正中關系的臨床決策

[摘要] 正中關系（CR） 最初應用于無牙頜的全口義齒修復，后來逐漸應用于有牙頜的臨床診療。關于CR在有牙頜中的應用，一方面對其合理性有不少質疑，如在顳下頜關節紊亂病治療中，CR是否應作為診療核心？咬合重建修復治療中，CR是否應作為建頜位？正畸治療中，CR是否應作為目標頜位？但另一方面，CR的各種臨床運用卻是客觀存在的。根據現有認知，本文匯總整理了爭議不大的幾種主要臨床場景的適用條件，初步提出了CR臨床應用時的決策樹，供臨床參考。

[關鍵詞] 正中關系； 最大牙尖交錯位； 髁突； 全口義齒； 顳下頜關節紊亂?。?咬合重建； 正畸治療

[中圖分類號] R783 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2024.2024147

正中關系（centric relation，CR） 是口腔醫學中的一個常用術語，最初應用于無牙頜的全口義齒修復，后來逐漸應用于有牙頜的臨床診療。關于CR在有牙頜中的應用，一直以來爭議較多。一方面對其合理性有質疑，如在顳下頜關節紊亂病治療中，CR是否應作為診療核心？咬合重建修復治療中，CR 是否應作為建頜位？正畸治療中，CR 是否應作為目標頜位？另一方面，CR 的各種臨床運用卻是客觀存在的。本文對CR的幾種主要臨床場景的適用條件進行匯總整理，初步提出CR臨床應用時的決策樹，供臨床參考。

1 CR定義的爭議

一直以來CR的定義爭議較多。從定義沿革上看，口腔修復學術語詞典（glossary of prosthodonticterms，GPT） 2023 年已更新至第10 版，CR 定義也從最初的下頜后退位逐步轉變為現在的髁突前上位（表1）。經過多年的討論，詞典中也常常以并列釋義擱置爭議為主，GPT-5、GPT-9 到最新版的GPT-10[1]給出了相對唯一的定義：“一種與牙齒接觸無關的上下頜關系，此時髁突抵于關節結節后斜面，處于前上位”。盡管GPT 如此統一釋義，但不同觀點依然存在，如徐軍[2]建議在有牙頜與無牙頜中分別定義CR，前者采用髁突前上位，后者采用下頜最后位。此外，從空間幾何量分析來看，關節盤中帶正常厚度約1 mm[3]，許勒位片上最大牙尖交錯位（maximal intercuspal position，MIP） 時關節前間隙正常大小約2.06 mm[4]。若將髁突定位至最前上位，此時可認為關節前間隙約1 mm，從髁突最前上位至MIP，髁突前后向移位僅有1 mm[2]。那么所謂最前上位和前上位之間髁突前后向差別僅在百微米數量級，與下頜邊緣運動范圍1～60 mm[3]的毫米數量級相差很大。關節腔內如此微小的差異，醫生能否通過毫米級的操作手法辨別？這些微小的差異是否或如何影響患者預后？由此可見，這么多年關于CR術語字面與內涵上差異的紛爭對各類臨床實操的影響到底有多大、是否能帶來差異性的臨床與生理價值，還缺乏充分的臨床研究證據。

CR獲取方法較多，根據醫生是否主動施力可分為患者主導法（卷舌后舔法、哥特式弓法、去程序化裝置法等） 和醫生主導法（頦點引導法、雙手誘導法等） 兩類。Kattadiyil 等[5]的最佳證據共識表明，各種獲取方法的精確度與準確度無顯著差異，尚未發現某一方法優于其他方法。但Hassall[6]認為，患者主導法不會超過生理限度，更有益于患者健康；醫生主導法易受醫生經驗和熟練度影響，施加過大力將對患者造成損傷，每次施力大小不穩定將影響精確度。劉洋[7]則認為哥特式弓法和雙手誘導法的可重復性均不高。MIP 也有幾種獲取方法，常用的有蠟條記錄、咬合硅橡膠記錄、堤記錄等[8]。近年來，口內掃描儀也開始用于獲取MIP，研究[9]證實多種口內掃描儀獲取的MIP 與咬合硅橡膠記錄無差異。

2 CR應用于口腔臨床不同分支領域的爭議

在臨床應用領域，CR目前在無牙頜與有牙頜中均有廣泛應用，爭議點主要集中于CR在有牙頜中的應用。CR剛提出之時，臨床應用范圍僅限于雙頜與單頜無牙頜患者的全口或半口義齒修復，是一個參考頜位。后來CR 進一步被更多的學家、正畸醫生等肯定，開始普及應用于有牙頜人群的相關臨床診療評估。同時，應用領域的擴展也帶動了定義內涵的更新。從1987 年開始，GPT-5 中CR 定義的轉變就是代表學界開始為有牙頜定義CR[2]。但隨著更多臨床證據的累積與分析，人們逐漸意識到CR 并不“完美”，是否能夠繼續用于有牙頜人群的治療也受到質疑。

2.1 無牙頜的全口義齒修復治療

CR應用于無牙頜修復治療的理念早已獲得學術界普遍認可，沒有太多的爭議。從CR提出之時起，無牙頜全口義齒修復的建頜位就常采用CR。例如，2020 年第8 版規劃教材《口腔修復學》[8]就指出：“無牙頜患者上下頜關系的唯一穩定參考位為CR”。

2.2 有牙頜的顳下頜關節紊亂病（temporomandibulardisorder，TMD） 治療

自TMD受到口腔醫生關注以來，咬合及髁突位置便一直被視為重要發病因素。學家視CR為“理想”頜位，指出CR 與MIP 兩頜位不一致是異常體征，可能引發TMD。因此CR-MIP 一致性成為了TMD 治療甚至“預防”其發生的重要目標，CR越來越多地應用于TMD診療過程。但CR-MIP差異與TMD 發生的相關性仍不明確，圍繞CR 治療TMD 的觀點始終頗具爭議；對CR-MIP 差異的無癥狀患者進行治療以預防TMD的臨床診療理念也引起人們反思。具體爭議如下。

2.2.1 CR應作為TMD診療核心

當前仍有不少研究支持CR-MIP 差異與TMD的關系。與無TMD 人群相比，TMD 人群的CRMIP髁突移位幅度更大[10]。伴與不伴TMD 相關癥狀體征人群的CR-MIP 髁突移位也有顯著差異[11]。Kattadiyil 等[12]的最佳證據共識聲明認為CR-MIP不一致與顳下頜關節（temporomandibular joint，TMJ） 癥狀有關。同時，許多咬合板的研究也間接提示CR 在TMD 診療中仍具有一定作用。與基于MIP 制作的咬合板相比，基于CR制作的咬合板能明顯改變髁突位置，更有助于TMD癥狀緩解[13]。一項系統評價[14]納入的幾項隨機對照試驗，均發現CR咬合板可有效緩解TMD患者疼痛。

2.2.2 CR不應作為TMD診療核心

隨著TMD病因學的發展，心理社會因素的重要性日益受到關注，而CR-MIP 差異等單一生物學病因的作用一再削弱[15]。Jiménez-Silva 等[16]的系統評價發現，盡管納入的大部分研究認為CR-MIP差異與咀嚼肌-TMJ 紊亂有關，但由于研究質量不高、方法學異質性大，無法獲得肯定結論，最終總結認為現有證據仍無法正面支持CR-MIP 差異與TMD的相關性。

此外，TMD治療也朝著更保守、可逆性方向發展，僅調整髁突位置或咬合的理念受到質疑[15]。Kandasamy 等[17]認為，TMD 管理應參考生物—心理—社會醫學模式，不應將髁突位置恢復至CR作為唯一治療目標。Manfredini 等[18]認為，CR 作為一個“優越”頜位的觀點缺乏科學依據，這種觀點也與TMD的過度診療及預防有關；一味將TMD患者的MIP 調整至CR，既缺乏足夠的正面證據，同時也忽視了這類治療可能的副作用。TMD慢性疼痛管理指南提出，應首選認知行為療法、下頜鍛煉等，然后選擇可逆咬合板、關節腔內注射等治療[19]。劉洪臣[20]也認為應從可逆性非手術治療開始，均無效時再行不可逆性治療。與此相呼應，已有研究[21]發現，基于CR 和MIP 制作的咬合板對TMD 患者肌電活動改變、疼痛緩解的效果相似，提示TMD 治療用咬合板不必圍繞CR 設計。Greene 等[22]也不支持使用咬合板來永久改變下頜位置的行為。一項調查[23]發現，僅有30%的醫生基于CR 制作TMD 咬合板，超半數醫師根據每位患者情況靈活選擇MIP 或CR。

綜上所述，以髁突位置/CR 為核心的TMD 診斷、治療及預防理念日益受到質疑，但在部分患者中，咬合與髁突位置仍是主要危險因素，尚不能完全摒棄CR應用。筆者認為，還應開展更多的類似TMD 相關前瞻性臨床研究，繼續篩選TMD潛在的主要發病因素?；诋斍皩W術界有共識的部分內容可以認為：對于TMD應優先選擇可逆性治療，必要時再行圍繞CR的不可逆咬合治療。

2.3 有牙頜的咬合重建修復治療

對于廣泛牙體缺損與牙列缺損，需要咬合重建確定新的MIP。咬合重建最早起源于一種“提升咬合”的治療方式，用修復體修復過度磨損的面而恢復垂直距離[24]。后來隨著CR 的普及應用，20 世紀80 年代起便有研究[25]開始強調CR在咬合重建中的重要意義，CR在咬合重建修復治療中的應用愈發廣泛。但是近年有學者[17]在有牙頜咬合重建中提出了全盤否定CR而完全圍繞MIP 行咬合重建的思路，引發了新的思考。具體爭議如下。

2.3.1 基于CR進行咬合重建

對大部分學者而言，CR仍是有牙頜咬合重建首選目標頜位。Kattadiyil 等[12]認為仍需要基于CR確定有牙頜咬合重建參考頜位，認同CR-MIP 差異與TMD 的相關性，CR-MIP 一致性需作為有牙頜咬合重建目標之一；同時多年來也尚無證據表明CR 在有牙頜患者中使用會產生不良后果。Goldstein[26]認為，需咬合重建的患者MIP 雖在發揮一定功能，但處于病理狀態，可能對其未來健康造成損害，不應作為咬合重建參考頜位，CR才是更好的選擇。美國口腔修復學會開展的一項調查[27]表明，在雙牙弓重建時95%的學者使用CR，在單牙弓重建時83%的學者使用CR。何凱訊等[28]認為，CR 可滿足多數咬合重建病例的建需求。李波[29]也提出最適矯形位應建立于CR。

針對需咬合重建的牙齒磨損患者，建議在CR中修復磨損的牙齒[30]。國內外諸多咬合重建病例中，均圍繞CR選定建參考頜位，后續隨訪未發現患者新發口頜系統癥狀與功能障礙[31-34]。一項關于牙齒磨損治療方式的系統評價[35]建議，對于廣泛磨損者，應以CR作為咬合重建治療目標頜位。

2.3.2 基于MIP 進行咬合重建

Kandasamy 等[17]認為，應停止將CR 應用于有牙頜患者的咬合重建。近九成的健康有牙頜個體MIP 與CR存在差異，但其并未表現出明顯TMJ 癥狀，也不必對這些患者進行咬合重建以恢復CRMIP一致性；MIP 可視為有牙頜個體的功能運動終點，咬合管理需要圍繞這些個體的MIP 進行，不應一味追求缺乏生理意義的機械性CR。但這種僅圍繞MIP 建觀點的支持者似乎不多。當前也僅有少數病例報道是基于原MIP 確定目標頜位[36]。

對于建頜位選擇CR亦或MIP 這一爭議，金曉婷等[37]提出了一種較為可行的折中方案：當原MIP 穩定時，可于原肌力閉合道上尋找目標頜位；當原MIP 不穩定時，需于CR 上確定新的目標頜位。2020 年規劃教材《學》[38]也闡述了類似觀點：原有頜位能維持正?？陬M系統功能時，利用原頜位在肌力閉合道上建。

2.3.3 基于每位患者特定頜位進行咬合重建

Koyano 等[39]認為：尚無研究表明某一特定頜位在咬合重建的臨床效果上優于其他頜位。近來有不少學者另辟蹊徑，為建頜位的選擇開拓了新思路。劉洋[40]認為在CR建不是必須，只要選定頜位能達到功能良好、長期穩定的效果，就可定為治療性頜位。他進一步提出了一種技術路線，以改良下頜參考位為起點頜位，咬合分析后獲得治療頜位，經試錯調整確定建頜位[41]。金曉婷等[37]也認為，不必苛求某一具體目標頜位，應關注咬合重建后咀嚼系統協調性。而早在2015 年姜婷等[42]就在專著《全口咬合重建》中提出，對于生理性咬合的重建，在原頜位進行即可；對于病理性咬合的重建，應尋求最適下頜位。在每個患者特有的最適下頜位建更符合個體生理功能特點，療效可能會更佳。但值得注意的是，尋找最適下頜位的操作流程復雜，相較于獲取技術成熟的CR，存在技術敏感性高而不易推廣等難題。

綜上所述，咬合重建目標頜位選擇CR或MIP尚存爭議，主要原因是髁突位置在TMD病因學中的作用仍不明確。目前比較基于不同頜位的咬合重建療效的高質量臨床試驗仍不足。具體到臨床應用時，筆者認為，對伴與不伴TMD的廣泛牙體缺損或牙列缺損患者，分別選擇不同建頜位似乎更合理。

2.4 有牙頜的正畸治療

傳統的正畸治療只關注牙列與關系，只需達到靜態咬合目標。20 世紀70 至80 年代Roth[43]提出了功能理論，要求正畸結束時MIP 與CR 一致，最終需達到動態咬合目標。這種功能學觀點促進了CR在正畸治療中的應用。但仍有不少學者質疑CR作為正畸目標頜位的合理性。

2.4.1 以CR為正畸目標頜位

在咬合因素和TMD發病相關的學觀點影響下，Roth[44-45]將學理論納入正畸診療中。他認為，正畸治療結束時若CR 與MIP 未調整至一致，將增大TMD 發病風險。他還提出質疑，若髁突位置不重要，為何正畸后患者會出現雙重咬合？認為咬合與TMD 無關的醫生為何仍用板治療TMD？他進一步列舉了20 世紀70 年代以來諸多文獻來佐證咬合與TMD的相關性。

受到功能理論的長久影響，目前以CR作為正畸治療目標頜位的觀點，受到許多學者推崇。學者等[46]提出以CR作為正畸治療目標，治療前應恢復頜位至CR，治療中盡量減少CR-MIP 不調。熊暉等[47]認為，以CR為中心的動態咬合理念有利于防范治療后風險；而靜態咬合理念忽視關節結構位置關系，治療穩定性存疑。而早在2012 年陳揚熙[48]在專著《口腔正畸學——基礎、技術與臨床》中主張以CR作為正畸目標頜位，每次復診以CR作為檢查頜位，治療結束時對咬合不穩定者基于CR 制作保持器。許多伴TMD 的錯畸形病例中，圍繞CR 或適應性正中狀態治療TMD 并確定正畸治療目標，隨訪后發現療效較好[49-50]。

2.4.2 不應以CR為正畸目標頜位

目前仍有部分學者對動態咬合目標持懷疑態度。一些學者認為該目標忽視了髁突生理改建能力。王美青等[51]認為，將具有改建能力的髁突固定于特定位置上，讓改建能力有限的牙齒適應該位置的做法并不科學。丁寅[52]指出兩種治療理論各有弊端，靜態標準忽略關節適應能力限度，易導致下頜位置不穩定；動態標準一味強調CR是確定目標咬合的關鍵，反對功能矯治。

此外，還有不少研究結果間接反對動態咬合目標。Kandasamy 等[53] 使用核磁共振成像觀察MIP、傳統CR （髁突“后退位”）、Roth 提出的新式CR （髁突“前上位”） 記錄時的髁突位置，發現3 種頜位的髁突基本在同一位置，提示動態咬合目標無法改變髁突位置，更無法防治TMD。趙賀劍[54]發現，以靜態標準結束正畸治療的患者，存在一定的CR-MIP 髁突位置差異，經6 個月保持后此差異基本保持穩定，說明不刻意使CR-MIP 一致預后也較好。更重要的是，咬合及髁突位置已不再被視為TMD 的主要病因，CR-MIP 差異和TMD的相關性備受質疑，因此專門調整MIP 與CR一致的動態咬合目標似乎對患者無益。

正畸治療的確需達到合理的上下頜關系，但CR并未成為共識性目標。有學者提出以原MIP 為正畸目標頜位。Kandasamy 等[17，55]指出，維持正畸患者原有的MIP與髁突位置才最具生理意義。Zonnenberg等[56]同樣認為，多數健康有牙頜患者的MIP 在生物學上是可接受的。對于正畸患者，無須將具體髁—窩關系作為治療結束的標志。但目前少有圍繞MIP 行正畸治療的病例及其效果評估。

綜上所述，由于尚未明確髁突位置和TMD發病的相關性，目前難以明確某一頜位作為正畸治療目標。比較基于不同頜位的正畸治療效果的隨機對照試驗仍匱乏。筆者認為，與咬合重建類似，對伴與不伴TMD的錯畸形患者，分別選擇不同目標頜位似乎更有臨床實操價值。

3 CR臨床應用的決策樹

不可否認的是，基于CR 的治療方案對部分TMD具有一定效果，同時在MIP 不確定時仍需要CR 作為參考頜位。綜合當前CR 應用范圍的爭議和已有臨床證據，針對不同主訴患者，結合現有認知，筆者嘗試總結提出CR應用時的決策樹（圖1），以供口腔各科室臨床應用時參考。

3.1 無牙頜的全口義齒修復治療

無牙頜的全口義齒修復治療在CR范圍內選定建頜位。

3.2 有牙頜的TMD治療

咬合紊亂是TMD最可能的病因時：建議先行可逆治療，可逆治療后未能顯著緩解癥狀及功能障礙時，可考慮行不可逆咬合治療，包括圍繞CR的咬合重建、圍繞CR的正畸治療、拔除干擾性第三磨牙、調等。

其他因素是TMD最可能的病因時：建議先行可逆治療，必要時再行咬合調整。

3.3 有牙頜的咬合重建修復治療

伴TMD的廣泛牙體缺損與牙列缺損患者：咬合是TMD最可能的病因。建議先行可逆治療，而后基于CR確定無臨床癥狀體征的建頜位，再行咬合重建。

無TMD的廣泛牙體缺損與牙列缺損患者：原MIP 不穩定時，推薦在CR 范圍內確定建頜位，再行咬合重建；原MIP 穩定時，宜圍繞MIP 在原肌力閉合道內確定建頜位，再行咬合重建。

3.4 有牙頜的正畸治療

伴TMD 的錯畸形患者：咬合是TMD 最可能的病因。建議先行可逆治療，而后基于CR確定無臨床癥狀體征的正畸目標頜位，再行矯治。

無TMD 的錯畸形患者：推薦在CR 范圍內或圍繞MIP 在原肌力閉合道內確定正畸目標頜位，再行矯治。目前認為兩種頜位的療效相當。

綜上，本文針對不同臨床情況，總結提出了CR應用時的決策樹，可幫助口腔各科室建時的臨床決策。但也應注意，由于目前高質量臨床證據依然匱乏，本文所提出的CR臨床應用決策樹尚有不足之處，臨床應用時應注意其適用前提和相關診療規范的落實。

正中關系為咬合重建中范圍最大的幾何量，但一直缺乏相關的可測量的并有臨床或生理意義更多幾何量的共識性定義，也沒有明確所有參與方間的動態空間幾何位置關系、空間位置差與不對稱等對雙側聯動關節功能的多因素耦合影響，以及極限幾何量間相互作用機制，學術紛爭看似比較深入，整體上看缺乏的是空間邏輯秩序，至今還未形成深入討論的精密邏輯基礎。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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專家簡介

于海洋，二級教授、博士研究生導師、一級臨床專家。擅長顯微美容修復、數字種植修復和數字化可摘局部義齒修復等?，F任中華口腔醫學會修復專業委員會主任委員、國家口腔醫學中心修復分中心副主任、國家口腔醫學質控中心口腔修復專業副組長、口腔修復國家臨床重點?？曝撠熑?，主編出版規劃教材《口腔固定修復學》《口腔醫學美學》以及專著《數字引導式顯微修復學》《引導式精準植入術》《口腔微距攝影速成》等30 部。提出口腔TRS 數論、美學修復形—色—心三要素四維辯證論，發明了“TRS 可測量種植導板”“備牙定深孔導板”等多項臨床技術方案；研發的多項軟件及醫療器械產品已經成功轉化臨床。

（本文編輯 李彩）