經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)在腰椎間盤突出癥患者治療中的應(yīng)用價值

【摘要】目的 對比經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)（PTED）和后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）治療腰椎間盤突出癥（LDH）的臨床效果及安全性。方法 回顧性分析河南省職工醫(yī)院2021年10月至2023年6月期間收治的103例LDH患者的臨床資料，按照手術(shù)方法的不同分為PLIF組（51例，PLIF治療）和PTED組（52例，PTED治療），兩組患者均術(shù)后觀察、隨訪6個月，對比兩組患者手術(shù)情況，術(shù)前及術(shù)后1 d、1個月、3個月視覺模擬量表（VAS）疼痛評分，術(shù)前及術(shù)后3、6個月日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（JOA）和Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）評分，術(shù)后6個月臨床療效，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 PTED組患者手術(shù)時間和住院時間均短于PLIF組，切口大小短于PLIF組，術(shù)中出血量少于PLIF組；術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月VAS疼痛評分經(jīng)重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，隨時間延長，兩組患者VAS疼痛評分均逐漸降低，且PTED組VAS疼痛評分降低較為明顯；術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月JOA評分、ODI評分經(jīng)重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，隨時間延長，兩組患者JOA評分均逐漸升高，ODI評分均逐漸降低，且PTED組JOA評分升高較為明顯，ODI評分降低較為明顯；PTED組患者臨床療效優(yōu)于PLIF組；PTED組并發(fā)癥總發(fā)生率低于PLIF組（均P<0.05）。

結(jié)論 相較于PLIF，PTED臨床療效顯著，能夠縮短手術(shù)切口、減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間和住院時間，同時可有效降低術(shù)后疼痛程度、促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤突出癥 ; 經(jīng)椎間孔鏡椎間盤切除術(shù) ; 后路椎體間融合術(shù) ; 腰椎功能

【中圖分類號】R681.5+3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.18.0085.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.18.028

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由纖維環(huán)破裂、髓核突出、椎間盤變性而壓迫馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根所表現(xiàn)出的臨床綜合征，腰椎間盤退變是導(dǎo)致該疾病發(fā)生的根本原因。后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）是目前治療腰椎間盤突出癥最常用的手術(shù)方式，該術(shù)式屬于傳統(tǒng)腰椎入路方式，可以充分暴露神經(jīng)根組織，但由于該術(shù)式的特殊入路方式，極易對椎體周圍組織造成損傷，對術(shù)者技術(shù)要求較高[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)（PTED）屬于微創(chuàng)手術(shù)，在術(shù)中無需全身麻醉，有效降低了麻醉風(fēng)險，且手術(shù)過程中對椎體周圍肌肉、血管、神經(jīng)等組織影響較少，可最大程度地保證患者術(shù)中安全[2]。基于此，本研究旨在對比分析PLIF與PTED治療LDH疾病的臨床效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析河南省職工醫(yī)院2021年10月至2023年6月期間收治的103例LDH患者的臨床資料，按照手術(shù)方法的不同分為PLIF組（51例）和PTED組（52例）。PLIF組患者中男性27例，女性24例；年齡38～55歲，平均（46.50±7.02）歲；病程1～3年，平均（1.79±0.23）年；病變節(jié)段：L4～L5 39例，L5～S1 12例。PTED組患者中男性25例，女性27例；年齡39～56歲，平均（47.01±7.05）歲；病程1～3年，平均（1.75±0.26）年；病變節(jié)段：L4～L5 37例，L5～S1 15例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[3]中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑵具備手術(shù)指征；⑶經(jīng)影像學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有椎體失穩(wěn)、椎管狹窄、下肢功能障礙，脊柱出現(xiàn)明顯退行性后凸畸形或側(cè)凸。⑵合并腫瘤；⑶合并凝血功能障礙。本次研究已獲得河南省職工醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 PLIF組患者接受PLIF手術(shù)治療：首先，患者全身麻醉成功后俯臥于體位支架上，在數(shù)字化C型臂成像系統(tǒng)（北京東方惠爾圖像技術(shù)有限公司，型號：DIGIARC 100）的透視引導(dǎo)下精確定位責(zé)任間隙。以手術(shù)節(jié)段為中心沿著棘突縱行切開皮膚，切口為長度為10 cm左右，逐層切開真皮層、筋膜等組織，并剝離雙側(cè)椎旁肌，充分顯露關(guān)節(jié)突、橫突等相關(guān)椎體組織。在數(shù)字化C型臂成像系統(tǒng)的監(jiān)測下將椎弓根螺釘置入，切除上關(guān)節(jié)突，并在此基礎(chǔ)上擴(kuò)大原椎板切口。接著切除黃韌帶，而后分離瘢痕組織，游離神經(jīng)根硬囊膜。在保留神經(jīng)根的同時將暴露的髓核切除，并將椎間隙清除至磨砂樣感。隨后，在椎間隙植入骨組織并放置椎間融合器，固定椎弓根螺釘和連接棒，并施加適當(dāng)?shù)膲毫ΑＷ詈螅萌胍鞴埽p合包扎切口，手術(shù)結(jié)束。

PTED組患者采用PTED術(shù)治：采取健側(cè)臥位，通過數(shù)字化C型臂成像系統(tǒng)精確確定手術(shù)的目標(biāo)間隙。手術(shù)穿刺點選擇在上關(guān)節(jié)肩部與下位椎體后緣中點在正、側(cè)位皮膚投影線延長后的交點。穿刺針逐層浸潤麻醉達(dá)到上關(guān)節(jié)突肩部的周圍。隨后，根據(jù)穿刺針的路徑將導(dǎo)絲置入，并取出穿刺針，通過一個0.7 cm左右的皮膚切口建立軟組織通道。TOM針順著導(dǎo)絲滑入椎間孔內(nèi)，隨后換入針芯，從后上方退出TOM針，針芯再精確刺入下位椎體上關(guān)節(jié)突肩部。在數(shù)字化C型臂成像系統(tǒng)的透視下，醫(yī)師微調(diào)進(jìn)針角度，以確保針尖準(zhǔn)確到達(dá)椎管1區(qū)，對髓核進(jìn)行染色。接著，拔除針芯，換入導(dǎo)針，沿著導(dǎo)針逐步擴(kuò)大椎間孔至直徑9 mm，然后將椎間孔鏡和工作套筒（北京中科恒健國際醫(yī)學(xué)科技有限公司，型號：ZJJ）置入。在鏡下清除神經(jīng)根背外側(cè)至腹內(nèi)側(cè)的增厚黃韌帶和內(nèi)聚關(guān)節(jié)突出部分，擴(kuò)大側(cè)隱窩，解除神經(jīng)根的背外側(cè)卡壓。同時，切除突出的髓核，并使用鏡下磨磚磨除神經(jīng)根的椎體后緣。在透視觀察下，確認(rèn)神經(jīng)表面血管充盈且無活動出血點后，取出內(nèi)鏡，仔細(xì)縫合切口，手術(shù)結(jié)束。兩組患者術(shù)后觀察、隨訪時長均為6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)情況：觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)切口大小、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床天數(shù)及手術(shù)后住院天數(shù)。⑵疼痛程度：分別在術(shù)前及術(shù)后1 d、1個月、3個月采用視覺模擬量表（VAS）[4]疼痛評分對患者的疼痛程度進(jìn)行評估，總分為10分，分值越高代表患者疼痛程度越嚴(yán)重。⑶腰椎功能：術(shù)前及術(shù)后3、6個月采用日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（JOA）[5]評估腰椎功能，滿分為29分，分值越高代表腰椎功能改善情況越好；采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）[6]評估腰椎功能障礙程度，分?jǐn)?shù)范圍在0～50分之間，分?jǐn)?shù)越高代表患者功能喪失越嚴(yán)重。⑷臨床療效：術(shù)后6個月采用改良MacNab療效評定標(biāo)準(zhǔn)[7]評估臨床療效，優(yōu)為臨床癥狀完全消失，恢復(fù)正常生活及工作；良為有輕微癥狀，活動輕度受限制，對工作生活無影響；可為部分癥狀消失或好轉(zhuǎn)，活動有明顯受限；差為臨床癥狀無改善，甚至加重。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑸并發(fā)癥：觀察并記錄患者術(shù)后發(fā)生鄰近節(jié)段退變、棘突間擠壓、下肢短暫性麻木的情況，并發(fā)癥總發(fā)生率為各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 PTED組患者手術(shù)時間和住院時間均短于PLIF組，切口大小短于PLIF組，術(shù)中出血量少于PLIF組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者疼痛程度比較 術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月VAS疼痛評分經(jīng)重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，不同時間點的患者VAS疼痛評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，隨時間延長，兩組患者VAS疼痛評分均逐漸降低，且PTED組VAS疼痛評分降低較為明顯，兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者腰椎功能比較 術(shù)前及術(shù)后3、6個月兩組患者JOA評分、ODI評分經(jīng)重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，不同時間點的患者JOA評分、ODI評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，隨時間延長，兩組患者JOA評分均逐漸升高，ODI評分均逐漸降低，且PTED組JOA評分升高較為明顯，ODI評分降低較為明顯，兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者臨床療效比較 PTED組患者臨床療效總優(yōu)良率高于PLIF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 PTED組發(fā)生鄰近節(jié)段退變、棘突間擠壓、下肢短暫性麻木分別為0、0、2例，PLIF組分別為1、2、6例，PTED、PLIF組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為3.85%（2/52）、17.65%（9/51）；PTED組低于PLIF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.141，P<0.05）。

2.6 典型病例分析 患者王某某：男性，51歲，因長期腰痛伴隨右下肢疼痛不適達(dá)1年之久，遂入院接受診療。入院后經(jīng)磁共振（MRI）檢查，紅色箭頭示L4～L5椎間盤突出，腰椎椎體存在向外側(cè)膨出的病理改變，見圖1-A。基于患者的病情及檢查結(jié)果，為患者施行了PLIF手術(shù)治療，術(shù)后3個月MRI復(fù)查，紅色箭頭示L4～L5椎髓核已成功摘除，且腰椎膨出的情況得到顯著改善，見圖1-B。患者張某：男性，45歲，因腰痛伴有左下肢麻木不適2年入院。入院MRI檢查，紅色箭頭示L4～L5椎間盤突出，腰椎椎體脫出，見圖2-A；入院后行PTED手術(shù)治療，術(shù)后3個月MRI復(fù)查，紅色箭頭示L4～L5椎髓核摘除，椎體恢復(fù)良好，L4～L5椎突出癥狀顯著改善，見圖2-B。

3 討論

LDH患者因腰間盤組織脫出直接壓迫刺激后方神經(jīng)根，加之椎間盤破裂所誘發(fā)的局部炎癥反應(yīng)，對神經(jīng)根的刺激進(jìn)一步加劇，這不僅顯著增加了腰椎功能的損傷程度，還極大地加重了患者的疼痛感受，對患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。PLIF是治療LDH的經(jīng)典術(shù)式，其術(shù)野暴露清晰，能夠在直視下打入椎弓根螺釘，清除受累椎間盤及其周圍組織，充分對椎管進(jìn)行減壓；但術(shù)中需要廣泛剝離和牽開腰背部肌肉，創(chuàng)傷較大，術(shù)后遠(yuǎn)期可能會發(fā)生硬膜外纖維化瘢痕組織形成、腰椎不穩(wěn)定、鄰椎蛻變等并發(fā)癥[8]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)及手術(shù)器械的發(fā)展，PTED逐漸應(yīng)用于LDH的治療中，通過擴(kuò)張通道直接到達(dá)椎間盤突出部位，并在椎間孔鏡輔助下進(jìn)行操作，可精準(zhǔn)地切除椎間盤內(nèi)部組織，實現(xiàn)椎間盤內(nèi)減壓，改善患者腰椎功能[9]。本研究中，PTED組患者手術(shù)時間和住院時間均短于PLIF組，切口小于PLIF組，術(shù)中出血量少于PLIF組，PTED組患者臨床療效優(yōu)于PLIF組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于PLIF組，這表明相比于PLIF，PTED能夠縮短手術(shù)切口、減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間和住院時間，促進(jìn)LDH患者恢復(fù)，臨床療效顯著，安全性高。分析其原因為，PLIF工作環(huán)境的建立是通過對正常組織切開與持續(xù)牽拉顯露病灶，手術(shù)需對棘突脊柱兩側(cè)的軟組織進(jìn)行分離，以及對關(guān)節(jié)突、椎板進(jìn)行擴(kuò)大切除，這些操作可能干擾脊柱的動靜平衡系統(tǒng)，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)速度減慢，從而延長了患者的臥床時間和住院天數(shù)，且術(shù)中創(chuàng)傷較大，出血較多，通過紗布壓迫止血及吸引器抽吸維持病灶的清晰顯露，無法達(dá)到椎間孔鏡工作環(huán)境的清晰度及病灶治療的精準(zhǔn)度[10]。PTED通過細(xì)針穿刺和軟組織同心圓擴(kuò)張建立通道，切口小，術(shù)中在椎間盤造影，可更好地明確病灶，并通過經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)，可清晰分辨神經(jīng)根、血管等結(jié)構(gòu)，能夠快速辨認(rèn)、切除病變腰椎，有利于提升手術(shù)準(zhǔn)確性，提高了治療效，縮短手術(shù)時間；同時可減少對神經(jīng)根、硬膜囊的損傷，對椎旁肌肉及骨性結(jié)構(gòu)破壞也較小，對機體損傷較小，出血較少，安全性較高，術(shù)后恢復(fù)快[11]。

本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后1 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月兩組患者VAS疼痛評分均降低，且PTED組術(shù)后各時間點均低于PLIF組；與術(shù)前比，術(shù)后3、6個月兩組患者JOA評分均升高，且PTED組均高于PLIF組，兩組患者ODI評分均降低，且PTED組均低于PLIF組，這表明相較于PLIF，PTED能夠降低LDH患者術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)。分析其原因為，PLIF術(shù)前通過數(shù)字化C型臂成像系統(tǒng)透視能精確定位破裂纖維環(huán)位置，直接抵達(dá)關(guān)節(jié)突出部位進(jìn)行減壓，有助于減輕相關(guān)組織的損傷，但術(shù)后椎弓根螺釘和連接棒的固定限制了腰椎活動，對腰椎功能恢復(fù)不利，且椎弓根的固定加壓可能增加術(shù)后腰椎的不適感，對疼痛水平的恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響[12]。PTED術(shù)在經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，直接切除突出物，進(jìn)行減壓，從而解除神經(jīng)壓迫，緩解疼痛和麻木等癥狀，改善患者腰椎功能，且操作結(jié)合TOM針穿刺和同心圓擴(kuò)張技術(shù)，對周圍肌肉進(jìn)行擴(kuò)張，不需要廣泛剝離肌肉組織，減少了對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的干擾及對腰椎結(jié)構(gòu)的破壞，有利于腰椎功能的恢復(fù)[13]。

綜上，相較于PLIF，PTED治療腰椎間盤突出癥的臨床療效顯著，能夠縮短手術(shù)切口、減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間和住院時間，同時可有效降低術(shù)后疼痛程度、促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，但本研究隨訪時間較短，未來還需要長期的研究來進(jìn)一步評估PTED的優(yōu)劣。

參考文獻(xiàn)

張艷鋒， 宋瑞鵬. PLIF技術(shù)結(jié)合椎間植骨融合治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察[J]. 頸腰痛雜志， 2021， 42（2）： 283-284.

孫紹勇， 王秀芝. 觀察經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)對腰椎間盤突出癥患者疼痛程度、腰椎功能恢復(fù)的影響[J]. 反射療法與康復(fù)醫(yī)學(xué)， 2023， 4（21）： 112-114， 121.

中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會脊柱外科學(xué)組， 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨科康復(fù)學(xué)組. 腰椎間盤突出癥診療指南[J]. 中華骨科雜志， 2020， 40（8）： 477-487.

嚴(yán)廣斌. 視覺模擬評分法[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）， 2014， 8（2）： 273.

甘煒， 唐宏亮， 梁英業(yè)， 等. 自我推拿對腰椎間盤突出癥患者痊愈后JOA及VAS評分的影響[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報， 2020， 17（33）： 102-105， 109.

翟炳生， 王朝魯. 藥物罐聯(lián)合夾脊穴深刺治療腰椎間盤突出癥療效及對M-JOA評分、ODI指數(shù)、生活質(zhì)量的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2019， 28（7）： 692-696， 700.

劉欣哲. 兩種手術(shù)方式治療腰椎間盤突出癥臨床療效對比[D]. 承德： 承德醫(yī)學(xué)院， 2018.

劉華， 林龍泉， 鄭耿陽， 等. 經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)和后路腰椎椎體間融合術(shù)治療單節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥的有效性和安全性分析[J]. 中國醫(yī)藥， 2023， 18（9）： 1356-1360.

柯新如. PTED手術(shù)治療中央型腰椎間盤突出癥的臨床分析[J]. 頸腰痛雜志， 2021， 42（1）： 118-120.

王秀廷， 李嗣生， 孫健， 等. 椎間孔鏡術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出[J]. 中國矯形外科雜志， 2020， 28（11）： 881-886.

史志強. 經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)與腰椎后路融合術(shù)治療L4-L5單節(jié)段椎間盤突出癥的比較研究[D]. 烏魯木齊： 新疆醫(yī)科大學(xué)， 2023.

徐紅輝， 宋建東， 劉波， 等. 改良PLIF治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的療效及影響并發(fā)癥發(fā)生的危險因素[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志， 2019， 8（10）： 756-761.

王大巍， 邵濱， 邢建強， 等. 椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥2年以上隨訪的療效[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2020， 20（4）： 326-329.

作者簡介：汪磊，碩士研究生，醫(yī)師，研究方向：骨關(guān)節(jié)疾病。