改良去骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者腦血流及腦氧代謝的影響

【摘要】 目的：探討改良去骨瓣減壓術在重型顱腦損傷中的療效及對腦血流及腦氧代謝的影響。方法：選擇2020年1月—2022年1月在監利市中醫醫院治療的重型顱腦損傷患者120例按照其接受治療方法的異同將其分組，60例患者接受傳統去骨瓣減壓術，將其劃分為對照組；60例患者接受改良去骨瓣減壓術，將其劃分為觀察組，對比兩組患者的美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分及血清神經元特異性烯醇化酶（NSE）水平、腦血流動力學指標、腦氧代謝指標及并發癥發生率。結果：術后，兩組的NIHSS評分、NSE水平、雙側頸內動脈搏動指數（PI）、頸內動脈血氧含量（CaO2）均降低，觀察組均低于對照組，收縮期最大血流速度（Vs）、平均血流速度（Vm）、腦氧攝取率（CERO2）、頸內靜脈血氧含量（CjvO2）及頸靜脈球部氧飽和度（SjvO2）均上升，觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組的并發癥發生率（1.67%）低于對照組（11.67%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論：重型顱腦損傷患者行改良去骨瓣減壓術治療，能夠減輕神經損傷，改善腦血流動力學、腦氧代謝能力，減少并發癥，安全有效。

【關鍵詞】 重型顱腦損傷 改良去骨瓣減壓術 神經功能 腦血流動力學 腦氧代謝

Effect of Modified Decompressive Craniectomy on Cerebral Blood Flow and Cerebral Oxygen Metabolism in Patients with Severe Craniocerebral Injury/TANG Yiren， ZHANG Wei， HUANG Yongfeng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（27）： 0-061

[Abstract] Objective： To explore the therapeutic effect of modified decompressive craniectomy in severe craniocerebral injury and its impact on cerebral blood flow and cerebral oxygen metabolism. Method： A total of 120 patients with severe craniocerebral injury who received treatment at Jianli Traditional Chinese Medicine Hospital from January 2020 to January 2022 were selected and grouped according to their similarities and differences in treatment methods. Sixty patients underwent traditional decompressive craniectomy and were divided into the control group; sixty patients underwent modified decompressive craniectomy and were divided into the observation group. The national institutes of health stroke scale （NIHSS） scores， serum neuron specific enolase （NSE） levels， cerebral hemodynamic indicators， cerebral oxygen metabolism indicators and incidence of complications were compared between the two groups of patients. Result： After surgery， the NIHSS score， NSE level， bilateral internal carotid artery pulsatility index （PI） and internal carotid artery oxygen content （CaO2） of both groups decreased， those of the observation group were lower than those of the control group， and the maximum systolic blood flow velocity （Vs）， average blood flow velocity （Vm）， cerebral oxygen uptake rate （CERO2）， internal jugular vein oxygen content （CjvO2） and jugular bulb venous oxygen saturation （SjvO2） all increased， those of the observation group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group （1.67%） was lower than that in the control group （11.67%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Modified decompressive craniectomy in patients with severe craniocerebral injury can alleviate nerve damage， improve cerebral hemodynamics and oxygen metabolism， reduce complications， and be safe and effective.

[Key words] Severe craniocerebral injury Modified debridement decompression Neurological function Cerebral hemodynamics Cerebral oxygen metabolism

First-author's address： Emergency Department of Jianli Traditional Chinese Medicine Hospital， Jianli 433300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.27.014

*基金項目：湖北省衛生健康委科技計劃項目（20193589）

①監利市中醫醫院急診科 湖北 監利 433300

②監利市人民醫院神經外科 湖北 監利 433300

通信作者：唐逸人

重型顱腦損傷是臨床常見的暴力作用的外傷性疾病，多數患者發病后出現持續性昏迷[1]。該病起病急、病情進展快、治療難度大、死亡率可達60%[2]。臨床對于重型顱腦損傷患者主要采用手術治療，主要術式為去骨瓣減壓術。傳統去骨瓣減壓術雖治療效果顯著，但易導致遲發性顱內血腫甚至是腦膨出，損傷神經功能，嚴重影響預后恢復[3]。目前臨床醫師在傳統去骨瓣減壓術基礎上進行優化改良，得出的改良去骨瓣減壓術在重型顱腦損傷的治療中顯示出優異療效?；诖?，本文開展一項研究，探討改良去骨瓣減壓術在重型顱腦損傷中的治療效果并研究其對腦血流及腦代謝的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年1月—2022年1月于監利市中醫醫院診治重型顱腦損傷患者120例為研究對象。納入標準：（1）經CT或MRI確診為重型顱腦損傷；（2）具有手術指征；（3）格拉斯哥昏迷評分<8分。排除標準：（1）合并脊髓損傷；（2）合并心肝腎功能異常；（3）合并惡性腫瘤；（4）存在既往腦部手術史；（5）合并凝血機制異?；蛎庖呦到y功能異常；（6）合并感染性疾病。按照其接受治療方法的異同將其分組，60例患者接受傳統去骨瓣減壓術，將其劃分為對照組；60例患者接受改良去骨瓣減壓術，將其劃分為觀察組。本院醫學倫理委員會審核通過此研究。患者及家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組接受傳統去骨瓣減壓術。常規消毒鋪巾，全身麻醉，取仰臥位。作一弧形切口，后方在頂結后部3 cm，前方至額部的發際線，在離同側中線2 cm處，進行減壓開窗，面積為12 cm×15 cm。確保腦膜中線動脈完整，緩慢釋放部分血液，以放射狀方式剪開腦膜，隨后取出骨瓣，清除挫傷的腦組織，以及血腫，在硬膜下留置引流管，減壓縫合硬腦膜。

觀察組接受改良去骨瓣減壓術治療。常規術前準備（消毒、麻醉），在顳弓上緣耳屏前作切口，長度約1 cm，自耳廓上方，避開淺動脈向后越過頂結節，至頂骨中線，和正在中線距離2～3 cm，與矢狀線相平行，后方至額部發際線，開始游離骨瓣，在頂骨瓣正中2～3 cm部位咬除蝶谷嵴、顳骨磷。進行減壓開窗，面積為12 cm×15 cm。充分暴露顱窩底、前顱，切除骨瓣。再自顱底將硬膜剪開，以T型剪開，清除血腫、挫傷組織，觀察無活動性出血后，應用0.9%氯化鈉溶液沖洗，留置引流管。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 神經功能評分及血清神經元特異性烯醇化酶（NSE）水平 于術前及術后7 d，使用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評估神經功能，評分范圍0～42分，分數越高，神經功能受損越嚴重。采集空腹靜脈血3 mL，離心處理后取上清液，使用酶聯免疫吸附法檢測NSE水平。

1.3.2 腦血流動力學指標 于術前及術后7 d，使用經顱多普勒血流分析儀檢測兩組患者的雙側頸內動脈搏動指數（PI）、收縮期最大血流速度（Vs）和平均血流速度（Vm）。

1.3.3 腦氧代謝指標 于術前及術后7 d，使用血氧飽和度監測儀檢測兩組患者的腦氧攝取率（CERO2）、頸內動脈血氧含量（CaO2）、頸內靜脈血氧含量（CjvO2）、頸靜脈球部氧飽和度（SjvO2）水平。

1.3.4 并發癥發生率 觀察兩組患者術后并發癥的發生情況，計算發生率。

1.4 統計學處理

使用SPSS 22.0進行數據分析，以率（%）表示計數資料，使用字2檢驗；以（x±s）表示計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。當P<0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

對照組的60例患者中男32例，女28例；年齡區間23～75歲，平均（46.54±3.29）歲；致傷原因：高處墜落11例、交通事故28例、重物打擊16例、其他5例；受傷至入院時間1～7 h，平均（4.02±0.97）h。觀察組的60例患者中男31例，女29例；年齡區間24～76歲，平均（46.65±3.21）歲；致傷原因：高處墜落12例、交通事故27例、重物打擊17例、其他4例；受傷至入院時間1～7 h，平均（4.05±0.89）h。兩組的基線資料相較差異均無統計學意義（P>0.05），可比。

2.2 NIHSS評分及NSE水平

術前，兩組的NIHSS評分及NSE水平相較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后，兩組的NIHSS評分及NSE水平均降低，觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 腦血流動力學指標

術前，兩組的PI、Vs和Vm相較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后，兩組的PI均降低，觀察組低于對照組；Vs及Vm均上升，觀察組均高于對照組；差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 腦氧代謝指標

術前，兩組的CERO2、CaO2、CjvO2及SjvO2水平相較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后，兩組的CaO2均降低，觀察組低于對照組；CERO2、CjvO2及SjvO2均上升，觀察組均高于對照組；差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 并發癥發生率

觀察組的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（字2=4.821，P=0.028），見表4。

3 討論

重型顱腦損傷由暴力直接或間接作用于腦部所致，病情復雜，治療難度大，預后不理想。腦部損傷發生后，血腫逐漸擴大、腦組織自我調節功能受損、局部缺血等因素共同導致顱內壓升高，甚至誘發腦疝[4-5]。臨床治療重型顱腦損傷的主要手段為手術，去骨瓣減壓術為首選術式。傳統去骨瓣減壓術雖可應對腦挫傷或血腫，但無法充分暴露腦表面；改良去骨瓣減壓術能夠充分暴露腦表面，不僅可有效清除血腫，且釋放出血性腦脊液；還能夠暴露靜脈和基底層，改善腦部血液循環，減少腦疝對腦干的壓迫，從而有效保護腦功能[6-7]。

神經功能損傷是重型顱腦損傷的常見合并癥，損傷發生后，腦組織的缺氧、缺血及壞死會導致中樞神經系統紊亂[8-9]。NSE是神經內分泌細胞分泌的一種酸性蛋白酶，當腦組織受到嚴重損傷時，其會大量分泌并進入血液，在血液中呈現高表達。改良去骨瓣減壓術可充分解除腦腫脹對裂側腦血管的壓迫，確保血流通暢，降低腦水腫的發生率，以促使患者神經功能盡快恢復[10-11]。本研究結果顯示，接受改良去骨瓣減壓術治療的重型顱腦損傷患者的NIHSS評分及NSE水平均低于接受傳統去骨瓣減壓術的患者，提示改良去骨瓣減壓術有利于促進重型顱腦損傷患者的神經功能恢復。

腦血流動力學可反映重型顱腦損傷的病理變化情況。顱腦損傷后，腦部血管受到壓迫而萎縮，增加血管活性物質的釋放；同時損傷可破壞腦血管的調節功能，降低血管阻力，導致腦血流速度加快[12-13]。相較于傳統去骨瓣減壓術，改良去骨瓣減壓術可減輕對側裂血管的壓迫，增加有效代償顱腔空間，改善腦組織的血液循環[14-15]。本研究結果顯示，接受改良去骨瓣減壓術治療的重型顱腦損傷患者的PI降低，Vs及Vm均上升，優于接受傳統去骨瓣減壓術的患者，提示改良去骨瓣減壓術有利于促進重型顱腦損傷患者的神經功能恢復。

重型顱腦損傷會導致腦組織缺血、缺氧，降低腦組織中的血氧飽和度，腦氧代謝能力下降，可進一步加重神經系統損傷[16-17]。相較于傳統的去骨瓣減壓術，改良去骨瓣減壓術可有效降低顱內壓，通過調節腦容積和降低液體靜力壓來改善腦組織微循環，進而改善患者的腦氧代謝能力[18]。本研究結果顯示，接受改良去骨瓣減壓術治療的重型顱腦損傷患者的CaO2降低，CERO2、CjvO2及SjvO2均上升，優于接受傳統去骨瓣減壓術的患者，提示改良去骨瓣減壓術可顯著改善重型顱腦損傷患者的腦氧代謝能力。

綜上所述，改良去骨瓣減壓術可減輕重型顱腦損傷患者神經功能損傷、改善腦血流動力學及腦氧代謝能力，減少并發癥，安全有效。

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（收稿日期：2024-07-23） （本文編輯：占匯娟）