不同模式人工肝治療對肝衰竭患者肝腎功能及凝血功能的影響*

【摘要】 目的：分析對肝衰竭患者開展不同模式的人工肝治療的影響。方法：選取2022年1—9月九江市第一人民醫院收治的75例肝衰竭患者，經隨機數字表法劃分成A組、B組、C組，各25例，A組進行雙重血漿分子吸附（DPMAS）+血漿置換（PE），B組進行血漿透析濾過（PDF），C組開展PE，比較三組癥狀改善效果、實驗室指標、終末期肝病模型（MELD）評分的變化，并統計不良反應發生情況。結果：三組治療后的有效率、不良反應發生率基本一致（P>0.05）。三組治療前血清總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、肌酐（Cr）、白蛋白（ALB）、國際標準化比值（INR）、凝血酶原活動度（PTA）、MELD評分差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，三組TBIL、ALT、AST、Cr、INR、MELD評分較治療前均降低，C組ALB、PTA較治療前均升高，A、B組ALB、PTA較治療前均降低（P<0.05）；三組間治療后的TBIL、ALT、AST、Cr、INR、MELD評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），C組ALB、PTA均高于A、B組（P<0.05）。結論：肝衰竭患者中，將DPMAS+PE、PDF、PE進行靈活應用的療效良好，無明顯優劣，對臨床癥狀的改善均有著較為理想的應用價值。

【關鍵詞】 人工肝 肝衰竭 血漿透析濾過 血漿灌流

Effect of Different Modes of Artificial Liver Therapy on Liver and Kidney Function and Coagulation Function in Patients with Liver Failure/WANG Liyu， YE Xiaoling， SHI Qing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（18）： 0-049

[Abstract] Objective： To analyze the effects of artificial liver treatment in patients with liver failure. Method： A total of 75 patients with liver failure in Jiujiang NO.1 People's Hospital from January to September 2022 were selected， they were divided into group A， B， C by random number table method， each 25 cases. Group A underwent dual plasma molecular adsorption （DPMAS）+plasma exchange （PE）， group B underwent plasma dialysis filtration （PDF）， and group C underwent PE. Symptom improvement， laboratory indicators and the end-stage liver disease model （MELD） scores changes of the three groups were compared， and adverse reactions was calculated. Result： The effective rate and adverse reactions incidence rate of the three groups were basically consistent （P>0.05）. There were no statistically significant differences in serum total bilirubin （TBIL）， alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， creatinine （Cr）， albumin （ALB）， international normalized ratio （INR）， prothrombin activity （PTA）， MELD score （P>0.05）; after treatment， TBIL， ALT， AST， Cr， INR and MELD scores were decreased in all three groups compared with those before treatment， ALB and PTA were increased in group C compared with those before treatment， ALB and PTA were decreased in group A and group B compared with those before treatment （P<0.05）; comparison of TBIL， ALT， AST， Cr， INR and MELD scores after treatment among three groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）; ALB and PTA were higher in group C than those in group A and group B （P<0.05）. Conclusion： In patients with liver failure， the flexible application of DPMAS + PE， PDF and PE has good effect， with no obvious advantages or disadvantages， and has ideal application value for the improvement of clinical symptoms.

[Key words] Artificial liver Liver failure Plasma filtration dialysis Plasma perfusion

First-author's address： Hepatology Department， Jiujiang NO.1 People's Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.18.011

肝衰竭為各類因素使得肝臟產生重度損傷，引起重度肝臟功能障礙或肝臟處于失代償階段，是導致人類死亡的重要原因之一[1]。人工肝治療通過體外設備，將體內的有害物質進行有效清理，同時為肝臟補充其所需的物質與相關能量，維持體內環境的穩定，臨時幫助或替代肝臟的功能，創造良好的恢復環境，為肝細胞的再生及肝功能的恢復奠定一定基礎，提高患者的整體生存率[2]。目前，血漿置換（PE）、血液透析（HD）及血液濾過（HF）這三種方法的組合，能對中小分子毒素起到理想清除作用，維持內環境和血流動力學穩定[3]。臨床上較常使用的人工肝治療一般采取雙重血漿分子吸附（DPMAS）加PE，二者可取長補短，不僅能吸附毒素，同時需要的血漿量不多[4]。但目前有關人工肝模式選擇臨床依舊存在爭議。終末期肝病模型（MELD）指標易獲得、評價客觀、計算方式簡單，被廣泛應用于臨床診治肝病中。本文現對2022年1—9月九江市第一人民醫院收入的肝衰竭病例，合計75例，展開相關研究，探究不同模式人工肝在肝腎功能、凝血功能及MELD等指標方面，有著怎樣的影響效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1—9月本院收治的肝衰竭患者合計75例開展研究，經隨機數字表法劃分成A組、B組、C組，各25例。納入標準：（1）與文獻[5]《肝衰竭診治指南（2018年版）》中確診標準吻合；（2）年齡：≥20歲；（3）無相關治療禁忌證。排除標準：（1）存在重度感染；（2）心腦血管方面異常并出現慢性疾病；（3）經歷過大出血，體質虛弱；（4）循環衰竭；（5）妊娠期或哺乳期；（6）存在神經系統、精神疾病等無法正常交流；（7）過敏體質；（8）同時參與其他研究。對于研究目的及流程，研究對象均知情同意。本研究經醫院醫學倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 設備和材料 （1）全自動血漿凈化裝置和配套管路（北京偉力公司）；（2）一次性使用血液灌流器及管路配套（金寶實業公司；型號：PRISMAFLEX ADSORBA 300 kit）；（3）一次性使用膽紅素吸附器（健帆生物科技集團股份有限公司；型號：BS80）；（4）血漿成分分離器（旭化成醫療株式會社；型號：Cascadeflo EC-40W）；（5）血漿分離器[貝朗醫療（上海）國際貿易有限公司；型號：L 0.5]。

1.2.2 治療方法 三組均開展常規內科療法，同時進行人工肝治療。A組開展DPMAS+PE，即做好血液灌流器、血漿分離器和膽紅素吸附器的連接，經5 000～6 000 mL生理鹽水和25 000 U肝素（生產廠家：河北凱威制藥有限責任公司，批準文號：國藥準字H20153264，規格：2 mL∶12 500單位）進行分開預沖這項操作。將血液導入血漿分離器，利用膽紅素吸附裝置和血液灌流裝置進行血漿分離，其中不同應用措施如下，（1）泵1：血漿分離采取100～120 mL/min。（2）泵2和泵3：開展2～3 h回輸（速度：20～30 mL/min）。（3）將PE進行進一步操作，一般選擇3 000 mL的血漿進行置換。術中停藥（肝素）30 min后，選用500 mL生理鹽水進行靜滴，以此作為回血措施，同時對留置針管口進行常規消毒和固定。在操作結束后，靜注硫酸魚精蛋白（生產廠家：悅康藥業集團股份有限公司，批準文號：國藥準字H11020246，規格：5 mL∶50 mg）對抗肝素，用量標準為1 mg硫酸魚精蛋白中和100單位肝素，每次不超過5 mL（50 mg），每次治療間需間隔3～5 d，共治療1～4次。B組開展血漿透析濾過（PDF），以血漿成分分離器為應用基礎，將1 600 mL

血漿進行置換，操作治療時間整體控制穩定在6 h，置換液配方：3 500 mL復方氯化鈉注射液（生產廠家：四川太平洋藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H51023960，規格：250 mL），210 mL 5％碳酸氫鈉（生產廠家：成都第一制藥有限公司，批準文號：國藥準字H51022125，規格：10 mL︰0.5 g），35 mL 50％葡萄糖（生產廠家：濟川藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H32024826，規格：20 mL︰10 g）。輸入速度方面，（1）透析泵：40 mL/（kg·h）；（2）補液泵：280 mL/h；（3）濾過泵：透析泵+補液泵，肝素具體用量一般在醫囑下依據患者凝血功能合理調節，90～120 mL/min。單次治療需要進行間歇，其中具體間隔時間：3～5 d，治療總次數：1～4次。C組予以PE，單次治療需要進行間歇，其中具體間隔時間：3～5 d，治療總次數：1～4次。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）癥狀改善效果：①有效，癥狀存在明顯好轉，同時并發癥較少，病情相對穩定，血清總膽紅素（TBIL）水平≤171 μmol/L；②無效，病情未改善，并發癥較多[6]；（2）實驗室指標：經全自動生化分析儀[貝克曼庫爾特（美國）股份有限公司；型號：DxC 700 AU]對TBIL、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、肌酐（Cr）、白蛋白（ALB）開展測定，經（美國貝克曼庫爾特；型號：ACL 8000）對國際標準化比值（INR）、凝血酶原活動度（PTA）開展測定；（3）采用終末期肝病模型（MELD）評分評估患者的死亡風險，>18分表示高危，15～18分表示中危，≤14分表示低危，MELD=3.78×ln[TBIL（μmol/L）/17.1]+11.2×ln（INR）+9.57×ln[Cr（μmol/L）/88.4]+6.43；（4）不良反應。

1.4 統計學處理

經SPSS 23.0統計軟件處理數據，計數資料以率（%）表示，行字2檢驗；計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，多組間計量資料比較采取方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

A組男女比例是15∶10；年齡20～75歲，平均（48.62±5.24）歲。B組男女比例是16∶9；年齡20～72歲，平均（49.14±5.38）歲。C組男女比例是14∶11；年齡25～76歲，平均（49.08±5.95）歲。三組間性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.2 癥狀改善效果

癥狀改善效果方面，三組有效率相比，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 實驗室指標

三組治療前的TBIL、ALT、AST、Cr、ALB、INR、PTA水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；三組治療后的TBIL、ALT、AST、Cr、INR水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；三組治療后的ALB、PTA水平比較，差異均有統計學意義（P<0.05），C組的ALB、PTA水平均高于A組和B組（P<0.05）。三組各自組內治療后的TBIL、ALT、AST、Cr、INR水平均低于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）；A組、B組各自組內治療后的ALB、PTA水平均低于治療前，C組組內治療后的ALB、PTA水平均高于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 MELD評分

三組治療前與治療后的MELD評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。三組組內治療后的MELD評分均低于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 不良反應

三組不良反應發生率相比，差異無統計學意義（字2=0.320，P=0.705），見表4。

3 討論

肝衰竭是一種危急重癥，是由于肝臟嚴重受損而引發的一系列綜合征，患者一般預后較差，死亡率較高[7]。臨床以內科綜合治療為主，但目前尚無有效的治療方法，即內毒素血癥及體內穩態失調，肝臟移植雖有較好療效，但因肝臟來源不足，很難推廣應用[8]。人工肝療法能為肝細胞的再生、肝功能的恢復創造一個有利的環境，進而實現等待合適的時機進行肝移植的情況[9]。因此在肝衰竭患者的臨床治療中，內科綜合治療聯合人工肝治療在眾多治療方案中脫穎而出，有效提高了肝衰竭患者的搶救成功率[10]。

本次研究發現：治療后，組間有效率方面，三組基本相似（P>0.05），張育安等[11]同樣指出，不同人工肝治療模式均可改善患者的臨床癥狀，與本文研究結果相一致。PE能夠利用血漿分離器將人體有害物質從血液中分離出來，并將其除去，同時為機體輸送等量白蛋白置換液與新鮮冰凍血漿，有效地補充白蛋白和凝血因子，但是目前制約 PE在臨床上推廣應用的最大原因還是血漿的來源[12]。DPMAS是利用等離子體過濾器對血漿進行連續的分離，然后將其輸送到專用的膽紅素吸收器和血液灌流器中，對與其緊密結合的中小分子毒物進行選擇性吸附，并經靜脈通路返回機體，為肝細胞修復提供一個更好的微環境[13]。PDF既能通過彌散去除血液中的小分子有害物質，又可通過對流去除血液中的中分子有害物質，此外其還能夠通過補充凝血因子，維持體內穩態，從而減少肝衰竭末期患者的死亡率[14]。肝功能檢查中，TBIL、ALT、AST 在眾多指標中最為常用，一方面，能夠將肝細胞的受損情況進行直觀表現，另一方面，還能反映肝臟的排毒和代謝能力[15]。在本文研究結果中發現，三組接受治療后，TBIL、ALT、AST水平均明顯降低，表明肝功能得到明顯改善。這是由于人工肝可有效替代肝臟進行解毒，將損傷肝細胞的有害物質和毒性物質排出體外，為肝細胞的修復創造良好的環境[16]。但三組患者的TBIL、ALT、AST水平對比均無統計學差異，表明三種模式的人工肝治療效果均較好。C組ALB較治療前升高，A組、B組較治療前均降低（P<0.05）。原因在于C組進行血漿置換時會為機體輸注一定量的白蛋白置換液，因而能夠緩解PE清除毒素時所引起的白蛋白丟失情況，促使白蛋白水平提升；A組行PE治療期間雖然也會補充白蛋白，當其同時進行DPMAS治療，可能進一步加重治療過程中的白蛋白丟失情況，而B組未補充白蛋白，因而A組與B組在清除毒素過程中，白蛋白水平會有所下降[17-18]。因此，在實施 DPMAS+ PE、 PDF的過程中，要注意補充白蛋白，以免出現不良反應。PTA可以反映肝壞死的狀態，對臨床的預后有一定的幫助[19-20]。C組PTA升高，A組、B組較治療前均降低（P<0.05），該結果也和PE期間，新鮮血漿置換整體次數較多有著密切聯系。MELD評分通過對肌酐、INR、膽紅素等指標進行客觀評價，能有效反映患者的預后。在本文研究結果中三組治療后MELD評分均有降低，表明肝衰竭患者病情明顯改善。但三組間治療后MELD評分并無統計學差異，表明三種模式的人工肝均能有效治療肝衰竭。此外，三組不良反應發生率基本一致（P>0.05），反映出安全性方面，三種不同的人工肝療法均不占劣勢。

綜上所述，肝衰竭患者中，將DPMAS+PE、PDF、PE進行靈活應用符合研究預期，三者的療效及安全性相當，無明顯優劣，對臨床癥狀改善的應用價值方面較為理想。

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（收稿日期：2024-05-20） （本文編輯：占匯娟）