P波異常鑒別診斷老年栓塞性和非栓塞性腦卒中的臨床價值

摘要目的：分析老年栓塞性腦卒中和非栓塞性腦卒中病人P波異常的發生率，并評估P波異常對鑒別診斷栓塞性腦卒中和非栓塞性腦卒中的臨床價值。方法：選取2018年1月—2020年12月因急性缺血性腦卒中住院的年齡≥60歲的病人233例，其中，心房顫動相關栓塞所致缺血性腦卒中31例，不明原因栓塞性腦卒中（ESUS）59例，非栓塞性腦卒中143例。P波異常分為P波電軸異常（PWAA）、V1導聯P波終末電勢（PTFV1）、心房間高度傳導阻滯（A-IAB）3種類型，比較3種腦卒中亞型病人PWAA、PTFV1、A-IAB發生率。采用單因素和多因素Logistic回歸分析栓塞性腦卒中的影響因素。結果：非栓塞性腦卒中病人PWAA、PTFV1、A-IAB發生率均低于心房顫動相關腦卒中、ESUS病人。與使用單種類型P波異常參數相比，至少1種類型P波異常的識別提高了敏感度（72%），而至少2種類型P波異常具有低敏感度（29%）和高特異度（95%）。多因素Logistic回歸分析顯示，至少1種類型P波異常為栓塞性腦卒中的獨立危險因素［OR＝3.11，95%CI（1.46，6.63）］。結論：在非栓塞性腦卒中病人中，每種類型P波異常的發生率都明顯降低。PWAA、PTFV1和A-IAB參數的組合可用于鑒別診斷栓塞性腦卒中和非栓塞性腦卒中。

關鍵詞栓塞性腦卒中；非栓塞性腦卒中；P波異常；心房顫動

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.15.031

缺血性腦卒中的病因包括腦循環動脈粥樣硬化、腦小血管閉塞、心源性栓塞等［1］。抗凝藥物被推薦用于心房顫動和左心室血栓栓塞性腦卒中的二級預防，而抗血小板治療被推薦用于動脈粥樣硬化性血栓和腔隙性腦卒中的二級預防［2］。然而，在出現神經功能缺損時，很難區分栓塞性腦卒中和動脈粥樣硬化性腦卒中，通常需要在病人住院期間進行影像學檢查以確定［3］。因此，一種簡便、快速的區分急性栓塞性腦卒中和非栓塞性腦卒中的方法對于腦卒中病人非常關鍵。P波異常可通過12導聯心電圖（ECG）無創性評估與反映心房重構［4］。即使沒有明顯的心房顫動，心房重構與缺血性腦卒中的風險增加有關。有薈萃分析表明，P波異常是缺血性腦卒中的獨立危險因素［5］。如果入院時P波異常能提供腦卒中病因的信息，將會快速指導腦卒中病人的救治，甚至改善預后。因此，本研究分析老年栓塞性腦卒中和非栓塞性腦卒中病人P波異常的發生率，并評估P波異常對鑒別診斷栓塞性腦卒中和非栓塞性腦卒中的臨床價值。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2020年1月—2021年12月就診于我院的376例年齡≥60歲的急性缺血性腦卒中病人。排除心電圖數據缺失、持續性或永久性心房顫動、短暫性腦缺血發作以及其他病因導致的缺血性腦卒中病人，如左心室血栓、頸動脈/椎動脈夾層、Moyamoya病，最終納入233例病人。

1.2腦卒中分型

所有病人均行頭顱磁共振成像（MRI）、經胸超聲心動圖及常規12導聯心電圖檢查。由心內科和神經科醫生根據腦卒中發病模式、頭顱MRI、腦血管造影、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、心電圖、頸動脈超聲、超聲心動圖（TEE）及實驗室檢查結果，對每例病人的缺血性腦卒中亞型進行判斷。通過12導聯心電圖、24 h動態心電圖或心電監護設備確定存在心房顫動或至少有一次心房顫動發作持續時間≥30 s的病人中，明確或可能發生心源性腦卒中被歸類為心房顫動相關腦卒中。采用通用標準［6］診斷不明來源栓塞性腦卒中（ESUS）。

1.3臨床協變量

臨床協變量從電子病歷中提取。高血壓定義為預先診斷為高血壓，經藥物治療或重復測量的收縮壓＞140 mmHg或舒張壓＞90 mmHg。血脂異常定義為既往診斷為血脂異常，正在用藥，或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.63 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.03 mmol/L，或三酰甘油≥1.7 mmol/L。糖尿病根據《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》［7］標準診斷。根據《中國心力衰竭診斷和治療指南（2018）》診斷心力衰竭［8］。

1.4心電圖測量及P波異常定義

缺血性腦卒中發生后1周內通過電子方式獲取病人心電圖。采用FCP-8000軟件半自動測量P波振幅和持續時間。P波異常類型包括P波電軸異常（PWAA）、V1導聯P波終末電勢（PTFV1）、晚期心房間傳導阻滯（A-IAB）。P波電軸由Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯的凈正或負P波振幅計算。PWAA定義為0°～75°以外的任何值［9］。PTFV1由V1導聯P波終末負電位時長（ms）與深度（μV）相乘計算獲得。PTFV1異常定義為≤－4 000 μV·ms［10］。A-IAB定義為下壁導聯P波時限延長（≥120 ms），Ⅱ導聯P波形態呈鋸齒狀或Ⅲ、aVF導聯P波形態呈正負雙相［10］。圖1顯示了具有代表性的P波異常。由2名獨立調查員對病人的顱腦MRI表現及臨床病程進行盲法分析。

1.5統計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用Student′t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析（ANOVA），進一步兩組間比較采用Tukey檢驗；非正態分布的定量資料以中位數和四分位數間距［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗，進一步兩組間比較采用Dunn檢驗。定性資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用單因素和多因素Logistic回歸分析栓塞性腦卒中的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1腦卒中亞型病人臨床特點分析

233例急性缺血性腦卒中病人中31例腦卒中歸因于心房顫動相關栓塞，59例歸因于ESUS，143例為非栓塞性腦卒中。3種腦卒中亞型病人的年齡、血脂異常、吸煙史、心房顫動、心力衰竭及美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、改良Rankin量表（mRS）評分、血紅蛋白、D-二聚體、腦鈉肽（BNP）水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。而3種腦卒中亞型病人性別、體質指數（BMI）、糖尿病、高血壓、癌癥、心房顫動卒中風險（CHA2DS2-VASc）評分、估算的腎小球濾過率（eGFR）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。在心電圖參數中，心房顫動相關腦卒中病人的最大P波時限和QTc間期明顯長于ESUS和非栓塞性腦卒中病人（P＜0.05），3種腦卒中亞型病人QRS時限及電軸比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。在超聲心動圖參數方面，與ESUS及非栓塞性腦卒中相比，心房顫動相關腦卒中病人左心室射血分數（LVEF）較低（P＜0.05），心臟瓣膜病發生率和左心房內徑較高（P＜0.05）。詳見表1。

2.23種腦卒中亞型病人P波異常發生率比較

非栓塞性腦卒中病人P波異常發生率均低于心房顫動相關腦卒中病人，心房顫動相關腦卒中、ESUS、非栓塞性病人PWAA發生率分別為45%、20%、14%；PTFV1發生率分別為36%、37%、15%；A-IAB發生率分別為分55%、31%、13%。詳見圖2。非栓塞性腦卒中病人心電圖至少一項P波異常發生率為38%，明顯低于心房顫動相關腦卒中（78%）、ESUS（70%）病人（P＜0.05）；心房顫動相關腦卒中、ESUS、非栓塞性病人心電圖至少2種類型P波異常發生率分別為52%、17%、5%，3種腦卒中亞型心電圖至少2種類型P波異常發生率比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；3種腦卒中亞型中心電圖3種類型P波異常發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），因為只有少數病人所有3種類型P波異常。詳見圖3。

單一和組合P波異常預測栓塞性腦卒中（心房顫動相關腦卒中和ESUS）的診斷效能見表2。單種類型P波異常具有相對較高的特異度，但敏感度較低，與使用單種類型P波異常參數相比，至少1種類型P波異常類型提高了敏感度（敏感度72%，特異度62%），而至少2種類型P波畸形類型敏感度（29%）較低，但特異度高（95%）。

2.3栓塞性腦卒中影響因素的多因素Logistic回歸分析

以是否診斷為栓塞性腦卒中（心房顫動相關腦卒中、ESUS）為因變量（是＝1，否＝0）。單因素Logistic回歸分析確定了年齡、低血紅蛋白水平、高D-二聚體（≥2.0 μg/mL）和BNP（≥140 pg/mL）水平、至少1種類型的P波異常、左心房直徑和心臟瓣膜病與栓塞性腦卒中相關（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，至少1種類型P波異常和高D-二聚體水平為栓塞性腦卒中獨立危險因素（P＜0.05）。詳見表3。

3討論

本研究發現，非栓塞性腦卒中病人各類型P波異常（PWAA、PTFV1、A-IAB）發生率低； ESUS病人P波異常發生率較高；多項P波異常組合較單項P波異常提高了對栓塞性腦卒中的診斷價值；識別至少1種類型的P波異常與栓塞性腦卒中獨立相關。越來越多的證據表明P波異常與缺血性腦卒中尤其是心源性栓塞性腦卒中密切相關［7］。有研究報道PWAA與心房重構（左、右心房）［11］、PTFV1與左心房肥大［12］、A-IAB與左心房增大而非右心房增大相關［13］。這表明PWAA、PTFV1和A-IAB反映了心房重構的不同方面，不同類型的P波異常組合提高了預測栓塞性腦卒中的效能。本研究還發現，在校正混雜因素后，識別至少1種類型的P波異常是栓塞性腦卒中的獨立預測因子，提示P波異常與非栓塞性腦卒中相比，與栓塞性腦卒中的相關性更強。本研究與Goda等［14］報道的PTFV1與非腔隙性腦卒中的相關性高于任何類型的缺血性腦卒中的結果一致。

在本研究中，ESUS病人常伴有P波異常，與Tanaka等［15］報道30%的ESUS病人在心電圖上表現為PTFV1相似。基于P波異常與心房重構的密切關系，在一些ESUS病人中，無癥狀心房顫動可能是潛在的原因。但對于伴任何類型P波異常的ESUS病人是否應口服抗凝藥進行二級預防，尚有爭議。一項針對PTFV1、血清N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro BNP，NT-proBNP）水平升高或左心房增大的ESUS病人直接口服抗凝藥療效的正在進行的大型臨床試驗可能會揭示這一問題。

3種類型的P波異常可以簡單、廉價和無創地評估栓塞性腦卒中。盡管需要進一步的前瞻性驗證來證實P波異常與栓塞性腦卒中之間的關系，但P波異常可能作為一種補充工具，以識別在神經功能缺損開始時更有可能具有栓塞病因的缺血性腦卒中的因素。臨床上，應該延長心電監護的時間來檢測無癥狀的心房顫動和經胸/經食管超聲心動圖來確定栓塞性腦卒中的潛在機制。

目前，指南推薦使用CHA2DS2-VASc評分評估心房顫動病人血栓栓塞風險并指導抗凝治療［16］。然而，在本研究中，該評分在3種腦卒中亞型之間無明顯差異，表明CHA2DS2-VASc評分對于鑒別診斷栓塞性和非栓塞性腦卒中的特異性較差。可能是因為CHA2DS2-VASc評分僅評估動脈粥樣硬化危險因素，并不能直接反映心房重構的機制。反映心房重構的P波異常可能對未確定腦卒中病因為栓塞性或非栓塞性的病人有重要意義。

綜上所述，非栓塞性腦卒中病人各類型P波異常（PWAA、PTFV1、A-IAB）發生率均較低，聯合PWAA、PTFV1和A-IAB參數有助于鑒別栓塞性與非栓塞性腦卒中。

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（收稿日期：2023-01-26）

（本文編輯郭懷印）