多元聯動延伸服務模式在腫瘤晚期患者PICC管道維護中的應用

【摘要】 目的：探討多元聯動延伸服務模式在腫瘤晚期患者經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）管道維護中的應用效果。方法：選取2020年6月—2023年6月景德鎮市第二人民醫院腫瘤科接受PICC的80例腫瘤患者，隨機分為對照組（實施以健康教育、疼痛護理、導管維護、飲食指導等為主的常規干預模式）與觀察組（對照組基礎上聯合多元聯動延伸服務模式），每組40例。記錄兩組PICC并發癥發生情況，對比干預前后導管維護依從性的差異，并隨訪統計兩組患者滿意度。結果：干預前，兩組導管維護依從性比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組導管維護依從性均升高（P<0.05），且觀察組導管維護依從性高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。隨訪調查結果顯示觀察組PICC專項護理服務滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：多元聯動延伸服務模式用于腫瘤晚期患者PICC管道維護中，能在常規護理基礎上增加明顯效果，不僅能提高一定的安全性，降低并發癥風險，還能從維護依從性入手，提高患者臨床配合度，避免不必要的醫療開銷，患者滿意度也較高。

【關鍵詞】 多元聯動延伸服務模式 腫瘤晚期 經外周靜脈穿刺中心靜脈置管 管道維護 導管維護依從性

Application of Multi-linkage Extended Service Mode in PICC Catheter Maintenance of Patients with Advanced Tumors/JI Feiyan， WANG Qi， ZHANG Caixia. //Medical Innovation of China， 2024， 21（27）： 0-094

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of multi-linkage extended service mode in the catheter maintenance of peripherally inserted central catheter （PICC） among patients with advanced tumors. Method： A total of 80 patients with advanced tumors who underwent PICC catheterization in the Oncology Department， the Second People's Hospital of Jingdezhen from June 2020 to June 2023 were selected and randomly divided into the control group （routine intervention model mainly consisting of health education， pain care， catheter maintenance， diet guidance， etc） and the observation group （multi-linkage extended service on the basis of routine intervention）， with 40 cases in each group. PICC complications in the two groups were recorded. The compliance with catheter maintenance was compared before and after intervention， and satisfaction rates of the two groups were calculated. Result： Before intervention， there was no statistically significant difference in compliance with catheter maintenance between the two groups （P>0.05）; after intervention， compliance with catheter maintenance were increased in two groups （P<0.05）， and compliance in the observation group was significantly higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Follow-up results showed that patients in the observation group were more satisfied with PICC catheter special care services than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Applying multi-linkage extended service mode in PICC catheter maintenance of patients with advanced tumors increase significant effects on routine nursing and can not only reduce the risk of complications and improve patients' compliance with catheter maintenance， but also avoid unnecessary medical expenses. Besides， patients are satisfied with this mode.

[Key words] Multi-linkage extended service mode Advanced tumor Peripherally inserted central catheter Catheter maintenance Compliance with catheter maintenance

First-author's address： Oncology Department， the Second People's Hospital of Jingdezhen， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.27.021

*基金項目：景德鎮市科技計劃項目（20221SFZC049）

①景德鎮市第二人民醫院腫瘤科 江西 景德鎮 333000

通信作者：計菲燕

隨著我國現代社會的不斷發展，人們的生活水平逐步提高，惡性腫瘤發病率也在呈明顯上升趨勢，而且近年來人口老齡化的加重，使得惡性腫瘤的篩查及診治成了臨床研究的熱點和難題[1]。經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）因留置時間較長，能通過輸注刺激性藥物起到保護血管的作用，穩定血液循環來緩解患者的痛苦，目前已經廣泛應用于腫瘤患者中，為患者的對癥治療提供了安全的靜脈化療途徑[2]。但實際應用中發現化療間歇期通常會帶管出院，PICC置管后其導管維護措施會受到諸多因素的影響，出現一些并發癥，如皮疹、導管堵塞及非計劃性拔管，極易產生一系列護理問題，無法達到預期目標，因此對于腫瘤晚期患者而言，正確且及時的PICC管道維護顯得尤為重要[3]。隨著我國護理理念的不斷提升，多元聯動延伸服務的出現為護理領域帶來了極大的進步，其是將醫院、社區與家庭作為一個整體，以“醫院為支撐，社區為依托，居家為基礎”為主要理念為患者提供更全面的延續護理[4]，多元聯動延伸服務目前也已逐漸深入經濟、社會各領域、醫療領域等平臺中，基于多元聯動延伸服務的護理模式也已屢見不鮮，在臨床應用中也不斷發揮著簡單快捷、高效經濟、多層次等優勢[5-6]，目前國內有部分醫院已開展多元聯動模式的為PICC患者提升護理服務，但國內經濟水平，醫療發展程度，交通條件及居民對疾病認知程度、治療依從性等差異較大，現借鑒國內先進的護理經驗，結合景德鎮當地情況，擬進行相關研究以利于該模式更好地為本地腫瘤晚期患者服務。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對景德鎮周邊鄉鎮衛生院地理位置、護理人員配備及腫瘤晚期PICC導管患者家庭住址分布區域進行統計分析，選取可合作的基層醫院，2020年6月—2023年6月納入80例患者，隨機分為對照組與觀察組，每組40例。納入標準：（1）經相關檢查確診為惡性腫瘤；（2）在景德鎮市第二人民醫院腫瘤科接受PICC；（3）無精神認知障礙，溝通順暢且能配合完成相關調查及隨訪；（4）只患有一種惡性腫瘤。排除標準：（1）重要臟器功能障礙；（2）PICC中斷導致導管留置不足半年；（3）嚴重精神疾病；（4）有嚴重藥物過敏史；（5）妊娠期或哺乳期。患者及其家屬簽署知情同意書。研究已符合本院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

兩組均給予以健康教育、疼痛護理、導管維護、飲食指導等為主的常規干預模式，具體如下：（1）健康教育。入院詳細核對患者病例，向其講解癌癥相關知識及引起疼痛的原因的同時還應耐心解答患者及其家屬提出的問題，積極實施心理疏導，表示理解和同情，并規范患者合理用藥，幫助其樹立戰勝疼痛的信心，以積極的心態面對疾病。（2）疼痛止痛。除了維持安靜的病房環境外，還應鼓勵患者及時反應軀體情況，疼痛難忍時可給予一定的鎮痛藥物，借助聽音樂、下棋、讀書等方式分散患者對疼痛的注意力，放松其心情，可有助于安撫焦躁情緒。（3）導管維護。根據敷料種類確定更換頻率，若發生滲液、滲血、松動等現象時也應及時更換。（4）飲食指導。在病情允許的情況下，飲食以高蛋白、高熱量、易消化飲食為主，忌或少食寒性食物及少食熱性食物，另外在在不違反醫療原則的情況下盡量滿足患者對飲食的需求，可有效增進其食欲。（5）出院回訪。建立護理微信群，定期傳送相關康復及管理知識，及時解決患者所面臨的問題及疑難，并叮囑患者按時進行復查，若居家期間突發異常情況也應及時前往醫院進行醫治。

觀察組在以上基礎還應實施多元聯動延伸服務模式，具體如下：（1）建立多元聯動護理小組。本院與合作醫院建立結對管理，由具備2年以上輸液治療經驗及良好的溝通協調及應急應變能力的

5名PICC指導老師，對小組成員及合作醫院護士進行導管理論知識的講解及導管維護操作的培訓，完成理論授課、觀看教學錄像、模擬人操作培訓、短期PICC門診實訓后進行理論及操作考核，合格者方可進行PICC管道維護操作，最終由主任、副主任護師、主管護師、護師、護士、網絡工程師等成立干預小組。（2）建立多元聯動護理線上平臺。醫護人員通過個人工號注冊進入管理系統，可在該系統中進行文字、語音、圖片、視頻信息的上傳，隨時調取系統內各個患者的檔案，包括基本信息、置管情況、拔管情況、維護日期等；醫護人員能通過該系統與患者互動，在線咨詢其解答相關問題；患者方面，可選擇就近維護網點，通過填寫個人信息完成檔案注冊，填寫完成后，可在學習與考察板塊進行學習答題，若遇到疑難及問題且無法解決時可在該系統上進行線上轉診，不僅能確保患者能夠線上線下同步轉診，線上社區板塊還能幫助大家進行病友交流，互相分享關于維護PICC的經驗心得；此外在患者進行導管維護后需要及時登記維護信息更新檔案，資料收集后系統會核對數據并錄入分析；醫院信息科及網絡工程師對系統進行維護與管理，確保線上線下信息完全對接。（3）實施多元聯動護理。護師帶領護士對患者病情進行全面評估，主管護師反饋上級，由副主任護師根據患者病情變化動態調整用藥方案，則負責培訓及平臺推送。醫護人員主要職責是定期對患者進行隨訪調查，了解患者病情、服藥、疼痛等情況，告知其并發癥如何處理，并鼓勵患者多參與社區活動；醫院負責人將患者信息轉至社區衛生服務站，由社區對患者進行隨訪跟蹤；家屬作為陪同陪伴者，需要配合醫院及社區對患者實施家庭護理，及時識別病情是否加重，發現敷料污染或松脫時立即更換，盡可能學習更多的康復管理知識，提升患者生活質量及幸福指數。（4）質量控制。醫護人員可通過系統主動提醒患者已經臨近維護日期，小組成員與合作醫院構建指導—合作型關系，形成良性互動，確保護理模式的有效延續及運行，并將每條反饋信息及患者建議進行整合，調整護理方案。

兩組均持續干預1個月。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）記錄干預期間PICC并發癥發生情況，導管脫出參照靜脈治療護理技術操作規范中導管脫出體外的具體長度[7]；穿刺部位感染可根據穿刺處皮膚有無紅、腫、熱、痛等；皮膚過敏根據穿刺處皮膚有無瘙癢、紅斑、丘疹、水泡等；導管堵塞參照深靜脈血栓形成的診斷和治療指南中輸液速度減慢或推注有阻力[8]；靜脈炎參照美國輸液護理學會（INS）輸液治療實踐，即穿刺部位出現紅斑，伴有不同程度的疼痛或水腫，部分可觸及索狀靜脈[9]；穿刺點出血觀察穿刺點滲血情況；導管相關性血流感染根據臨床癥狀及實驗室檢查進行判斷。（2）統計干預前后導管維護依從性，導管維護缺失率=導管維護缺失的頻次/按照規范需要維護的總次數×100%，根據導管維護缺失率評估患者依從性，導管維護缺失率大代表患者依從性越差。（3）干預結束后采用由王朋朋[10]編制的“PICC專項護理服務滿意度調查表”調查PICC專項護理服務滿意度，總滿意度=（非常滿意+基本滿意+一般）例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，行字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組男22例，女18例；年齡25～75歲，平均（38.48±10.87）歲；帶管時間30～135 d，平均（58.24±10.35）d；腫瘤類型：胃腸道腫瘤10例，呼吸道腫瘤16例，血液系統腫瘤10例，其他腫瘤4例。對照組男25例，女15例；年齡27～78歲，平均（39.12±9.77）歲；帶管時間33～138 d，平均（57.60±10.24）d；腫瘤類型：胃腸道腫瘤9例，呼吸道腫瘤17例，血液系統腫瘤13例，其他腫瘤1例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組PICC并發癥發生率比較

觀察組發生導管脫出2例，穿刺部位感染0例，皮膚過敏3例，導管堵塞0例，靜脈炎0例，穿刺點出血2例，導管相關性血流感染0例，總并發癥發生率為17.50%（7/40）。對照組發生導管脫出3例，穿刺部位感染2例，皮膚過敏4例，導管堵塞2例，靜脈炎1例，穿刺點出血3例，導管相關性血流感染0例，總并發癥發生率為37.50%（15/40）。兩組相比，差異有統計學意義（字2=4.013，P<0.05）。

2.3 兩組導管維護依從性比較

干預前，兩組導管依從性比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，各組導管維護依從性均改善（P<0.05），且觀察組導管維護依從性明顯優于對照組（P<0.05）。見表1。

2.4 兩組PICC專項護理服務滿意度比較

隨訪調查結果顯示觀察組PICC專項護理服務滿意度為95.00%（38/40），對照組為75.00 %（30/40），兩組滿意度相比差異有統計學意義（字2=6.275，P<0.05）。

3 討論

癌癥在如今的社會中已并不陌生，加上近年來各種各樣的癌癥發病率呈逐年上升趨勢，使得人們不得不對其提起重視，隨著現代醫療科技水平的不斷發展，針對不同癌癥的治療方法也是層出不窮，但就現階段的醫學水平而言，針對晚期腫瘤患者無法達到真正的治愈，而且持續的疼痛還會時刻提醒患者癌癥的存在及其所帶來的痛苦，時間越久其出現不良心理狀態的情況也就越嚴重，在一定程度上還加大預后風險，臨床只能借助一些臨床手段來減少病痛，盡可能最大限度地提高其生活質量[11-12]。

PICC能在患者體內置留，借助輸注刺激性藥物來有效減輕痛苦，具有操作簡單、創傷小等優點[13-14]，但置留管道維護始終都是此過程中較為棘手的問題之一，加上PICC維護還未獲得相關規范標準，各個基層醫院的管理方法參差不齊，但大多是都是到一定時間內由患者返回醫院進行維護，但若每次往返醫院進行維護，對于居住地偏遠或交通不發達的患者而言，不僅會增加一定的其他開支，往返醫院復查工作也極為不便，因此需要配合一種護理模式來解決這一問題[15]。本研究經相關護理模式干預后發現觀察組并發癥發生率、導管維護依從性等情況均優于對照組，說明多元聯動延伸服務模式用于腫瘤晚期患者PICC管道維護中，對于患者而言不僅安全可靠，還較為經濟實惠，分析其原因可能是多元聯動模式是優質護理工作開展后出現的一種新的護理服務，多元延伸護理主要是將護理的范疇從醫院、病房延伸到基層醫院、社區乃至患者家庭，延續性較強，患者何時何地都能得到相關機構及站點的幫助，可以更有效地解決患者的一些實際健康問題，更好地滿足部分活動不便患者的需求，以此來提高科室的護理服務質量[16-17]，貫徹以患者為中心的理念，發揮護理專業人員特色，更具人性化，這可能也是觀察組PICC專項護理服務滿意度高于對照組的原因之一[18]，目前該模式已應用在教育、社會實踐和黨群服務、疫情防控、社會基層管理等社會各個領域，而且在醫療護理領域，多元聯動模式也被證實在冠心病患者管理、壓力性損傷患者的護理、腫瘤出院患者癌痛管理等各方面也均有廣泛的應用[19-20]。本研究中在景德鎮市率先推動醫院與鄉鎮聯合的延伸護理服務模式，讓優質專科護理技術真正下沉到基層醫院，通過開展多元聯動的延伸服務模式，可解決PICC攜帶導管患者每周往返醫院進行維護的困難與不便，一方面能降低諸多患者因延時維護引起的并發癥，另一方面能減少患者往返醫院途中產生的費用問題，進而提高患者滿意度，形成以品質增效益的良性循環。

綜上所述，在腫瘤晚期患者進行PICC管道維護期間給予多元聯動延伸服務模式，在提高PICC安全性、降低并發癥發生風險、提升依從性、減少醫療開銷等方面的效果更具優勢，且患者獲益更佳。

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（收稿日期：2024-01-23） （本文編輯：白雅茹）