人工顳下頜關(guān)節(jié)在口腔頜面外科中應(yīng)用的策略思考與展望

[摘要] 顳下頜關(guān)節(jié)在人體口頜系統(tǒng)中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，其損傷破壞可造成口頜功能障礙與繼發(fā)頜骨畸形，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。人工顳下頜關(guān)節(jié)置換是關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞的主要治療方式之一，并具有其他方式不可替代的優(yōu)勢(shì)。近年來，人工顳下頜關(guān)節(jié)置換在我國(guó)日益受到重視與關(guān)注，但因多種原因未獲得普及與推廣。本文通過總結(jié)國(guó)內(nèi)外人工顳下頜關(guān)節(jié)置換經(jīng)驗(yàn)，對(duì)人工關(guān)節(jié)置換的治療原則、治療流程與技術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)闡述，旨在促進(jìn)人工顳下頜關(guān)節(jié)置換在臨床上的應(yīng)用與推廣。

[關(guān)鍵詞] 顳下頜關(guān)節(jié)； 關(guān)節(jié)重建； 關(guān)節(jié)假體； 頜骨畸形； 髁突

[中圖分類號(hào)] R782.05 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2024.2024187

顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）是人體唯一的雙側(cè)聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，也是人體中使用頻率最高的關(guān)節(jié)，承擔(dān)頜面部重要生理功能。臨床上很多疾病如腫瘤、炎癥、外傷等都可導(dǎo)致TMJ嚴(yán)重破壞，需要進(jìn)行關(guān)節(jié)重建。關(guān)節(jié)重建的主要方法包括人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換、自體骨移植、牽張成骨等。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們對(duì)口腔健康的重視，人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換日益受到患者與臨床醫(yī)生的關(guān)注[1-2]。

近20 年來，我國(guó)的人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換手術(shù)技術(shù)逐步發(fā)展，但仍處于起步階段，未能在廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及。四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正頜關(guān)節(jié)外科團(tuán)隊(duì)自2010 年起開展人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換手術(shù)，已積累百余例手術(shù)，現(xiàn)將相關(guān)治療理念和技術(shù)與同道分享，旨在促進(jìn)人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換在臨床上的應(yīng)用與推廣。

1 人工顳下頜關(guān)節(jié)假體應(yīng)用的歷史沿革

追溯人工顳下頜關(guān)節(jié)假體的發(fā)展歷史，主要經(jīng)歷了研發(fā)思路演變與研發(fā)材料改良兩大階段。1860 年由Carnochan[3]報(bào)道了TMJ 強(qiáng)直術(shù)后在關(guān)節(jié)間置木塊防止強(qiáng)直復(fù)發(fā)，被視作異體材料植入TMJ的初步探索。20 世紀(jì)60—70 年代起，不同學(xué)者[4-6]分別嘗試僅行髁突關(guān)節(jié)假體置換的半關(guān)節(jié)置換治療，但由于臨床療效與穩(wěn)定性不佳未被推廣應(yīng)用。1974 年，由Kiehn 等[7]提出將髁突假體和關(guān)節(jié)面假體結(jié)合，形成第一個(gè)全顳下頜關(guān)節(jié)假體并應(yīng)用于臨床，至此進(jìn)入全關(guān)節(jié)置換時(shí)代。20 世紀(jì)90 年代中期，van Loon 等[8]通過對(duì)多款人工關(guān)節(jié)產(chǎn)品系統(tǒng)回顧與比較，主張人工顳下頜關(guān)節(jié)假體應(yīng)主要實(shí)現(xiàn)天然關(guān)節(jié)的功能替代，無需與正常關(guān)節(jié)解剖形態(tài)一致，為后續(xù)產(chǎn)品研發(fā)提供了思路。

同時(shí)，材料學(xué)的發(fā)展也為關(guān)節(jié)假體的臨床應(yīng)用建立了良好基礎(chǔ)。在整個(gè)20 世紀(jì)90 年代后期，被廣泛應(yīng)用于Proplast 關(guān)節(jié)假體、VKI Teflon 關(guān)節(jié)窩假體等的材料氟化乙烯丙烯共聚物（fluorinatedethylene propylene，F(xiàn)EP） 因磨損脫屑導(dǎo)致異物反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥，由此導(dǎo)致數(shù)百例人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換病例的失敗[9]。后續(xù)經(jīng)過一系列工藝改進(jìn)，逐步形成采用韌性高、緩沖強(qiáng)、極度耐磨的超高分子聚合物為關(guān)節(jié)窩假體，以及采用強(qiáng)度與穩(wěn)定性俱佳的鈷鉻鉬合金為髁突假體的組合方案，并沿用至今[9]。在我國(guó)，標(biāo)準(zhǔn)化人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換手術(shù)的臨床應(yīng)用始于2006 年，但至今僅有少部分單位開展并進(jìn)行文獻(xiàn)報(bào)道[10-14]；亦有單位致力于國(guó)產(chǎn)化人工顳下頜關(guān)節(jié)假體的研發(fā)工作[15-19]。

目前國(guó)內(nèi)外臨床上應(yīng)用的主流人工顳下頜關(guān)節(jié)假體類型有兩種，一種是美國(guó)Biomet 公司的標(biāo)準(zhǔn)型人工顳下頜關(guān)節(jié)假體，另一種是由美國(guó)TMJConcepts 公司根據(jù)患者骨骼形狀定制的個(gè)性化人工顳下頜關(guān)節(jié)假體。我國(guó)目前唯一經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市進(jìn)行大規(guī)模臨床應(yīng)用的顳下頜關(guān)節(jié)假體系統(tǒng)為Biomet 標(biāo)準(zhǔn)型人工顳下頜關(guān)節(jié)假體[20]。標(biāo)準(zhǔn)型人工顳下頜關(guān)節(jié)假體主要分為髁突假體與關(guān)節(jié)窩假體兩部分。其中，髁突假體主要由鈷鉻鉬（Co-Cr-Mo） 合金復(fù)合鈦合金（Ti-6AL-4V） 涂層構(gòu)成，關(guān)節(jié)窩假體由ArCom?超高分子聚乙烯（UHMWPE） 制成。本文將著重介紹基于Biomet 標(biāo)準(zhǔn)型人工顳下頜關(guān)節(jié)假體的應(yīng)用與治療策略。

2 人工顳下頜關(guān)節(jié)置換的矯治目標(biāo)

人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換的矯治目標(biāo)包括：1） 恢復(fù)患者的TMJ 結(jié)構(gòu)與張閉口、咀嚼等主要關(guān)節(jié)功能；2） 糾正TMJ 破壞繼發(fā)的下頜骨畸形。

3 人工顳下頜關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證與禁忌證

3.1 適應(yīng)證

各種原因?qū)е碌腡MJ 嚴(yán)重破壞，均可采用人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換，包括：1） 真性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直；2） 晚期顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病；3） 髁突特發(fā)性吸收；4） 系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的關(guān)節(jié)破壞，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；5） 外傷與關(guān)節(jié)手術(shù)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞；6） 其他導(dǎo)致關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞的疾病。

3.2 禁忌證

1） 顳下頜關(guān)節(jié)窩與下頜骨結(jié)構(gòu)變異，關(guān)節(jié)窩與髁突假體無法穩(wěn)定固位；2） 關(guān)節(jié)及周圍區(qū)域處于炎癥感染期；3） 金屬植入物過敏；4） 嚴(yán)重免疫缺陷等全身疾病無法耐受。

3.3 相對(duì)禁忌證

對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育期患者，目前所有的關(guān)節(jié)重建方法均無法精確匹配頜骨生長(zhǎng)，但考慮到人工顳下頜關(guān)節(jié)假體明確不具備生長(zhǎng)潛能，因此其在生長(zhǎng)發(fā)育期患者中的使用仍應(yīng)慎重。近年來有報(bào)道[21-22]將人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換應(yīng)用于生長(zhǎng)發(fā)育晚期的青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA） 患者，并取得理想的治療效果。對(duì)這一類患者的人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換適應(yīng)證與禁忌證范圍仍有待系統(tǒng)評(píng)估和長(zhǎng)期隨訪。

4 人工顳下頜關(guān)節(jié)假體的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

與其他關(guān)節(jié)重建方式相比，人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換具有以下優(yōu)勢(shì)：1） 人工顳下頜關(guān)節(jié)假體由非吸收材料組成，治療效果穩(wěn)定可靠，無吸收風(fēng)險(xiǎn)；2） 人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換可同時(shí)糾正下頜骨畸形；3） 人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換手術(shù)創(chuàng)傷小，無需骨劈開和骨移植，部分原本需行雙頜手術(shù)的患者僅需行關(guān)節(jié)置換即可獲得理想矯治效果。

5 臨床人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換操作步驟

5.1 數(shù)字化手術(shù)設(shè)計(jì)

人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換術(shù)前需行數(shù)字化手術(shù)方案設(shè)計(jì)，對(duì)假體位置、顴弓與下頜骨表面貼合情況、冠突對(duì)下頜骨運(yùn)動(dòng)的干擾、咬合關(guān)系等進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)手術(shù)方案（是否進(jìn)行骨修整，是否行冠突切除/切斷） 進(jìn)行模擬與規(guī)劃，也可設(shè)計(jì)手術(shù)導(dǎo)板并利用3D打印技術(shù)進(jìn)行制作。

5.2 軟組織切口

經(jīng)耳緣或耳前切口暴露TMJ，皮膚切口向上延伸至顳部發(fā)際線內(nèi)，向下延伸至耳垂附著上方（圖1a）。

5.3 假體置換術(shù)區(qū)準(zhǔn)備

沿下頜支乙狀切跡上方切除病變髁突，為髁突假體植入提供空間；切除關(guān)節(jié)前結(jié)節(jié)并修整關(guān)節(jié)窩，使關(guān)節(jié)窩假體貼合；適當(dāng)游離關(guān)節(jié)盤向關(guān)節(jié)窩內(nèi)側(cè)推移，使其不影響關(guān)節(jié)窩假體植入（圖1b）。

5.4 關(guān)節(jié)窩假體植入

通常位于原關(guān)節(jié)窩區(qū)域，關(guān)節(jié)窩假體向后不應(yīng)壓迫外耳道，需注意假體在顴弓區(qū)域應(yīng)有足夠固位（至少4 顆鈦釘）（圖1c）。

5.5 髁突假體植入切口設(shè)計(jì)

常規(guī)髁突假體植入需沿下頜下緣1.5～2 cm 處行2～3 cm的軟組織切口，沿此切口暴露下頜升支表面行髁突假體固定，如升支表面凹凸不平則可對(duì)骨質(zhì)進(jìn)行打磨；絕大部分患者下頜升支表面較為平整，與髁突假體貼合良好，即使有較小縫隙也不影響固位。

考慮到患者對(duì)美觀需求，筆者團(tuán)隊(duì)將頜下切口改良設(shè)計(jì)為頰部小切口，位于下頜角上方1～2 cm，切口長(zhǎng)度約1 cm，位于髁突假體釘孔植入的中心區(qū)域；髁突假體經(jīng)耳緣/耳前切口置入，經(jīng)頰部小切口進(jìn)行堅(jiān)固內(nèi)固定；該切口具有創(chuàng)傷小、美觀、操作直接等優(yōu)點(diǎn)（圖1d）。

5.6 髁突假體固定

髁突假體固定前需先行口內(nèi)頜間咬合固定；髁突假體長(zhǎng)軸與下頜升支長(zhǎng)軸需盡量一致，貼近下頜升支后緣；可先植入2 顆固位釘初步固定髁突假體，檢查患者咬合關(guān)系與關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，無誤后再行后續(xù)固位釘植入；完成假體植入后應(yīng)再次檢查咬合關(guān)系與關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)（圖1e）。

5.7 術(shù)區(qū)縫合

術(shù)區(qū)切口軟組織分層縫合，關(guān)節(jié)區(qū)留置負(fù)壓引流（圖1f）。

6 人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后功能評(píng)價(jià)

患者術(shù)前常有關(guān)節(jié)功能障礙和咬合紊亂，人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后隨著張閉口運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)和咬合關(guān)系的改善，患者關(guān)節(jié)功能均可獲得顯著改善。由于髁突切除和翼外肌附著剝離，置換術(shù)后下頜骨側(cè)方與前伸運(yùn)動(dòng)受限，但對(duì)咀嚼功能影響并不明顯。總體來說，人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換能夠恢復(fù)TMJ 的基本功能，滿足患者日常需求。

7 典型病例

7.1 人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換恢復(fù)關(guān)節(jié)功能

患者1，診斷為“雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直”，行“雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)+雙側(cè)人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換術(shù)+雙側(cè)冠突切斷術(shù)”。對(duì)于該類關(guān)節(jié)破壞患者，人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換可經(jīng)由關(guān)節(jié)重建恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能（圖2）。

7.2 人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換恢復(fù)關(guān)節(jié)功能并同期糾正下頜骨畸形

患者2，診斷為“雙側(cè)髁突吸收繼發(fā)小下頜伴開畸形”，行“雙側(cè)髁突切除術(shù)+雙側(cè)人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換術(shù)+頦成形術(shù)+雙側(cè)冠突切斷術(shù)”。對(duì)于此類生長(zhǎng)發(fā)育期即出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)破壞的患者，下頜骨隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)高度不足，矢狀位順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，前牙區(qū)出現(xiàn)骨性開畸形[13]。人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換在術(shù)中恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的同時(shí)糾正下頜骨畸形[23] （圖3）。

8 人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換的預(yù)后及并發(fā)癥

人工顳下頜關(guān)節(jié)假體自臨床應(yīng)用以來，距今已近30 年。多項(xiàng)臨床研究[10，12，24-25]通過對(duì)數(shù)百例標(biāo)準(zhǔn)化人工顳下頜關(guān)節(jié)假體臨床應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，對(duì)患者張口度、下頜運(yùn)動(dòng)度、進(jìn)食改善、疼痛、主觀滿意度等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，發(fā)現(xiàn)人工顳下頜關(guān)節(jié)假體具有良好的長(zhǎng)期穩(wěn)定性和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。筆者團(tuán)隊(duì)近15 年來通過對(duì)上百例人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后患者進(jìn)行定期隨訪，與上述結(jié)果相同。這可能與人工顳下頜關(guān)節(jié)假體材料強(qiáng)度高及非承重關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境有關(guān)。但仍需更長(zhǎng)期地持續(xù)隨訪。

人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換并發(fā)癥包括髁突假體脫位、鈦釘松動(dòng)、面神經(jīng)損傷、腮腺損傷、術(shù)區(qū)感染、面部麻木、疼痛和反復(fù)腫脹，相關(guān)并發(fā)癥均為TMJ 重建術(shù)后常見并發(fā)癥[26]。筆者回顧團(tuán)隊(duì)開展的105 例共173 側(cè)人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后患者并發(fā)癥情況，最常見并發(fā)癥為暫時(shí)性面神經(jīng)癥狀，發(fā)生率為56.1%，其中99.0%患者在術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)癥狀消失；髁突假體脫位1 例，鈦釘松動(dòng)1 例。通過嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、精準(zhǔn)的手術(shù)設(shè)計(jì)與操作、全周期規(guī)范化的手術(shù)護(hù)理可有效減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

9 人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換的應(yīng)用瓶頸

當(dāng)前限制人工顳下頜關(guān)節(jié)假體廣泛應(yīng)用的瓶頸主要有以下2 點(diǎn)：1） 費(fèi)用：標(biāo)準(zhǔn)化人工顳下頜關(guān)節(jié)假體價(jià)格高昂，限制了其應(yīng)用與普及。國(guó)產(chǎn)人工顳下頜關(guān)節(jié)假體的研發(fā)將有助于打破該瓶頸。2） 技術(shù)：人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換不僅涉及關(guān)節(jié)重建，同時(shí)還涉及咬合關(guān)系與頜面畸形的糾正，需要手術(shù)醫(yī)師同時(shí)具備關(guān)節(jié)外科與正頜外科的臨床與理論技術(shù)，具備較高的技術(shù)門檻。這些技術(shù)的推廣仍需持續(xù)推進(jìn)。

10 展望

人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換具備效果穩(wěn)定、創(chuàng)傷小、同期實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能重建與頜骨畸形矯治等諸多優(yōu)勢(shì)。隨著我國(guó)人民群眾對(duì)生活質(zhì)量要求的進(jìn)一步提高，伴隨關(guān)節(jié)外科技術(shù)在我國(guó)的快速發(fā)展，人工顳下頜關(guān)節(jié)假體置換技術(shù)有望進(jìn)一步在廣大口腔醫(yī)療單位普及。與此同時(shí)，包括顳下頜關(guān)節(jié)疾病精準(zhǔn)診斷與預(yù)后評(píng)估體系的建立、標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)性化國(guó)產(chǎn)人工顳下頜關(guān)節(jié)假體產(chǎn)品的持續(xù)創(chuàng)新與研發(fā)、數(shù)字化全流程人工顳下頜關(guān)節(jié)置換外科診療“中國(guó)方案”的建立與推廣，仍是我國(guó)全體顳下頜關(guān)節(jié)同仁共同的努力方向。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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專家簡(jiǎn)介

畢瑞野，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)（學(xué)） 院特聘副研究員。中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)顳下頜關(guān)節(jié)病學(xué)及學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員兼工作秘書、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面創(chuàng)傷與正頜專業(yè)委員會(huì)委員、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔美學(xué)專業(yè)委員會(huì)青年委員、四川省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)正頜與顳下頜關(guān)節(jié)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員。主持國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目等國(guó)家級(jí)項(xiàng)目4 項(xiàng)，省部級(jí)項(xiàng)目2 項(xiàng)。作為主要完成人獲得2020 年四川省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，以第一/通訊作者發(fā)表SCI 論文30 篇。授權(quán)國(guó)家發(fā)明專利8 項(xiàng)，參編教材/專著4 部。獲得國(guó)際骨骼生物學(xué)研討會(huì)Alice L. Jee 青年學(xué)者獎(jiǎng)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)顳下頜關(guān)節(jié)專業(yè)委員會(huì)創(chuàng)新人才一等獎(jiǎng)等6 項(xiàng)。

祝頌松，教授，博士研究生導(dǎo)師，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)（學(xué)） 院副院長(zhǎng)。中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)顳下頜關(guān)節(jié)病學(xué)及學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面創(chuàng)傷與正頜專業(yè)委員會(huì)副主任委員、四川省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)正頜與顳下頜關(guān)節(jié)專業(yè)委員會(huì)首任主任委員、國(guó)際牙醫(yī)師學(xué)院（ICD） Fellow。主持國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（首席）、國(guó)家自然科學(xué)基金區(qū)域重點(diǎn)項(xiàng)目等國(guó)家級(jí)項(xiàng)目9 項(xiàng)。以第一/通訊作者發(fā)表SCI 論文95 篇。授權(quán)國(guó)家發(fā)明專利20 余項(xiàng)，轉(zhuǎn)化金額上千萬元。主編教材/專著4 部，牽頭/參與專家共識(shí)4 項(xiàng)。入選教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才計(jì)劃、四川省天府青城科技領(lǐng)軍人才計(jì)劃、蓉城英才創(chuàng)新領(lǐng)軍人才。以第一完成人獲得四川省科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)等3 項(xiàng)。主要研究方向?yàn)轱D下頜關(guān)節(jié)外科、牙頜面畸形整復(fù)、面部輪廓整形等領(lǐng)域的基礎(chǔ)與臨床研究。

（本文編輯 杜冰）