腹腔鏡下直腸癌根治術中保留左結腸動脈治療直腸癌的效果觀察

【摘要】 目的：探討腹腔鏡下直腸癌根治術中保留左結腸動脈（LCA）對直腸癌患者手術相關指標及胃腸功能恢復的影響。方法：選擇2020年1月—2023年1月莆田市第一醫院150例直腸癌患者，根據是否保留LCA分為保留LCA組（75例）和不保留LCA組（75例）。比較兩組手術相關指標及胃腸功能恢復情況。結果：兩組術中出血量、手術時間、腸系膜下動脈（IMA）根部淋巴結清掃數目、淋巴結清掃總數、住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。保留LCA組術后3 d的胃動素、胃泌素水平，術后3個月的胃腸道生活質量指數（GIQLI）量表評分均高于不保留LCA組，差異均有統計學意義（P<0.05）。保留LCA組術前、術后3 d的CD3+、CD4+、CD8+與不保留LCA組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。保留LCA組并發癥發生率低于不保留LCA組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：腹腔鏡下直腸癌根治術中保留LCA對直腸癌患者手術相關指標、免疫功能無明顯影響，但可以促進胃腸功能恢復，減少術后并發癥。

【關鍵詞】 直腸癌 腹腔鏡 直腸癌根治術 左結腸動脈 胃腸功能

Observation on the Effect of Preserving the Left Colon Artery in Laparoscopic Radical Resection of Rectal Cancer for the Treatment of Rectal Cancer/WU Shichao， HUANG Jinsheng， ZHUANG Zhizhong， WU Xuelei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（18）： 152-156

[Abstract] Objective： To explore the effect of preserving the left colon artery （LCA） during laparoscopic radical resection of rectal cancer on surgical related indicators and gastrointestinal function recovery in rectal cancer patients. Method： A total of 150 rectal cancer patients from the First Hospital of Putian City from January 2020 to January 2023 were selected， they were divided into a group with preserved LCA （75 cases） and a group without preserved LCA （75 cases） based on whether or not to retain LCA. The surgical related indicators and gastrointestinal function recovery between two groups were compared. Result： There were no statistically significant differences between the two groups in terms of intraoperative bleeding volume， surgical time， number of lymph node dissection at the root of the inferior mesenteric artery （IMA）， total number of lymph node dissection and length of hospital stay （P>0.05）. The levels of motilin and gastrin in the group with preserved LCA at 3 days after surgery， and the gastrointestinal quality of life index （GIQLI） score at 3 months after surgery were higher than those of the group without preserved LCA， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the levels of CD3+， CD4+ and CD8+ between the group with preserved LCA and the group without preserved LCA before and 3 days after surgery （P>0.05）. The incidence of complications in the group with preserved LCA was lower than that in the group without preserved LCA， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Preservation of LCA during laparoscopic radical resection of rectal cancer has no significant impact on surgical related indicators and immune function in rectal cancer patients， but can promote gastrointestinal function recovery and reduce postoperative complications.

[Key words] Rectal cancer Laparoscopy Rectal cancer radical surgery Left colon artery Gastrointestinal function

First-author's address： Department of Gastroenterology， the First Hospital of Putian City， Putian 351100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.18.035

直腸癌是指發生在直腸內壁的惡性腫瘤，直腸是連接結腸和肛門的管狀結構，負責排除消化廢物[1]。直腸癌通常起源于直腸黏膜上皮細胞，并隨著時間的推移可以擴散到周圍組織和淋巴結，或淋巴系統擴散至其他部位，如肝臟、肺部和骨骼等，從而產生遠處轉移[2]。腹腔鏡下直腸癌根治術是一種經腹腔鏡輔助的手術方法，旨在徹底清除直腸癌組織，通過小切口和腹腔鏡器械進行操作，相比于傳統開放手術具有更小的創傷、更快的恢復和較少的并發癥[3]。手術過程中，醫生會切除包含腫瘤的部分或全部直腸，并同時清除周圍淋巴結。傳統的不保留左結腸動脈（LCA）方式可能導致結腸缺血，增加術后并發癥的風險，如吻合口瘺、壞疽和梗阻等[4]。而保留LCA的方式則盡量保留該動脈，減少結腸缺血的發生，可以提供更好的結腸灌注，有助于術后腸道功能的恢復，減少并發癥的發生[5]。基于此，本研究分析腹腔鏡下直腸癌根治術中保留LCA對直腸癌患者手術相關指標及胃腸功能恢復的影響，以期改善直腸癌患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2023年1月莆田市第一醫院150例直腸癌患者，納入標準：（1）符合文獻[6]《中國結直腸癌診療規范（2017年版）》中直腸癌診斷標準；（2）有直腸出血、刺激等癥狀；（3）病理檢查檢查確診為直腸癌；（4）肛門括約肌功能正常；（5）腹腔鏡下直腸癌根治術適應證；（6）耐受二氧化碳氣腹、全麻。排除標準：（1）腫瘤侵及周圍臟器，發生粘連；（2）盆腔或腹膜轉移；（3）肝腎功能異常；（4）全身惡性腫瘤；（5）美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅲ級及以上；（6）急慢性感染。根據是否保留LCA分為保留LCA組（75例）和不保留LCA組（75例）。患者與家屬均知情且自愿簽署同意書。本研究經莆田市第一醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

手術均由同一組醫護人員完成，所有患者均進行氣管插管，實施全身麻醉。將患者置于頭低足高截石位。腹腔鏡五孔法手術設定10 mm Trocar于臍部上方，用作觀察腹腔鏡的途徑，并形成12～14 mmHg的二氧化碳人工氣腹；在右下腹（右髂前上棘內2橫指）置一12 mm Trocar為主操作孔，在右鎖骨中線平臍點置一5 mm Trocar，在左髂前上棘與臍連線中點置入一10 mm Trocar，于恥骨聯合上2橫指置入一5 mm Trocar。對腹腔內部環境進行檢視，并尋覓到腸系膜下靜脈（IMV）和IMV的標識，在乙狀結腸系膜與后腹膜的折返部位利用超聲刀開啟后腹膜，并通過Toldt's筋膜前間隙以將其隔開，直至（腸系膜下動脈）IMA根部，并將IMA血管的表面組織剝離，讓其露出，展示出LCA根部；剝離LCA血管，至與IMA交接之處，清除IMA周圍的淋巴結。不保留LCA組，在腹主動脈發出1 cm的位置進行IMA結扎，向左隔離且切斷IMV系膜，清除IMA根部的淋巴結。保留LCA組保留LCA，于IMA發出的LCA交叉處向下1 cm處結扎并離斷IMA，所有的患者都嚴格遵循全直腸系膜切除（TME）的原則進行直腸癌的腹腔鏡根治手術，術后摘除的標本再進行消化道的重塑。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）手術相關指標：分析兩組對比下的術中出血狀況、手術消耗時長、IMA根部淋巴結清掃數目、淋巴結清掃總數及住院時間長短。（2）胃腸功能恢復：主要觀察胃動素與胃泌素在術前，術后3 d內的變動情況，具體的測定為：采取病患空腹時的血液樣品4 mL，并借用全自動生化分析機進行測定。關于胃腸功能的評分在術前和術后3個月，詳細的評價方法采用胃腸道生活質量指數（GIQLI）評價表進行，含36個項目，每項項目的得分區間為0～4分，總分區間為0～144分，得分越高代表胃腸功能越健康[7]。（3）免疫功能：在術前，術后3 d內進行包括CD3+、CD4+與CD8+在內的因素檢測，具體的測定方法為取得患者空腹時的血液樣本4 mL，采用流式細胞術進行測定，測定設備為流式細胞儀。（4）并發癥：吻合口瘺、吻合口出血、尿潴留、腸梗阻。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗；計數資料用率（%）表示，采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

保留LCA組男42例，女33例；年齡38～71歲，平均（64.76±6.15）歲；體重指數18.3～26.8 kg/m2，平均（22.15±0.87）kg/m2；臨床分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期29例，Ⅲ期19例；腫瘤下緣距肛緣距離5.1～10.7 cm，平均（7.43±1.16）cm；ASA分級Ⅰ級22例，Ⅱ級53例。不保留LCA組男40例，女35例；年齡37～73歲，平均（64.47±6.87）歲；體重指數18.2～26.7 kg/m2，平均（22.11±0.85）kg/m2；臨床分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期32例，Ⅲ期16例；腫瘤下緣距肛緣距離5.2～11.3 cm，平均（7.43±1.16）cm；ASA分級Ⅰ級20例，Ⅱ級55例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 手術相關指標

兩組術中出血量、手術時間、IMA根部淋巴結清掃數目、淋巴結清掃總數、住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 胃腸功能恢復

術前，兩組胃腸功能比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；保留LCA組術后3 d的胃動素、胃泌素水平及術后3個月的GIQLI評分均高于不保留LCA組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 免疫功能

術后3 d，兩組CD3+、CD4+、CD8+與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；保留LCA組術前、術后3 d的CD3+、CD4+、CD8+與不保留LCA組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 并發癥

保留LCA組并發癥發生率低于不保留LCA組，差異有統計學意義（字2=4.807，P=0.028），見表4。

3 討論

直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，手術切除是治療直腸癌的主要方法之一[8]。近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下直腸癌根治術作為一種重要的手術方式逐漸得到應用[9]。其中，在手術決策過程中是否需保留LCA成為一個熱點話題。

傳統的不保留LCA方式可能導致結腸缺血，增加吻合口瘺、壞疽和梗阻等并發癥的發生[10]。而保留LCA可以提供更好的血液灌注，減少術后并發癥的風險[11]。保留LCA可以減少術后結腸功能障礙的發生，有助于患者早期實現腸道通氣和排便功能的恢復，相比于傳統方式，保留LCA的手術創傷較小，疼痛感較輕，術后恢復較快，可以提高患者的生活質量[12]。但是，保留LCA需要經驗豐富的外科醫生進行操作，需要準確評估患者的血管解剖結構和腫瘤位置，合理判斷是否適合保留LCA。本研究結果顯示，兩組術中出血量、手術時間、IMA根部淋巴結清掃數目、淋巴結清掃總數、住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），說明腹腔鏡下直腸癌根治術中保留LCA對直腸癌患者手術相關指標無明顯影響。可能是由于隨著腹腔鏡技術的不斷進步，外科醫生能夠更加熟練地進行手術操作，這意味著無論是否保留LCA，醫生都可以通過腹腔鏡進行較為精確的操作，從而減少術中出血量、縮短手術時間[13]。人體內存在著復雜的血管網絡，特別是在直腸周圍，即使保留LCA，仍然存在其他的側支循環可以提供足夠的血液供應，這些側支循環可以彌補保留LCA所帶來的供血不足，從而減少手術過程中的血液流失。本研究分析，保留LCA組術后3 d的胃動素、胃泌素水平及術后3個月的GIQLI評分均高于不保留LCA組，說明保留LCA可以促進胃腸功能恢復。分析原因為：保留LCA可以確保在手術過程中直腸周圍的血液供應得到充分保證，良好的血液灌注可以減少術后組織缺血和壞死的風險，從而促進術后胃腸功能的恢復[14]。在直腸癌根治術中，神經結構的完整性對于胃腸功能的恢復至關重要，保留LCA可以避免對直腸周圍的神經結構造成不必要的損傷，從而有助于保護腸壁的神經供應，促進胃腸功能的恢復[15]。相比于傳統的直腸癌根治術，腹腔鏡下保留LCA的手術方式具有更小的創傷和疼痛感，較小的手術創傷能夠減少機體的應激反應，有利于術后早期胃腸功能的恢復。保留LCA可能有助于減少術后并發癥的發生，患者能夠更快地康復，從而促進胃腸功能的恢復。本研究結果證實，保留LCA組術前、術后3 d的CD3+、CD4+、CD8+與不保留LCA組比較無明顯差異，說明保留LCA對直腸癌患者免疫功能無明顯影響。分析原因為：免疫系統是一個復雜的生物學系統，涉及多個細胞類型和分子信號，手術過程中是否保留LCA很可能對免疫系統整體的功能沒有直接的影響[16]。免疫功能受到多種因素的影響，包括患者年齡、全身健康狀況、術前營養狀態等，手術過程中是否保留LCA對這些因素的影響相對較小，可能不會直接影響免疫功能。本研究結果顯示，保留LCA組并發癥發生率低于不保留LCA組。可能是由于，保留LCA可以確保手術后相關組織和器官的血液供應得到充分保證，良好的血液灌注可以減少組織缺血和壞死的風險，從而降低術后并發癥的發生率[17]。保留LCA可以避免對直腸周圍的神經結構造成不必要的損傷，從而減少術后尿潴留等神經功能障礙的發生；而且，較小的手術創傷可以減少術后炎癥反應和機體的應激反應，從而降低吻合口出血和吻合部位感染的風險[18-20]。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌根治術中保留LCA對直腸癌患者手術相關指標、免疫功能無明顯影響，但可以促進胃腸功能恢復，減少術后并發癥。

參考文獻

[1]趙國棟，王綏能，謝權，等.保留左結腸動脈的腹腔鏡直腸癌根治術在老年患者中的應用價值探討[J].腹腔鏡外科雜志，2020，25（11）：849-852.

[2]陳德忠，常劍，王璋瑜.保留左結腸動脈對直腸癌腹腔鏡D3根治術后胃腸、肛門功能的影響[J].中國醫藥導報，2023，20（2）：101-104.

[3]孫金兵，陸志華，戴佳敏，等.腹腔鏡直腸癌根治術中是否保留左結腸動脈對患者預后的影響[J].中國腫瘤臨床與康復，2022，29（9）：1085-1088.

[4] LI Z，XIONG H，QIAO T，et al.Long-term oncologic outcomes of natural orifice specimen extraction surgery versus conventional laparoscopic-assisted resection in the treatment of rectal cancer： a propensity-score matching study[J].BMC Surg，2022，22（1）：286.

[5]朱秋偉，華衛俊，傅躍，等.腹腔鏡乙狀結腸癌根治術中保留左結腸動脈及直腸上動脈對老年患者的效果分析[J].實用臨床醫藥雜志，2023，27（5）：82-84，91.

[6]中華人民共和國衛生和計劃生育委員會醫政醫管局，中華醫學會腫瘤學分會.中國結直腸癌診療規范（2017年版）[J].中華外科雜志，2018，56（4）：241-258.

[7]喬唐，王亞巍，楊炎.近端胃癌根治術中3種消化道重建方式短期臨床評價[J].中國普外基礎與臨床雜志，2019，26（8）：943-948.

[8]劉召，張超，謝毅.老年人腹腔鏡下直腸癌及乙狀結腸癌切除術中保留直腸上動脈和左結腸動脈的臨床研究[J].胃腸病學和肝病學雜志，2022，31（4）：424-427，433.

[9] GE W，GONG H Y，SHAO L H，et al.Lymphadenectomy with venation is preferred compared to skeletonization for patients with rectal and sigmoid colon cancer： a retrospective cohort study[J].

J Gastrointest Oncol，2022，13（4）：1746-1752.

[10]張峻嶺，劉濤，吳濤，等.“Σ”法在腹腔鏡下直腸癌根治術中保留左結腸動脈的No.253淋巴結清掃中的應用[J].中華胃腸外科雜志，2023，26（2）：206.

[11] LI B，WANG J，YANG S，et al.Left colic artery diameter is an important factor affecting anastomotic blood supply in sigmoid colon cancer or rectal cancer surgery： a pilot study[J].World J Surg Oncol，2022，20（1）：313.

[12]劉經雷，何繼龍，秦健，等.保留左結腸動脈在直腸癌患者腹腔鏡下直腸癌根治術（Dixon術）中的應用[J].中國內鏡雜志，2022，28（8）：35-40.

[13]謝宏，區小衛，廖健南，等.精準保留左結腸動脈并根部淋巴結清掃的腹腔鏡直腸癌根治術的療效分析[J].腹腔鏡外科雜志，2020，25（4）：276-280.

[14]于浩，田景中，李光云，等.加速康復外科理論對保留左結腸動脈直腸癌根治術老年病人的干預效果研究[J].安徽醫藥，2022，26（1）：132-136.

[15]余濤，安琦，曹祥龍，等.保留左結腸動脈的腹腔鏡輔助直腸癌根治術對老年直腸癌患者近期療效分析[J].中華老年醫學雜志，2022，41（4）：447-450.

[16] CHEN J，WANG M，CHEN Y，et al.A clinical study of inferior mesenteric artery typing in laparoscopic radical resections with left colonic artery preservation of rectal cancer[J].World J Surg Oncol，2022，20（1）：292.

[17]白軍偉，李俊蒙，張超，等.保留左結腸動脈聯合經自然腔道取標本3D腹腔鏡直腸癌根治術的臨床療效[J].中華消化外科雜志，2021，20（12）：1337-1341.

[18]徐竹林，胥彬，劉賢，等.腹腔鏡直腸癌根治術中保留左結腸動脈對直腸癌患者胃腸功能、免疫系統及遠期預后的影響[J].實用癌癥雜志，2020，35（6）：1000-1004.

[19]張曙棟，朱宣進，張金剛，等.老年中低位直腸癌患者腹腔鏡直腸前切除術中保留左結腸動脈的療效分析[J].腹腔鏡外科雜志，2021，26（7）：520-524.

[20]龔龍波，謝志遠，劉入銘，等.腹腔鏡全直腸系膜切除術中保留左結腸動脈治療直腸癌的臨床效果觀察[J].結直腸肛門外科，2020，26（5）：566-569.

（收稿日期：2023-12-28） （本文編輯：白雅茹）