上頜中切牙即刻種植術后骨量變化的影響因素探討

[摘要] 目的 探討單顆上頜中切牙即刻種植的臨床效果及術后種植體周骨量的影響因素。方法 選取接受單顆上頜中切牙即刻種植治療的100 例患者（100 枚種植體） 為研究對象，收集患者臨床資料及術前、術后當天和術后6 個月影像學資料。測量術后即刻和術后6 個月的種植體唇腭側頸部、中部和根部的骨板厚度，觀察骨量變化的規律，并通過回歸分析模型評估唇腭側骨板厚度的預測因素。結果 術后6 個月，種植體頸部、中部和根部唇側骨厚度分別為2.35、2.29 和3.28 mm，腭側分別為0.00、2.40 和6.05 mm；頸部骨吸收率最高，唇側和腭側分別為32.87%和62.20%；回歸分析模型顯示，種植體頸部唇側骨厚度的影響因素為種植體頸部唇側初始骨厚度、橫斷面上種植體中心與兩鄰牙中心連線夾角、種植體直徑和愈合方式（Plt;0.05），而種植體腭側初始骨厚度為種植體腭側骨厚度的唯一預測因素（Plt;0.05）。結論 單顆上頜中切牙即刻種植臨床效果良好，種植體周新生骨厚度受多種因素共同影響，在制定即刻種植方案時，需綜合考慮這些因素以達到最佳治療效果。

[關鍵詞] 即刻種植； 上頜中切牙； 錐體束CT； 回歸分析

[中圖分類號] R783.4 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2024.2024127

即刻種植能夠縮短治療療程，減少手術次數，從而減少患者痛苦[1]。研究[2]表明，即刻種植并不能阻止牙槽骨的吸收。上頜中切牙區種植體骨吸收可能導致美學并發癥，增加種植體周圍炎風險[3]。既往文獻表明，即刻種植術后新骨形成由多重因素決定，包括唇側骨板缺損情況[4]、唇側骨板初始厚度[5]、牙槽嵴形態[6]、種植體三維位置[7]、跳躍間隙[8]、牙根矢狀向位置[9]和即刻修復[10]等。然而，目前少有研究系統地揭示這些因素間的相互作用關系，以及如何共同影響即刻種植術后的骨量。本文旨在研究上頜中切牙即刻種植術后種植體周骨量變化的規律，并建立回歸分析模型，以探討影響種植體周新生骨的主要因素，并揭示其相互作用關系，以期最大程度減少種植體周骨吸收，為臨床提供參考。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2023 年8 月在山東大學口腔醫院種植科接受單顆上頜中切牙即刻種植治療的100 例患者為研究對象。100 例患者中，男性47例，女性53 例；平均年齡（36.54±1.39） 歲；共植入100 枚種植體，79 個種植位點唇側骨板完整，21 個種植位點唇側骨板缺損。所有病例均進行植骨，封閉類型包括愈合基臺（72 例）、覆蓋螺絲（17 例） 和即刻修復（11 例）。

納入標準：1） 健康成人，具有良好的口腔衛生；2） 單顆上頜中切牙無法保留；3） 錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT） 數據完整；4） 病歷資料完整。排除標準：1） 未控制的牙周病；2） 吸煙gt;10 支/天；3） 未進行骨增量或采用了骨擠壓、onlay 植骨手術；4） 垂直骨缺損者。

收集納入研究患者的臨床信息，包括：年齡、性別、植入深度、缺牙間隙、種植體直徑、種植體長度、封閉類型、唇側骨板完整與否、骨粉類型、患牙既往治療情況。

1.2 手術方法

在局部浸潤麻醉下，微創拔除患牙，探查唇側骨板的完整性，偏腭側植入種植體，并在跳躍間隙內植骨，最后使用愈合基臺、臨時修復體或覆蓋螺絲聯合膠原蛋白海綿封閉軟組織創口。對于唇側骨板缺損的病例，常規拔除患牙并翻瓣，偏腭側植入種植體后，于跳躍間隙及唇側骨板外植骨，屏障膜覆蓋植骨區并使用膜釘固定，無張力縫合創口。

1.3 影像學檢查和測量分析

使用NewTom 3G CBCT （NewTom 公司，意大利）， 對每例患者進行術前（T0）、術后當天（T1） 和術后6 個月（T2） CBCT 檢查。使用Minics20.0 軟件（Materialise 公司，比利時） 進行數據測量。所有測量均由一名校準檢查者完成。

將術前和術后CBCT 導入Mimics 中，圖像重建后，確定以下標志點和標志線。1） 在患牙矢狀面確定9 個標志點，并確定牙體長軸和牙槽骨長軸。9 個標志點中，a 點：唇側骨板最前最上點；b點：唇側牙槽嵴頂點；c 點：腭側牙槽嵴頂點；d點：牙體中心點；e 點：根尖點；f、g 點：在e 點與牙體長軸作一垂線，這條垂線與唇腭側骨板邊緣的交點；h 點：唇側骨板上a、b 之間最凹點；i點：g、f 點連線中點。牙體長軸：d、e 點連線；牙槽骨長軸：d、i 點連線（圖1A）。2） 在種植體矢狀面沿種植體長軸將種植體二等分，在種植體頸部、中部和根部水平，唇腭側分別標記3 個點（唇側L0、L1、L2，腭側P0、P1、P2），測量3 個水平的骨厚度（圖1B）；3） 在種植體橫斷面確定5個標志點，j、l 點：鄰牙中心點；k 點：種植體中心點；m、n 點：鄰牙唇側最凸點（圖1C）。

根據上述標志點和標志線進行以下測量。1）上頜中切牙矢狀向角度（maxillary central incisorsagittal position，CIS）：牙體長軸與牙槽骨長軸所形成的角；2） 牙槽骨凹面角度（concavity angulation，CA）：ah 連線與bh 連線形成的角；3） 唇腭側骨板夾角（sagittal labial-palatal bone plate angle，SLPBA）：fc 連線與gb 連線所形成的夾角；4） 唇側骨板厚度（labial bone horizontal thickness，BHTL）：分別在種植體頸部（L0）、中部（L1） 和根部（L2），垂直于種植體長軸，唇側骨板外表面與種植體表面的距離；5） 腭側骨板厚度（palatal bonehorizontal thickness，BHT-P）：分別在種植體頸部（P0）、中部（P1） 和根部（P2），垂直于種植體長軸，腭側骨板外表面與種植體表面的距離；6） 種植體矢狀向角度（implant sagittal position，ISP）：種植體長軸與牙槽骨長軸夾角；7） 種植體中心與兩相鄰牙中心連線所形成的角（implant center toadjacent tooth center angle，ICAA）：j、k、l 三點形成的夾角；8） 種植體唇側與兩鄰牙最凸點連線的垂直距離（vertical distance from implant labial sideto adjacent tooth's labial apex line，VDIAL）。

根據測量的骨板厚度，計算骨吸收量（alveolarcrest collapse，ACC）、骨吸收率（alveolar crestcollapse rate，ACCR）。ACC為T2-BHT 與T1-BHT的差值；ACCR為ACC與T1-BHT的比值。

1.4 統計分析

所有統計分析均在R 語言（R version 4.3.0）中進行，顯著性水平設置為5%。數據進行Shapiro-Wilk 正態性檢驗，連續性變量的統計描述采用中位數和四分位間距，分類變量采用頻率描述。組間差異使用Kruskal-Wallis 檢驗分析，并進行多重比較。

以年齡、ISP/CIS、CA、SLPBA、ICAA、VDIAL、T1-BHT-L0、植入深度、缺牙間隙、性別、種植體直徑、種植體長度、封閉類型、唇側骨板完整與否、骨粉類型、患牙既往治療情況為備選預測變量，其中種植體直徑、種植體長度、封閉類型、骨粉類型、患牙既往治療情況為無序多分類變量，設置為啞變量。以T2-BHT-L0 為結局變量，建立多因素線性回歸分析模型，預測術后種植體唇側骨厚度，殘差分析評價模型擬合度；根據種植體腭側骨板是否完全被吸收，將T2-BHT-P0設置為二分類變量（定義T2-BHT-P0=0 mm為陽性事件），并作為結局變量建立多因素二元Logistic回歸分析模型，預測腭側骨板是否完全吸收，Hosmer-Lemeshow檢驗評價模型擬合度，接收者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC） 及曲線下面積（area under the curve，AUC）評估模型區分度。

2 結果

本研究共納入100 例患者100 枚種植體。在術后6 個月內，未發現種植體松動或者脫落，種植體存留率為100%，CBCT 顯示所有種植體均骨結合良好。

2.1 唇腭側骨板厚度的變化

術后6 個月，種植體唇側發生不同程度的骨吸收，但頸部、中部、根部3 個水平的BHT-L均大于2 mm；L0 與L1 骨板厚度差異無統計學意義（Pgt;0.05），L2骨板厚度最大，與L0、L1骨板厚度差異有統計學意義（Plt;0.05）； L0 處ACCR 最高（32.87%），種植體唇側頸部至根方的ACC 和ACCR逐漸降低（表1）。

術后6 個月，P0、P1、P2 處骨板厚度分別為0.00、2.40、6.05 mm，逐漸增厚。種植體頸部ACCR最高，P0處ACCR 高達62.20%，與P1、P2差異有統計學意義（Plt;0.05），而P1與P2間差異無統計學意義（Pgt;0.05）（表2）。

2.2 回歸分析

多因素線性回歸分析模型顯示，ICAA、T1-BHT-L0、種植體直徑和封閉類型為T2-BHT-L0的影響因素（表3）。殘差分析顯示，殘差近似正態分布（圖2A），模型的預測與實際值相差不大（圖2B），也沒有數據點對模型有過度的影響（圖2C）。回歸模型擬合良好，表明其結果可信。基于線性回歸分析原理， 構建模型方程：Y＝ ?0.04×X1+0.27×X2 ?0.86×X3 ?0.55×X4+7.53 （公式1）。其中，Y：預測T2-BHT-L0；X1：ICAA；X2：T1-BHT-L0；X3：種植體直徑；X4：封閉類型。

多因素二元Logistic 回歸顯示，T1-BHT-P0 是T2-BHT-P0 的唯一預測因素（Plt;0.05）。OR 值小于1，表明T1-BHT-P0 越大，種植體腭側頸部骨板被完全吸收的可能性越小（表4）。Hosmer-Lemeshow檢驗顯示，χ2=2.39，P=0.967，模型擬合良好。ROC 曲線見圖3， 截斷值為0.626，AUC 為0.821 （95%CI：0.740～0.902），表明此模型具有較好的區分度。根據回歸分析結果及Logistic 回歸原理，建立邏輯回歸方程：

3 討論

本研究評估了即刻種植術后6 個月的骨量變化，發現不管是唇側還是腭側，種植體頸部骨變化量最大。這與多種因素有關。首先，由于種植體頸部的骨替代材料突出，上唇對于種植體頸部區域有壓力，導致更多的骨吸收[11]。其次，上頜切牙區牙槽骨呈現為蝶形[12]，牙槽窩冠方骨板薄，但根方骨量充足，骨板越薄，骨吸收越多[13]。三是種植體頸部為皮質骨，具有高彈性模量，容易應力集中，進一步導致骨吸收[14]。種植體頸部骨量對于其長期穩定性至關重要，因此本文通過回歸分析模型探索種植體頸部新生骨的影響因素，以期減少此區域的骨吸收。

本研究中采用雙向逐步回歸分析的方法，以種植體頸部唇腭側骨厚度為結局變量，通過逐步添加和刪除自變量來優化模型，以找到最佳的自變量組合，探索影響即刻種植術后骨量變化的影響因素。多因素線性回歸模型提示，T1-BHT-L0對T2-BHT-L0 具有正向的影響， 即T2-BHT-L0 隨T1-BHT-L0的增長而增加。納入的病例中，T1-BHT-L0的中位數為3.46 mm，根據公式1，當ICAA 取平均值166.58°，種植體直徑為3.3～3.5 mm，并使用愈合基臺時，T2-BHT-L0 的預測值為1.80 mm。為了使上頜中切牙區即刻種植后功能和美觀達到最佳，種植體應在理想的三維位置植入[7]。目前主流的觀點是偏腭側種植，唇側保留至少2 mm 骨厚度[5]，最大程度降低術后唇側骨板吸收的風險。當術后6 個月種植體唇側至少有2 mm骨厚度時，從公式1 反推，T1-BHT-L0的值至少應為4.20 mm。這與Capelli 等[15]的研究結果一致。對應到臨床實際操作中，當T1-BHT-L0不足4 mm時，可以通過2 種方式來增加其厚度，一是唇側骨板外植骨，直接增加骨厚度；二是調整ICAA，ICAA 代表種植體唇腭向位置，回歸分析顯示T2-BHT-L0隨ICAA 的增大而減小，在執行手術程序時，可適當減小ICAA，以達到增加唇側骨厚度的目的。

Tarnow等[16]將即刻種植的治療方式分為4 類，分別是：1） 不植骨，放置直愈合基臺；2） 不植骨，即刻修復；3） 植骨，放置個性化愈合基臺；4） 植骨，即刻修復。他們的研究指出，即刻植入種植體后放置骨替代材料并使用愈合基臺或臨時修復體可顯著減少唇腭向骨厚度的吸收。與之類似，本研究發現，與愈合基臺相比，放置覆蓋螺絲是種植體唇側新生骨厚度的負向影響因素，而即刻修復與放置愈合基臺差異無統計學意義。這與三者的作用有關，愈合基臺和臨時修復體可引導周圍軟組織的生長，并支撐種植體頸部植骨空間，保護骨替代材料，有助于維持或增加唇側骨板的厚度[16-18]，而覆蓋螺絲通常不具備這些作用，因此可能不會對唇側骨板的厚度產生積極影響。應注意的是，本研究中樣本量較小，且愈合基臺與即刻修復的樣本量差距大，還需要進一步的大樣本、前瞻性臨床研究來證實這一結論。此外，盡管有學者[2]認為即刻種植當跳躍間隙小于2 mm時可不進行植骨，但本研究中涉及唇側骨板缺損病例，必須行骨增量手術，為了結果的一致性，所有納入的病例均進行植骨。既往研究[19]指出，即刻種植并進行跳躍間隙植骨可減少拔牙后牙槽骨重塑，其生物學原理與牙槽嵴保存術類似。

臨床上通常將直徑3.5 mm及以下的植體稱為窄直徑種植體（narrow-diameter implant，NDI）[20]。在本研究中，以種植體直徑為3.3～3.5 mm為對照，結果顯示直徑3.6～3.8 mm對種植體唇側新生骨厚度有負向影響，而直徑4.0～4.3 mm卻不會對新生骨厚度產生影響，這可能是樣本量的限制導致的。但從結果來看，NDI在上頜中切牙區具有良好的臨床效果。相較于大直徑種植體，NDI 具有減少出血、術后不適和降低手術復雜性的優點[21]。但是，NDI 的初期穩定性及抗斷裂性能可能低于常規徑種植體[20]，選擇種植體的材料則顯得尤為重要[22]。臨床醫生應根據患者的具體情況，如牙槽嵴寬度、骨質、咬合力等因素來決定是否適用。同時也應考慮種植體的材質、設計和制造商的技術支持，以期達到最佳的治療效果。

上頜中切牙種植的美觀要求高，因此，大多數研究都集中在唇側，關于種植體腭側骨組織的研究卻較少。本研究結果顯示，T2-BHT-P0為0.00（0.00，0.77） mm，臨床上腭側骨板缺損可能會導致腭側嚴重的牙齦退縮，種植體暴露，患者會有不適感，而厚齦生物型則會形成較深的牙周袋，容易引起種植體周炎[23]。本研究中，二元Logistic回歸分析發現，T1-BHT-P0為T2-BHT-P0的唯一預測因素，根據公式2，當T2-BHT-P0 為0 mm 時，T1-BHT-P0約為1.14 mm，即種植體頸部腭側骨板初始厚度要在1.14 mm以上，T2腭側骨板才不會被完全吸收，但測量結果顯示，T1-BHT-P0 的中位數為0.90 mm，這表明僅有少部分病例腭側骨板初始厚度符合上述條件。因此，在即刻種植手術過程中，若腭側骨板厚度不足，應同樣進行骨增量，避免造成種植體周生物學并發癥。

總而言之，即刻種植并不能阻止牙槽骨的吸收，且主要集中在種植體頸部。根據回歸分析的結果，T1-BHT-L0、T1-BHT-P0、ICAA、種植體直徑及封閉類型量化了種植體具體的植入位點以及植骨量的要求，在種植術前模擬植入階段具有重要的臨床意義，也可為數字化導板、種植導航以及種植機器人的術前設計做參考。但受限于樣本量，在未來還可通過多中心、大樣本以及長時間隨訪的臨床研究，提高本研究結論的普遍性和可靠性，同時更好地評估即刻種植在不同地區、不同人群中的應用效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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（本文編輯 李彩）