重復經顱磁刺激聯合治療在腦卒中患者偏癱肩痛中的應用進展

【摘要】 偏癱肩痛（HSP）是腦卒中患者常見的并發癥之一，嚴重影響患者的康復進程和生活質量。重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS）作為一種無創的神經調控技術，已廣泛用于治療各種神經系統疾病。本文綜述了rTMS的作用機制及rTMS聯合其他治療對HSP患者的疼痛緩解、運動功能及生活質量改善等方面的潛在效益，以期為該類患者提供最佳的治療策略，促進患者的身體康復。

【關鍵詞】 重復經顱磁刺激 聯合治療 腦卒中 偏癱肩痛

Progress in Application of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Hemiplegic Shoulder Pain in Stroke Patients/XIONG Fengxian， HE Zhijuan， YUE Xiuli， FANG Heyuan， LI Qin， LIU Yufeng， GUO Dongmei， TAN Fengyu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（23）： -172

[Abstract] Hemiplegic shoulder pain （HSP） is one of the common complications in stroke patients， which seriously affects the rehabilitation process and quality of life. As a non-invasive neuroregulation technology， repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） has been widely used in the treatment of various neurological diseases. This review summarizes the mechanism of action of rTMS and the potential benefits of rTMS combined with other treatments on pain relief， improvement in motor function and quality of life in patients HSP， in order to provide the best treatment strategy for such patients and promote their physical rehabilitation.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation Combination therapy Stroke Hemiplegic shoulder pain

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.23.039

偏癱肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）是腦卒中患者常見的并發癥之一，發生率為5%～84%，通常發生在腦卒中后的2～3個月^[1]。HSP不僅加劇患者的身體不適，限制患者的日常活動能力，還嚴重阻礙了康復訓練的效果，影響患者的整體恢復。重復經顱磁刺激（rTMS）因其操作簡便、安全性高、可調節性強等優勢，成為近年來研究的熱點。rTMS通過產生時變的磁場來調節大腦皮層的興奮性，促進神經功能恢復，改善運動功能及調節疼痛閾值^[2]，對腦卒中患者的康復至關重要。然而，HSP病因機制復雜，發病因素較多^[3]，尚不完全明確，不僅源于肌肉和關節的損傷，還涉及中樞神經系統等的變化。rTMS作為一種輔助治療方式，盡管在一定程度上能夠緩解疼痛，但單一治療效果往往受限，無法完全解決HSP的并發癥情況，且維持疼痛緩解的時間尚存在爭議，有研究指出，rTMS主要作用為短期緩解疼痛^[4]，近年來，眾多研究者將rTMS與其他治療相結合，起到協同治療效果，能夠為患者提供個性化治療方案。文章綜述了rTMS聯合治療應用現狀，以期為HSP患者的治療提供更有效的康復策略，改善肩痛的管理，降低腦卒中后致殘率，減輕患者的痛苦。

1 rTMS在HSP中作用機制

rTMS是一種無創的神經調控技術，利用電磁感應原理在頭皮上產生短暫的磁場脈沖，穿透頭皮、顱骨對中樞進行刺激，引起大腦皮層神經細胞膜電位的變化，進而影響腦內代謝及神經細胞活性^[5]。rTMS在精神心理領域、神經康復、疼痛康復領域中的應用逐漸增多^[6]，但其在改善HSP的具體機制尚不明確，其鎮痛機制可能為：改變皮質興奮性和突觸可塑性，調節相關神經遞質的釋放，以及影響參與疼痛管理和調節的大腦區域的結構和功能連接^[7]。HSP給予rTMS治療，主要基于半球間競爭模型，該模型認為，腦卒中后，健側對患側半球的抑制性增加，導致患側半球的功能受限^[8]。為了恢復雙側半球間的競爭抑制平衡，rTMS通常采用低頻率（≤1 Hz）刺激健側半球，使其興奮性下降；應用高頻率（≥5 Hz）刺激患側半球，增強其興奮性^[9]。有研究者采用高頻rTMS減輕腦卒中后的中樞性疼痛，認為其機制與改善腦卒中后患側皮層的興奮性有關，rTMS刺激M1區域后，一方面激活突觸后膜上的離子通道，促進其功能重塑；另一方面，可以通過激活丘腦，阻斷感覺信息傳導到脊髓丘腦通路，從而緩解疼痛^[10]。雖然rTMS在腦卒中康復中的應用已取得了一定的成果，但其最佳治療參數、療程安排及長期療效仍需進一步研究和探索。

2 rTMS聯合治療在HSP中的臨床應用

2.1 rTMS聯合藥物治療

2.1.1 rTMS聯合中藥治療 藥物治療在減輕HSP中起著重要作用。中醫理論認為，腦卒中后的肩痛主要是由于痰瘀互結、氣血運行不暢、經絡受阻等多種因素導致^[11]。中醫采用中藥治療，包括內服中藥湯劑和外治法（如中藥涂擦、濕敷、熏洗等）或內外結合的聯合治療方法，通過息風祛痰、活血化瘀、補益肝腎以促進氣血津液循環，從而緩解肩部的疼痛^[12]。趙文靜^[13]的研究探討rTMS與溫陽通絡湯濕敷相結合對腦卒中后上肢功能障礙的臨床療效，研究結果表明，rTMS聯合溫陽通絡湯濕敷治療對于緩解肩關節疼痛具有顯著的效果，其機制可能為溫陽通絡方具有疏通經絡、溫補陽氣、活血化瘀止痛功效，使肩關節得以通暢，從而達到“通則不痛”的效果；而rTMS則有助于恢復肢體功能，提升患者自主活動的能力，并改善血液循環，進一步減輕疼痛。因此，兩種治療方法結合應用，增強治療效果，為HSP患者帶來更為顯著的臨床益處。

2.1.2 rTMS聯合西藥治療 文獻[14]《中國腦卒中防治指導規范》指出：非甾體抗炎藥（NSAIDs）如對乙酰氨基酚或布洛芬，是HSP常用的一線治療藥物，其通過抑制前列腺素的合成來減輕疼痛和炎癥；對于中樞性疼痛，普瑞巴林和阿米替林等藥物可以發揮神經調節作用。普瑞巴林是一種鈣通道調節劑，通過調節神經遞質的釋放，從而緩解疼痛。阿米替林屬于三環類抗抑郁藥，其作用原理是阻斷去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，以此達到鎮痛效果。注射A型肉毒毒素（BTX-A）也被用于減輕腦卒中后的肌肉痙攣和疼痛^[15]，BTX-A可以阻斷神經與肌肉之間的信號傳遞，從而降低肌張力，減輕痙攣造成的疼痛。郝淑芹等^[16]的研究顯示，使用BTX-A結合rTMS治療腦卒中后上肢運動功能障礙可以取得良好的效果，BTX-A與rTMS的聯合應用能顯著減輕上肢痙攣，改善患者上肢運動能力，且療效持久。劉勇等^[17]通過高頻rTMS聯合星狀神經節阻滯對肩手綜合征引起的肩部疼痛、患肢水腫、活動受限等癥狀的療效進行觀察，研究結果顯示，高頻rTMS結合1%鹽酸利多卡因局部麻醉進行交感神經封閉治療，對腦卒中引起的肩手綜合征相關癥狀有顯著療效，優于單一療效。這些藥物與rTMS的結合使用可以在藥理作用層面上輔助rTMS的神經調控效果，同時可能因神經調控作用而減少對藥物的依賴。

2.2 rTMS聯合康復訓練

康復訓練是治療HSP的關鍵措施之一，通過激活肌肉和關節，增進血流，從而減輕肩痛，協助患者重建肩部功能。一項關于康復技術在減輕偏癱肩痛方面療效的系統評價和薈萃分析表明，在偏癱肩痛患者的復雜管理中，常規康復的基礎上添加其他康復技術比單獨使用常規康復更有效^[18]。項文平等^[19]將良肢位的擺放、維持關節活動度、抗痙攣、平衡功能的訓練、作業療法等康復方法與rTMS聯合對HSP患者進行干預，其結果表明，rTMS結合康復訓練對于HSP患者的疼痛程度和上肢運動功能的改善，優于單純顱磁療法或單純康復治療，且未出現不良反應，患者依從性好。鄭金利等^[20]將rTMS和康復訓練相結合，對腦卒中后上肢癱瘓患者的肩關節疼痛及運動功能影響進行了探討，研究結果指出，此種結合療法能有效地減輕患者肩部的疼痛感，提高肩部活動范圍，并顯著改善上肢的運動功能。周夢等^[21]應用神經松動術聯合rTMS治療HSP患者，結果表明，采用滑動、張力的神經松動手法聯合rTMS，可使偏癱肩痛患者VAS評分顯著降低，提高患者肩關節活動度、上肢功能及日常生活能力，調節血清神經營養因子、細胞因子表達，提升療效。吳冕等^[22]將rTMS聯合電針、關節松動訓練治療HSP，研究結果表明，該聯合治療顯著減輕了患者的肩痛癥狀，提高了患側上肢的運動功能及患者的生活質量。

2.3 rTMS聯合中醫技術

中醫技術治療HSP有推拿、針灸、中醫護理技術操作，如穴位在按摩、穴位貼敷等方法^[23-25]。針灸治療在腦卒中患者HSP管理中應用較為廣泛，包括溫針灸、浮針、電針、平衡針等。針灸治療通過刺激穴位，疏通氣血經絡，減輕肩部肌肉的痙攣和僵硬，達到通則不痛的治療效果^[26]。一項系統評價和薈萃分析顯示，針灸聯合rTMS能夠有效改善腦卒中患者的上肢運動功能，增強其日常活動能力，并減輕HSP癥狀，同時，在神經生理指標方面，聯合治療可顯著縮短運動誘發電位潛伏期和中樞運動傳導時間，還可以增加運動誘發電位的振幅^[27]。李忠林等^[28]的研究發現，將rTMS和電針采用同步模式共同作用于機體，可以產生互補效應，對患者疼痛癥狀的改善具有更大的益處。另外，也有研究者將針刺、腹針聯合rTMS治療HSP患者，改善肩部疼痛，促進上肢活動^[29-31]。

3 rTMS聯合治療的應用挑戰

rTMS因其具有非侵入性、有效性、可逆性、個體化、安全性等特點而被廣泛應用于多種神經系統疾病。然而，rTMS及聯合其他治療方法在HSP中的應用仍處于探索階段，仍然面臨挑戰，（1）機制尚不明確：盡管結合使用rTMS進行治療在緩解腦卒中患者HSP方面取得了一些進展，但關于其確切的作用機制至今尚不完全清楚。目前的研究主要集中在rTMS對大腦皮層功能的影響，以半球間競爭模型為常用的理論指導模型，但也有其他研究者認為，腦卒中患者的rTMS干預方法應該是個性化的，對于嚴重腦卒中患者，代償模型可能更為適用，即通過增強健側半球的功能來補償患側半球的損傷；而對于輕中度腦卒中患者，競爭模型可能更為適用，即通過調節兩側半球之間的平衡來促進功能恢復^[32]。未來需進一步探討rTMS及聯合治療的其他潛在機制，以便更好地指導臨床實踐。（2）治療參數優化：目前關于rTMS聯合治療的研究主要集中在特定的治療參數上，如刺激強度、頻率和持續時間等。然而，這些參數的選擇可能因患者的具體情況而異，因此需進一步研究以確定最佳的治療參數組合。（3）長期療效評估：關于rTMS聯合治療的研究多為短期療效評估，尚缺乏對其長期療效的觀察，需開展更多的長期隨訪研究，以評估rTMS聯合治療在腦卒中后肩痛中的長期療效和安全性。（4）多學科合作：HSP的治療需要多學科的合作，包括神經科、康復科、疼痛科等。然而，當前關于rTMS聯合療法的研究成果主要來自單中心、小樣本的研究，缺少跨機構、大樣本量的臨床試驗數據支持，因此，未來可加強多學科合作，開展更多高質量的臨床試驗。

4 結論

rTMS與其他治療方法的聯合應用在腦卒中患者HSP的管理中具有廣闊的應用前景。rTMS聯合治療策略可以發揮各種治療作用，互補優勢，從而增強效果，加速康復進程，并提高患者的生活質量。但目前在治療最佳參數、時機和療程等方面的研究仍然有所欠缺，還需進一步探索聯合治療最佳方案，重于揭示不同治療方法之間的相互作用機制，并通過更多隨機對照試驗及長期跟蹤研究來驗證其有效性與安全性。根據患者的獨特需求定制個性化治療計劃，確定最佳的聯合治療方案，并有效地融入臨床實踐，進一步推動rTMS聯合治療在腦卒中患者HSP管理中的應用。

參考文獻

[1]中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會神經康復學組，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國腦卒中早期康復治療指南[J].中華神經科雜志，2017，50（6）：405-412.

[2] LEFAUCHEUR J P，ALEMAN A，BAEKEN C，et al.Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS）： an update （2014-2018）[J].Clinical Neurophysiology：Official Journal of the International Federation of Clinical Neurophysiology，2020，131（2）：474-528.

[3] ANWER S，ALGHADIR A.Incidence，prevalence， and risk factors of hemiplegic shoulder pain：a systematic review[J].International Journal of Environmental Research and Public Health，2020，17（14）：4962.

[4]岳雅蓉，項文平，薛慧，等.偏癱性肩痛的治療研究進展[J].神經病學與神經康復學雜志，2022，18（3）：131-143.

[5] SHENG R，CHEN C，CHEN H，et al.Repetitive transcranial magnetic stimulation for stroke rehabilitation：insights into the molecular and cellular mechanisms of neuroinflammation[J].Frontiers in Immunology，2023，14：1197422.

[6]馮娜娜，王強.重復經顱磁刺激在康復科常見疼痛中的臨床應用[J].中華物理醫學與康復雜志，2020，42（11）：1041-1045.

[7] PAN L J，ZHU H Q，ZHANG X A，et al.The mechanism and effect of repetitive transcranial magnetic stimulation for post-stroke pain[J].Front Mol Neurosci，2022，15：1091402.

[8] BAI Z，ZHANG J，FONG K.Effects of transcranial magnetic stimulation in modulating cortical excitability in patients with stroke：a systematic review and meta-analysis[J].J Neuroeng Rehabil，2022，19（1）：24.

[9] AYDIN Y，ASKIN A，AGHAZADA N，et al.High frequency neuronavigated repetitive transcranial magnetic stimulation in post-stroke shoulder pain：a double-blinded，randomized controlled study[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases： the Official Journal of National Stroke Association，2024，33（3）：107562.

[10]郭玲，陳玉霞.經顱磁刺激聯合體外沖擊波療法對腦卒中后肩痛療效的臨床研究[J].甘肅醫藥，2024，43（3）：218-220.

[11]曾鍇，蘇小玲，俞栩喆.超聲透入化痰通絡湯治療缺血性腦卒中后肩痛Ⅰ期臨床研究[J].新中醫，2021，53（22）：89-92.

[12]葛俊領，陳文軍，李洪梅，等.中風后偏癱肩痛治療研究進展[J].中國中醫急癥，2019，28（4）：750-752.

[13]趙文靜.rTMS聯合溫陽通絡湯濕敷改善腦卒中后上肢功能障礙的臨床研究[D].北京：中國中醫科學院，2022.

[14]卒中防治工程委員會.中國腦卒中防治指導規范[EB/0L]（2021-08-27）[2023-08-31].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3593/202108/50c4071a86df4bfd9666e9ac2aaac605.shtml.

[15] STRUYF P，TRICCAS L T，SCHILLEBEECKX F，et al.The place of botulinum toxin in spastic hemiplegic shoulder pain after stroke： a scoping review[J].International Journal of Environmental Research and Public Health，2023，20（4）：2797.

[16]郝淑芹，王亞輝，劉兆輝，等.A型肉毒毒素聯合磁刺激治療腦卒中后上肢運動功能障礙療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2022，31（14）：1939-1944.

[17]劉勇，王宏法，盧丹嬋，等.高頻重復經顱磁刺激聯合星狀神經節阻滯對肩手綜合征療效觀察[J].浙江中西醫結合雜志，2021，31（2）：137-140.

[18] DE SIRE A，MOGGIO L，DEMECO A，et al.Efficacy of rehabilitative techniques in reducing hemiplegic shoulder pain in stroke：systematic review and meta-analysis[J].Annals of Physical and Rehabilitation Medicine，2022，65（5）：101602.

[19]項文平，王寶軍，薛慧，等.重復經顱磁刺激結合康復對腦卒中偏癱患者肩痛及上肢運動功能改善的臨床觀察[J].北京醫學，2015，37（5）：445-447.

[20]鄭金利，翁萍璇.重復經顱磁刺激聯合康復訓練對腦卒中后上肢癱瘓患者肩關節疼痛及上肢運動功能的影響[J].反射療法與康復醫學，2022，3（7）：40-42，46.

[21]周夢，王帥，張明，等.神經松動術聯合經顱磁刺激治療腦梗死后偏癱肩痛的研究[J].國際神經病學神經外科學雜志，2022，49（6）：54-58.

[22]吳冕，雷勝龍，李強，等.重復經顱磁刺激聯合電針與關節松動訓練治療卒中后肩痛的療效觀察[J].當代醫學，2022，28（11）：9-12.

[23] SUN W，JI G，LU L，et al.Tuina for shoulder pain after stroke： a protocol for systematic review and meta-analysis[J/OL].Medicine （Baltimore），2022，101（46）：e31828.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36401477/.

[24] LU T，WANG W，WANG Y.Improvement of acupuncture based on smart medical care for post-stroke hemiplegic shoulder pain and upper limb motor function[J].Journal of Healthcare Engineering，2021，2021：9940645.

[25]譚詩韻，劉艷梅，白薇薇.中醫延續性護理在卒中后偏癱肩痛病人中的應用進展[J].全科護理，2020，18（10）：1197-1199.

[26]張帆，韓一寧，王德強.腦卒中后肩痛病因和針灸治療研究進展[J].長春中醫藥大學學報，2023，39（5）：577-581.

[27] XIE Y，PAN J，CHEN J，et al.Acupuncture combined with repeated transcranial magnetic stimulation for upper limb motor function after stroke： a systematic review and meta-analysis[J].Neuro Rehabilitation，2023，53（4）：423-438.

[28]李忠林，周曉卿，張菶，等.重復經顱磁刺激同步電針治療偏癱肩痛的療效觀察[J].中國康復醫學雜志，2023，38（5）：685-689.

[29]張冰斌，汪犖犖.針刺聯合低頻重復經顱磁刺激對腦卒中后肩痛患者肩關節疼痛程度的影響[J].世界復合醫學，2019，5（12）：67-69.

[30]王玉琢，秦瑩，亓曉冉.針刺結合重復經顱磁刺激治療腦卒中后偏癱肩手綜合征患者的臨床觀察[J].中國民間療法，2024，32（1）：48-52.

[31]蘇彩霞，姚睿，鞏尊科，等.腹針聯合重復經顱磁刺激治療偏癱肩痛的臨床觀察[J].中國醫藥導報，2018，15（12）：117-120，128.

[32]陳顏峰，王茂源，羅云，等.理論模型及刺激靶點在重復經顱磁刺激促進中風患者上肢運動功能恢復中的研究進展[J].中醫康復，2024，1（1）：51-57.