步驟：插管全身麻醉，截石位，經尿道置入硬性輸尿管鏡，在超滑導絲引導下將輸尿管鏡送入患側輸尿管中，尋找并觀察結石情況，盡可能將結石推至腎盂口，保留導絲，退出硬性輸尿管鏡，沿著導絲置入輸尿管軟鏡鞘及輸尿管軟鏡，再進行激光碎石，取出結石，留置F6雙J管1根引流，術畢。

研究組：采取MPCNL，步驟：插管全身麻醉后，取俯臥位，墊高腹部，抬高腰部，使其與背部在同一平面，在B超引導的輔助下，用導向針和導絲進行腎穿刺，穿刺點的選擇為第11、12肋間或第12肋下與腋后線、肩胛下角線之間的區(qū)域，穿刺成功后逐漸擴張皮膚和組織，置入F18穿刺鞘，將經皮腎鏡送入腎盞，順著進入輸尿管，找到結石并進行激光碎石，用取石籃或吸引器等取出碎裂的結石，生理鹽水沖洗腎臟，確保結石碎片被清除，檢查腎臟內部，無其他問題后移除經皮腎鏡，順行留置F6雙J管1根引流、F16腎造瘺管1根，縫合切口，術畢。兩組均于術后1個月返院，復查尿路平片，拔除雙J管。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）術后3 d、1個月的結石清除率：B超、CT等影像學檢查評估患者是否有結石殘余，結石清除率=無結石殘余例數/總例數×100%。（2）恢復效果：以術中出血量、術后并發(fā)癥、住院時間評估，并發(fā)癥包括輸尿管穿孔、繼發(fā)性輸尿管狹窄、血尿、發(fā)熱、腰痛。（3）復發(fā)率：術后隨訪6個月，出現腰背部疼痛、尿頻、尿急、尿痛癥狀，行影像學檢查顯示原先無結石的輸尿管再次發(fā)現新的結石即為復發(fā)。（4）炎癥反應：術前、術后3 d，抽取外周靜脈血，運用免疫熒光干式定量法測定血清C反應蛋白（C reactive protein，CRP），酶聯免疫吸附試驗檢測血清白細胞介素（interleukin，IL）-1β、降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。（5）氧化應激：術前、術后3 d，抽取外周靜脈血，離心后分離血清，用全自動化學發(fā)光免疫分析儀（貝克曼庫爾特，國械注進20173406577，型號：UniCel DxI 800 Access）測定血清過氧化氫酶（catalase，CAT）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，比色法檢測血清晚期氧化蛋白產物（advanced oxidation protein products，AOPP）水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

用SPSS 23.0軟件分析處理數據。用率（%）描述計數資料，行字2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男25例、女20例；年齡21～79歲，平均（49.56±4.84）歲；結石部位：左側16例、右側29例；

結石直徑1.23～1.97 cm，平均（1.58±0.13）cm。研究組男28例、女22例；年齡20～78歲，平均（49.10±5.04）歲；結石部位：左側18例、右側32例；結石直徑1.15～1.96 cm，平均（1.61±0.16）cm。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組結石清除率及復發(fā)率比較

術后3 d及術后1個月，研究組結石清除率均更高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。研究組1例復發(fā)，復發(fā)率為2.00%（1/50），對照組7例復發(fā)，復發(fā)率為17.95%（7/39），研究組復發(fā)率低于對照組（字2=5.002，P=0.025）。

2.3 兩組術中出血量及住院時間比較

研究組術中出血量多于對照組，住院時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.084，P=0.773），見表3。

2.5 兩組炎癥反應指標比較

術前，兩組CRP、IL-1β、PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3 d，研究組各指標水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組氧化應激指標比較

術前，兩組CAT、MDA、AOPP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3 d，研究組MDA、AOPP水平均低于對照組，CAT水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

嵌頓性輸尿管結石是指結石卡在輸尿管狹窄部位，致使尿液無法正常引流，本病以輸尿管上段多見。結石對機體來說是一種異物，如不能及時清除結石，可在其刺激下產生免疫反應、繼發(fā)感染，甚至可刺激附近的輸尿管壁，使嵌頓部位出現狹窄或炎性息肉，發(fā)生息肉包裹結石的情況，進而增加輸尿管狹窄風險。目前治療本病的手術方式較多，諸如經尿道輸尿管鏡碎石術、MPCNL術等，各術式各有優(yōu)劣。

經尿道輸尿管鏡碎石術可利用人體自然通道進入輸尿管，具有創(chuàng)傷小、恢復快、同時處理雙側結石的優(yōu)點，但對于輸尿管上段結石，可能因沖擊等因素，將結石推入腎臟，無法完全清除結石，且手術過程中可能存在術野不清的問題，需加大流水提高術野的清晰度，此項操作也可能導致結石移位，進入腎臟，降低結石清除率[4-5]。因此本院在使用經尿道輸尿管軟鏡碎石術時，是將結石推入腎盂，再用軟鏡碎石，盡可能使結石粉末化，以減少周圍的熱損傷，降低后期輸尿管狹窄的風險。MPCNL是通過穿刺腎臟的方式到達輸尿管，不僅能夠清除輸尿管結石，還可清除腎盞內的結石，且本術式是自上而下進行，避免了結石上行的情況，提高了結石清除率，但存在操作復雜、穿刺定位要求高的缺點，在穿刺過程中可能增加出血量，尤其是對于腎皮質較厚者，增加了手術風險；或可因穿刺通道角度受限/腎臟重度積水等原因，出現結石殘留的現象[6-7]。以往也有學者就這兩種手術方式進行對比，但在兩種術式對患者炎癥反應及氧化應激方面的影響存在爭議。牛嘉威等[8]認為與輸尿管鏡碎石術相比，超聲引導微通道經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療復雜性輸尿管上段結石可改善術后應激反應及炎癥反應；而李劍梅等[9]則認為，與輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術相比，MPCNL患者的氧化應激反應、炎癥反應均較大。為了進一步驗證MPCNL對患者的影響，本研究以嵌頓性輸尿管結石為研究對象，比較了經尿道輸尿管軟鏡碎石術與MPCNL炎癥反應、氧化應激等情況，以期為本病的手術方案選擇提供參考。

在本次研究中，以影像學檢查結果為標準觀察患者是否存在結石殘余，統(tǒng)計結石清除率，結果顯示，與對照組相比，研究組的結石清除率均更高，這一結果提示：MPCNL對結石的清除效果更佳。楊波等[10]研究中，MPCNL的結石清除率為91.7%，顯著高于輸尿管鏡碎石取石術的78.3%，本研究結果與這一結果一致。這是由于經尿道輸尿管軟鏡碎石術是通過人體自然通道行碎石、取出操作，但在實際的操作過程中可能因術野不清而使用流水沖洗，如部分患者的結石直徑較小，嵌頓程度較輕，在沖洗時可能將結石沖入腎臟，造成結石殘留現象，還可能因輸尿管下段狹窄、扭曲，使管鏡無法到達結石部位，致使結石無法清理；而MPCNL自上至下進行操作，避免了結石上行的可能，可更徹底的清除結石，故MPCNL的結石清除率更高。術中出血量及術后并發(fā)癥均可影響術后恢復，術中出血量較大者，可能出現貧血的現象，進而影響凝血功能，甚至延長切口的愈合時間，對術后恢復造成不利影響；而術后并發(fā)癥也會影響患者的預后，因此在本次研究中，筆者以術中出血量、術后并發(fā)癥及住院時間評估恢復情況，研究結果顯示：與對照組相比，研究組的術中出血量更多、住院時間更長，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），并發(fā)癥雖然稍有增高，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示MPCNL的出血量較多，住院時間延長，這可能與該術式需進行腎臟穿刺有關。本研究就術后6個月兩組的復發(fā)率進行了統(tǒng)計，結果顯示：研究組的復發(fā)率更低，這可能是由于MPCNL是自腎臟穿刺進行碎石、取石或沖出，這一操作能夠對腎臟等部位的結石進行徹底清理，避免其在術后隨尿液轉移到輸尿管而造成復發(fā)。

手術對機體來說就是一種應激源，在操作過程中患者會產生應激反應，使得機體氧化產物增加、抗氧化物質被大量消耗，兩者的平衡被打破。MDA為氧化產物，其水平可反映機體氧化應激情況，CAT為臨床常見的抗氧化物質，AOPP是氧化應激過程中蛋白質的最終氧化產物，可作為一種新型氧化應激標志物，間接反映機體氧化應激狀態(tài)，且與其他氧化應激標志物相比，其敏感度更高[11-13]。張明城[14]的研究中認為在炎癥反應早期CAT含量即可反應性增加，但徐小涵等[15]就氧化應激指標與炎癥因子指標的關系進行相關性分析，結果顯示CAT與促炎因子呈負相關，而MDA與促炎因子成正相關。國外學者也表明AOPP可參與炎癥反應的發(fā)生，以上觀點均可證實氧化應激與炎癥因子密切相關[16-17]。因此本研究就兩組患者的氧化應激指標（MDA、CAT、AOPP）與炎癥因子（CRP、IL-1β、PCT）水平進行分析，結果顯示，術后3 d，

研究組CAT水平高于對照組，其余各指標水平均低于對照組，表明MPCNL引起的氧化應激反應更小，更利于患者的恢復，這可能是由于：輸尿管結石嵌頓后，會導致輸尿管在蠕動的過程中，與結石發(fā)生摩擦，導致輸尿管平滑肌痙攣，使結石無法下行，且結石在摩擦輸尿管黏膜后，可能會造成炎癥的發(fā)生，引起粘連，進而誘發(fā)輸尿管狹窄或炎性息肉的形成[18-20]，而此類患者在行經尿道輸尿管軟鏡碎石術時，軟鏡管腔在進入輸尿管時，可能因輸尿管狹窄等情況增加難度，從而加重對患者的創(chuàng)傷，造成氧化應激及炎癥反應較重；而MPCNL可經超聲定位、引導，能夠避免上述問題，減少對患者的創(chuàng)傷，使患者的氧化應激及炎癥反應均較輕微。

綜上所述，MPCNL治療嵌頓性輸尿管結石，雖然術中出血量較大、術后恢復較慢，但具有結石清除率高、復發(fā)率低、炎癥反應及氧化應激較輕的優(yōu)勢，除此之外，本術式對手術操作的要求較高，難以廣泛普及，因此對于手術條件不足的醫(yī)院，可考慮使用經尿道輸尿管軟鏡碎石術。

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（收稿日期：2024-01-03） （本文編輯：陳韻）