負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)聯(lián)合削痂植皮術(shù)在深度燒傷創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

[摘要]目的：探究負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)（Negative pressure wound therapy，NPWT）聯(lián)合削痂植皮術(shù)修復(fù)深度燒傷后創(chuàng)面的療效。方法：選取2020年1月-2023年1月筆者醫(yī)院收治的112例深度燒傷患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（56例）和對(duì)照組（56例）。對(duì)照組采用削痂植皮術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組采用NPWT聯(lián)合削痂植皮術(shù)進(jìn)行治療。統(tǒng)計(jì)比較兩組患者臨床療效、創(chuàng)面愈合情況、疼痛評(píng)分[視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）]、外觀滿意度評(píng)分、炎癥因子水平[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）]、并發(fā)癥及瘢痕情況[溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）]。結(jié)果：治療后，實(shí)驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；植皮術(shù)后7 d，實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面愈合率、皮片成活率、外觀滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），疼痛VAS評(píng)分、TNF-α和IL-6水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療期間，實(shí)驗(yàn)組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；植皮術(shù)后6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組VSS各評(píng)分及總分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：NPWT聯(lián)合削痂植皮術(shù)修復(fù)深度燒傷后創(chuàng)面療效良好，可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，降低疼痛感，減少瘢痕形成，改善患者預(yù)后，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)；削痂；植皮；深度燒傷；創(chuàng)面

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2024）10-0089-04

Application of Negative Pressure Wound Therapy Combined with Scab Removal and Skin Grafting in the Repair of Deep Burn Wounds

FU Yongfeng1， WANG Jiaxin1， SHAN Nan1， ZHANG Xinyuan2

（ 1.Department of Burn Plastic and Aesthetic Surgery， 2.Department of Oncology， Qinhuangdao First Hospital， Qinhuangdao 066000， Hebei， China ）

Abstract： Objective To explore the repair effect of negative pressure wound therapy （NPWT） combined with scab removal and skin grafting in wound after deep burn. Methods A total of 112 patients with deep burns admitted to the author's hospital from January 2020 to January 2023 were selected and divided into experimental group （56 cases） and control group （56 cases） according to the random number table method. The control group was treated with tangential excision and skin grafting， and the experimental group was treated with NPWT combined with tangential excision and skin grafting.The clinical efficacy， wound healing， pain score [visual analogue scale （VAS）]， appearance satisfaction score， inflammatory factor level [tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6）]， complications and scar condition [Vancouver scar scale （VSS）] were compared between the two groups. Results After treatment， the clinical efficacy of the experimental group was better than that of the control group， and the wound healing time was shorter than that of the control group， and the differences were statistically significant （P＜0.05）. At 7 days after skin grafting， the wound healing rate， skin graft survival rate， and appearance satisfaction score of the experimental group were higher than those of the control group （P＜0.05）， and the pain VAS score， TNF-α and IL-6 levels were lower than those of the control group （P＜0.05）. During the treatment， the total incidence of complications in the experimental group was lower than that in the control group （P＜0.05）. At 6 months after skin grafting， the scores and total scores of VSS in the experimental group were lower than those in the control group （P＜0.05）. Conclusion Repair effect of NPWT combined with scab removal and skin grafting is good in wound after deep burn， which can effectively promote wound healing， relieve pain， reduce scar formation， and improve prognosis of patients， which is worthy of clinical application.

Key words： negative pressure wound therapy; scab removal; skin grafting; deep burn; wound

深度燒傷是指臨床上診斷為深Ⅱ～Ⅳ度的燒傷，創(chuàng)面損傷嚴(yán)重，且常損傷深部血管及神經(jīng)[1-2]。目前，深度燒傷創(chuàng)面的主要修復(fù)方式是采用削痂植皮術(shù)切除燒傷壞死組織，植皮修復(fù)創(chuàng)面。然而，上述治療方案存在一些短板，創(chuàng)口和植皮不貼合可導(dǎo)致創(chuàng)面愈合性差、愈合時(shí)間長(zhǎng)。另外，由于創(chuàng)面滲出水腫需要頻繁換藥，患者的痛苦和創(chuàng)面感染幾率也大大增加[3]。負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)（NPWT）是通過連接負(fù)壓敷料與吸引裝置，給予創(chuàng)面持續(xù)性負(fù)壓吸引，及時(shí)引流壞死物質(zhì)和滲出物，從而加快創(chuàng)面愈合[4]。目前，已有研究將NPWT應(yīng)用于糖尿病足等慢性創(chuàng)面及各種常規(guī)手術(shù)的切口，并取得了良好的效果[5]，然而，應(yīng)用于深度燒傷患者創(chuàng)面修復(fù)是否也能取得很好療效仍需對(duì)比研究和分析。本研究旨在探究NPWT聯(lián)合削痂植皮術(shù)整復(fù)深度燒傷后創(chuàng)面的治療效果和預(yù)后情況，具體如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年1月-2023年1月筆者醫(yī)院收治的112例深度燒傷患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（56例）和對(duì)照組（56例）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究遵循赫爾辛基宣言的相關(guān)原則，已通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意并已簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合深度燒傷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；體表燒傷總面積不超過50%；燒傷后48 h內(nèi)行削痂植皮術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重吸入性損傷；合并糖尿病；合并神志異常或精神意識(shí)障礙；合并嚴(yán)重心功能不全、肝腎功能不全、凝血功能障礙、代謝紊亂等基礎(chǔ)疾病。

1.3 方法：兩組入院后均給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液治療等基礎(chǔ)治療。

1.3.1 對(duì)照組：采用削痂植皮術(shù)治療。對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，對(duì)創(chuàng)面周圍皮膚進(jìn)行全面消毒。用輥軸刀削除創(chuàng)面表層壞死痂皮及壞死組織，將變性的真皮組織切除。電凝止血，并在創(chuàng)面上覆蓋1：10 000的溫?zé)崮I上腺素溶液紗布，隨后用生理鹽水、抗生素鹽水交替沖洗創(chuàng)面，于創(chuàng)面周圍臨近皮膚使用取皮刀制備郵票狀游離皮膚并移植至創(chuàng)面，皮片與創(chuàng)面邊緣皮膚進(jìn)行修整與縫合，涂抹纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子。敷料加壓并包裹創(chuàng)面，用繃帶加壓包扎。術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)行抗生素治療，1～3 d內(nèi)根據(jù)創(chuàng)面大小與滲出物情況換藥，上述干預(yù)措施持續(xù)進(jìn)行7 d，7～10 d對(duì)敷料進(jìn)行拆除。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組：采用NPWT聯(lián)合削痂植皮術(shù)進(jìn)行治療。削痂清創(chuàng)（同對(duì)照組）后，進(jìn)行NPWT治療，用無菌紗布對(duì)創(chuàng)面面積進(jìn)行測(cè)定，并根據(jù)測(cè)定結(jié)果裁剪負(fù)壓敷料，使其能夠完全覆蓋創(chuàng)面以及邊緣2～3 cm正常肌膚，在拼接位置使用定皮機(jī)進(jìn)行固定。隨后使用生物半透性薄膜包裹吸附墊并封閉患者創(chuàng)面，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行固定，并同引流管吸盤相連接。將引流管與負(fù)壓封閉引流主機(jī)相連，將壓力調(diào)整為50 mmHg，根據(jù)創(chuàng)面以及引流部位對(duì)負(fù)壓值做出相應(yīng)的調(diào)整，調(diào)整后的壓力范圍控制在75～125 mmHg，保持間斷或持續(xù)灌洗，持續(xù)負(fù)壓治療5～10 d，待肉芽組織生長(zhǎng)良好后，即可進(jìn)行植皮手術(shù)，方法同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效[7]：于植皮術(shù)后3個(gè)月評(píng)價(jià)兩組臨床療效。優(yōu)：皮片和創(chuàng)面膚色正常，瘢痕寬度在0.5 cm以內(nèi)，日常功能活動(dòng)良好；良：皮片和創(chuàng)面膚色接近正常，瘢痕寬度0.5～1 cm；可：皮片和創(chuàng)面膚色異常，瘢痕寬度1.0～2.0 cm；差：創(chuàng)面瘢痕增生，瘢痕寬度大于2.0 cm。總有效率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 創(chuàng)面愈合情況：觀察兩組患者植皮術(shù)后7 d的創(chuàng)面愈合率和皮片成活率。創(chuàng)面愈合率=（總燒傷面積-未愈合面積）/總燒傷面積×100%；皮片成活率=皮片成活面積/植皮總面積×100%，記錄創(chuàng)面完全愈合所需時(shí)間。

1.4.3 疼痛和外觀滿意度評(píng)分：于削痂清創(chuàng)前和植皮術(shù)后7 d采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[8]分別評(píng)估兩組患者的疼痛程度，總分0～10分，評(píng)分越高提示疼痛程度越強(qiáng)；植皮術(shù)后7 d，評(píng)估兩組患者的外觀滿意度，總分0～5分，非常滿意=5分；滿意=4分；一般=3分；不滿意=2分；非常不滿意=1分。

1.4.4 炎癥因子水平：治療前和植皮術(shù)后7 d，分別使用ELISA試劑盒測(cè)定兩組患者空腹靜脈血血清中的腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）水平。

1.4.5 瘢痕恢復(fù)情況：植皮術(shù)后6個(gè)月，使用溫哥華瘢痕量表（VSS）[9]評(píng)估兩組患者瘢痕，該量表總分0～15分，評(píng)分越高提示瘢痕情況越嚴(yán)重。

1.4.6 并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察記錄兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以“例（%）”表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“xˉ±s”表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：實(shí)驗(yàn)組治療優(yōu)良率為83.93%，對(duì)照組為60.71%，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組（P＜0.05）

2.2 兩組創(chuàng)面愈合相關(guān)指標(biāo)比較：植皮術(shù)后7 d，實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面愈合率和皮片成活率均高于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組疼痛和外觀滿意度評(píng)分比較：植皮術(shù)后7 d，實(shí)驗(yàn)組疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），外觀滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）

2.4 兩組炎癥因子水平比較：植皮術(shù)后7 d，實(shí)驗(yàn)組的TNF-α和IL-6水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）

2.5 兩組瘢痕恢復(fù)情況比較：植皮術(shù)后6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組VSS各評(píng)分及總分均低于對(duì)照組（P＜0.05）

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：治療期間，實(shí)驗(yàn)組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）

2.7 典型病例：某男，41歲，熱壓燒傷后2 h內(nèi)入院，診斷為深Ⅱ度燒傷，患者左大腿可見燒傷創(chuàng)面。入院后立即削痂清創(chuàng)，將一次性負(fù)壓治療吸附墊剪切至符合創(chuàng)面大小，放置于創(chuàng)面處，用生物透性貼膜密封吸附墊及創(chuàng)面，接通負(fù)壓治療儀，給予負(fù)壓80 mmHg，保持間斷或持續(xù)的灌洗，治療1周后拆除負(fù)壓裝置，行中厚皮移植術(shù)。植皮術(shù)后1周可見皮片成活度高，術(shù)后1個(gè)月創(chuàng)面已完全愈合，見圖1。

3 討論

深度燒傷會(huì)造成機(jī)體血管滲透性發(fā)生障礙，引發(fā)體液大量丟失，臨床治療原則主要包括補(bǔ)充液體、控制感染和植皮覆蓋，以恢復(fù)燒傷處的功能及形態(tài)。深度燒傷患者常創(chuàng)面較大，需清潔創(chuàng)面、減少感染、盡早封閉創(chuàng)面，促使創(chuàng)面愈合，減輕患者痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者預(yù)后和生活質(zhì)量[10-11]。現(xiàn)有單一的植皮治療雖可以盡早封閉創(chuàng)面，但常規(guī)的削痂植皮術(shù)后換藥主要是靠上皮細(xì)胞自身的增殖能力進(jìn)行創(chuàng)面愈合，由于未能及時(shí)引流，術(shù)后常出現(xiàn)細(xì)菌感染，感染后創(chuàng)面分泌物使周圍皮膚溶解，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合時(shí)間延長(zhǎng)，甚至導(dǎo)致較為嚴(yán)重的瘢痕增生或皮膚功能障礙等并發(fā)癥，給患者造成極大痛苦[12]。張小華等[13]采用清創(chuàng)聯(lián)合NPWT治療深Ⅱ度燒傷，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)清創(chuàng)聯(lián)合NPWT可有效提高患者創(chuàng)面愈合率，縮短愈合時(shí)間。本研究采用NPWT聯(lián)合削痂植皮術(shù)整復(fù)深度燒傷后創(chuàng)面，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組治療后療效和創(chuàng)面愈合情況更佳，瘢痕恢復(fù)情況更好，外觀滿意度更高，提示NPWT用于整復(fù)深度燒傷后創(chuàng)面，能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，加速瘢痕恢復(fù)，與上述研究一致。NPWT是促進(jìn)傷口愈合的一種輔助性治療技術(shù)，可以減少創(chuàng)面積液聚集，增加局部血流，減輕組織水腫和滲出，抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)細(xì)胞增生和肉芽組織生長(zhǎng)[14]。NPWT通過負(fù)壓材料空隙將壞死組織與滲出液引流至體外，借助醫(yī)用材料實(shí)現(xiàn)全創(chuàng)面引流，具有更好的引流效果，有效減輕組織水腫；此外負(fù)壓引流的機(jī)械性力量可以作用于皮膚的角質(zhì)形成細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞的增殖，還可降低毛細(xì)血管張力，促進(jìn)局部組織的血液循環(huán)，進(jìn)一步刺激組織新生，加速表皮的修復(fù)過程，有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，預(yù)防瘢痕增生，促進(jìn)瘢痕恢復(fù)[15]。

深度燒傷后，患者皮膚出現(xiàn)損傷，受到微生物感染后往往會(huì)激活炎性細(xì)胞分泌炎癥因子和有毒物質(zhì)，延緩患者創(chuàng)面愈合。炎癥反應(yīng)是燒傷患者的主要病理變化，燒傷早期，由于熱力損傷，內(nèi)皮細(xì)胞纖溶和激肽系統(tǒng)被激活，引發(fā)炎癥，燒傷后疼痛及組織細(xì)胞壞死激活機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激性炎癥反應(yīng)[16-17]。TNF-α是由巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生的促炎性細(xì)胞因子，能促使IL-6等炎癥因子合成及釋放；IL-6是一種功能廣泛的細(xì)胞因子，可調(diào)節(jié)免疫作用和應(yīng)激性炎癥反應(yīng)，兩者可用于感染的診斷。本研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者TNF-α和IL-6水平均低于對(duì)照組，提示NPWT可降低患者感染程度，這是因?yàn)镹PWT可及時(shí)清除創(chuàng)面滲出物，全創(chuàng)面引流，破壞細(xì)菌的可生存環(huán)境；同時(shí)，封閉的一次性半透明形成閉合創(chuàng)面，可有效阻止細(xì)菌侵襲創(chuàng)面，減少創(chuàng)面感染概率[18]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者疼痛評(píng)分更低，提示NPWT用于整復(fù)深度燒傷創(chuàng)面，可以降低患者的疼痛程度。NPWT在治療時(shí)封閉了創(chuàng)面，可以有效維持創(chuàng)面的濕潤(rùn)狀態(tài)，保護(hù)創(chuàng)面的末梢神經(jīng)，緩解患者的疼痛感；此外采用NPWT治療在術(shù)后7 d內(nèi)無需反復(fù)換藥，通過降低換藥頻率而避免換藥引起的疼痛[19]。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，分析其原因，NPWT對(duì)創(chuàng)面的負(fù)壓吸引可以及時(shí)清除創(chuàng)面的滲出液及壞死組織，持續(xù)性引流，有效預(yù)防了創(chuàng)面感染、創(chuàng)面積血積液等并發(fā)癥。與此同時(shí)，深度燒傷聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)能夠在一定程度上增強(qiáng)患者的免疫功能。可主要通過負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)，通過覆蓋的負(fù)壓引流敷料，經(jīng)負(fù)壓由創(chuàng)面引流壞死的組織以及滲出液，從而加速創(chuàng)面愈合，對(duì)創(chuàng)面組織提供封閉性保護(hù)。在上述作用下，創(chuàng)口部位的細(xì)菌繁殖情況得到了抑制，相應(yīng)地，患者接受相關(guān)干預(yù)后，并發(fā)癥的發(fā)生率亦出現(xiàn)了下降，表明聯(lián)合治療方案具備更高的安全性[20]。

綜上所述，NPWT聯(lián)合削痂植皮術(shù)修復(fù)深度燒傷后創(chuàng)面療效良好，能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善疼痛程度和炎癥水平，降低并發(fā)癥，減少瘢痕形成，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

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[收稿日期]2023-11-20

本文引用格式：付永峰，王嘉欣，單楠，等.負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)聯(lián)合削痂植皮術(shù)在深度燒傷創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2024，33（10）：89-93.