優化胸痛救治流程對邊遠山區STEMI患者救治效果的影響

基金項目：國家自然科學基金（82260883）；廣西醫療衛生適宜技術開發與推廣應用項目（S2020116）

第一作者簡介：楊桂強，男，副主任醫師，研究方向：冠心病的基礎與臨床。Email：43908316@qq.com

▲通信作者：黃照河。Email：bshuangzhaohe@163.com

［本文引用格式］楊桂強，岑團，劉燕，等.優化胸痛救治流程對邊遠山區STEMI患者救治效果的影響［J］.右江醫學，2024，52（11）：967971.

【摘要】目的探討胸痛協同救治體系建設，優化胸痛救治流程對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治效果的影響。方法選取右江民族醫學院附屬醫院胸痛中心2020年1月至2023年12月救治的668例首診STEMI患者，按轉診方式和來院途徑分別設為常規轉診組203例、胸痛協同救治轉診組465例。兩組患者均進行急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI），比較兩組患者胸痛救治流程的時間節點、溶栓情況及溶栓再通情況、PCI術中并發癥、出院后3個月內不良事件及再住院情況。

結果胸痛協同救治轉診組的各項節點時間均短于常規轉診組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。胸痛協同救治轉診組的溶栓比例、溶栓再通率較常規轉診組高，差異有統計學意義（Plt;0.001）。出院3個月后隨訪，胸痛協同救治轉診組的不良事件發生率及再住院率低于常規轉診組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。

結論胸痛協同救治體系建設明顯縮短STEMI患者救治時間，降低PCI術中并發癥，有助于改善預后。

【關鍵詞】急性ST段抬高型心肌梗死；胸痛協同救治體系；胸痛救治流程

中圖分類號：R542.2+2文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2024.11.002

【Abstract】ObjectiveTo explore the impact of the construction of chest pain collaborative treatment system and optimization of the chest pain treatment process on the treatment effect of acute STsegment elevation myocardial infarction （STEMI）.

Methods668 firstdiagnosis STEMI patients who were treated in the Chest Pain Center of Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities from January 2020 to December 2023 were selected. According to referral method and route to the hospital， patients were divided into routine referral group （203 cases） and chest pain collaborative treatment referral group （465 cases）. Both groups underwent emergency percutaneous coronary intervention （PCI）. And then， the time nodes， thrombolysis and recanalization status， complications during PCI， adverse events within 3 months after discharge， and readmission status of chest pain treatment between two groups were compared.

ResultsThe time of each node in the chest pain collaborative treatment referral group was shorter than that in the routine referral group， and difference was statistically significant（Plt;0.05）. Thrombolysis rate and thrombolysis recanalization rate in the chest pain collaborative treatment referral group were higher than those in the routine referral group， and the difference was statistically significant（Plt;0.001）. After a 3month followup after discharge， the incidence rate of adverse events and readmission rate in the chest pain collaborative treatment referral group were lower than those in the routine referral group， and difference was statistically significant（Plt;0.05）.

ConclusionThe construction of chest pain collaborative treatment system can significantly shorten the treatment time of STEMI patients， reduce intraoperative complications of PCI， and help improve the prognosis.

【Keywords】acute STsegment elevation myocardial infarction（STEMI）; chest pain collaborative treatment system; chest pain treatment process

急性ST段抬高型心肌梗死（STsegment elevation myocardial infarction，STEMI）是指冠狀動脈突然的阻塞，供血不足導致心肌缺血壞死的急癥。STEMI的病理機制為冠狀動脈斑塊的破裂、糜爛，繼發血栓形成，導致冠狀動脈完全的閉塞，心電圖上表現為相應導聯ST段的弓背向上抬高。STEMI病情危重，臨床病死率相當高，一旦確診，需要及時規范治療。在胸痛中心，患者開始出現胸痛至心肌細胞恢復有效再灌注的總時間即為心肌缺血發生的總時間（FMC2W）。FMC2W決定STEMI的梗死面積、并發癥和預后。研究發現，急性心肌梗死20分鐘后心肌細胞開始出現進行性損害、壞死，梗死3小時后心肌壞死面積約占心肌總面積的一半。若在急性心肌梗死3小時內能夠恢復有效再灌注可以使得一半以上的心肌細胞免于缺血性壞死［1］。由此可見，FMC2W決定著心肌梗死面積的大小，盡快恢復心肌有效再灌注可以有效挽救瀕死的心肌細胞，縮小梗死面積，減少并發癥，改善預后。然而在我國，特別是在落后偏遠地區，因沒有胸痛規范化管理及協同救治體系，導致STEMI患者心肌缺血時間延長，心肌梗死救治成功率低。研究發現，國內部分先進地區在構建胸痛協同救治體系后，可以明顯縮短急性心肌梗死的救治時間，提高心肌梗死救治的成功率［2］，但縣域及邊疆地區由于地域、醫療條件及技術問題，在救治時間上更容易延遲。為了探討胸痛協同救治體系建設對STEMI患者的救治效果，分析優化胸痛救治流程，我們展開了此項研究。

1對象與方法

1.1一般資料

選取右江民族醫學院附屬醫院胸痛中心2020年1月至2023年12月救治的668例首診STEMI患者，將非胸痛協同救治單元和自行來院的203例患者納入常規轉診組，將胸痛協同救治單元的465例患者納入胸痛協同救治轉診組。兩組患者均來自百色市各縣區，均在右江民族醫學院附屬醫院確診為STEMI且行急診經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。

1.2病例選擇

1.2.1納入標準

根據第四版“心肌梗死全球定義”［3］，STEMI的診斷需要同時滿足2項標準：新出現的ST段抬高的心電圖表現和急性心肌損傷（cTn升高）。ST段抬高的診斷標準：相鄰2個導聯J點新出現ST段抬高，其中V2～V3導聯≥1.5 mm（女性，無論年齡），≥2 mm（男性，≥40歲），≥2.5 mm（男性，lt;40歲），其他導聯≥1.0 mm。cTn升高的診斷標準：至少1次高于正常值上限（參考值上限值的99百分位值）。

1.2.2排除標準

（1）本研究所需的臨床資料不全；（2）既往有心肌梗死病史，既往行PCI術或冠狀動脈旁路移植術（CABG）；（3）合并急性腦梗死、腦出血患者；（4）心電圖僅表現為新發左束支傳導阻滯的急性心肌梗死患者；（5）合并嚴重肝功能衰竭、腎功能衰竭患者；（6）沒有進行急診PCI術的STEMI患者。

1.3方法

1.3.1常規轉診組

自行來院或經非胸痛協同救治單元救治的STEMI患者為常規轉診組。常規轉診組的患者自行聯系右江民族醫學院附屬醫院急診科轉運，入院后按常規急救流程完成急診PCI術。

1.3.2胸痛協同救治轉診組

按胸痛協同救治單元救治的STEMI患者為胸痛協同救治轉診組。胸痛協同救治單元的運行參考以下兩個標準：中國胸痛中心認證標準和中國基層胸痛中心認證標準［4］。按胸痛救治標準流程，操作流程為右江民族醫學院附屬醫院胸痛中心與百色市各縣區醫院簽訂胸痛協同救治聯盟協議書，建立覆蓋所管轄的胸痛協同救治網絡體系。胸痛患者首次醫療接觸10分鐘內完成心電圖檢查，20分鐘內完成心肌梗死標志物檢測，同時聯系右江民族醫學院附屬醫院胸痛中心，利用微信群進行遠程會診，指導轉運。遠程會診明確是否行急診PCI術，如需PCI術則一鍵啟動導管室，患者“雙繞”實施急診PCI術，開通“罪犯血管”恢復血流。

1.3.3觀察指標

觀察兩組患者的胸痛救治流程時間節點、溶栓情況及溶栓再通情況、PCI術中并發癥、出院后3個月內不良事件及再住院情況。胸痛救治流程時間節點包括首次醫療接觸至首份心電圖時間（FMC2ECG）、癥狀至首次醫療接觸時間（S2FMC）、床旁肌鈣蛋白檢測時間、入門至導絲通過時間（D2W）、首次醫療接觸至導絲通過時間（FMC2W）。PCI術中并發癥包括低血壓、惡性心律失常、慢血流/無復流、死亡、血管夾層及嚴重緩慢型心律失常。不良事件包括心絞痛、低血壓、暈厥、心力衰竭、再發心肌梗死及復發心肌梗死、死亡。

1.4統計學方法

使用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析，計量資料先進行正態性檢驗，服從正態分布的以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；不服從正態分布的以中位數和四分位數表示，采用秩和檢驗。計數資料以頻數和百分比表示，采用χ2檢驗或四格表的確切概率法。檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2結果

2.1一般資料

胸痛協同救治轉診組中，男性358例，女性107例，平均年齡（61.60±13.67）歲；常規轉診組中，男性160例，女性43例，平均年齡（61.30±12.52）歲。兩組患者性別、年齡比較均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。見表1。

2.2胸痛救治流程時間節點比較

兩組患者S2FMC、FMC2ECG、床旁肌鈣蛋白檢測時間、D2W、FMC2W比較，胸痛協同救治轉診組救治流程各節點時間均少于常規轉診組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），說明胸痛協同救治轉診組的各項關鍵時間節點更為優化。見表2。

2.3溶栓比例及溶栓再通率比較

兩組患者溶栓比例及溶栓再通率比較，差異均有統計學意義（Plt;0.001），說明胸痛協同救治轉診組較常規轉診組的溶栓比例多，溶栓再通率高。見表3。

2.4手術并發癥發生率

兩組患者手術出現的并發癥（如低血壓、慢血流/無復流、死亡、惡性心律失常、血管夾層、嚴重緩慢型心律失常）比較，結果發現常規轉診組更容易出現慢血流/無復流及惡性心律失常，兩組比較差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表4。

2.5出院后3個月內不良事件發生率及再住院率

剔除術中及住院期間死亡患者后，胸痛協同救治轉診組有455例患者，常規轉診組有197例患者。比較兩組患者出院后3個月內不良事件的發生率及再住院率，結果顯示常規轉診組出院后3個月內不良事件發生率及住院率較胸痛協同救治轉診組高，兩組比較差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表5。

3討論

急性心肌梗死救治的關鍵是盡快開通罪犯血管，恢復心肌血流，挽救瀕死的心肌細胞［5］。急性心肌梗死發病突然，時間就是心肌，時間就是生命，及早發現、及早治療極其關鍵。早期進行急診PCI開通梗死的血管，恢復心肌有效血液灌注，才能有效地救治急性心肌梗死患者。然而，STEMI救治具有時間依賴性，關鍵在于盡量減少心肌缺血的總時間，美國的一項STEMI患者胸痛質量改進研究顯示，通過區域醫療救治體系優化院前急救系統、PCI醫院及非PCI醫院間的處置流程，進行區域醫療轉診組患者從首次入院到在接診機構接受PCI術的時間明顯短于非區域醫療轉診組，且住院時間和4周內重大不良心臟事件發生率低［6］。百色市中心城區與各個縣區的醫療資源主要集中在中心城區的右江民族醫學院附屬醫院和百色市人民醫院，郊縣因缺乏胸痛中心救治資源、設備及技術，常出現胸痛救治時間延長現象，急性心肌梗死救治成功率低。因此，建設胸痛協同救治體系對STEMI的救治具有重要意義。

本研究中，胸痛協同救治轉診組的S2FMC、FMC2ECG、床旁肌鈣蛋白檢測時間、D2W、FMC2W明顯縮短，說明胸痛協同救治轉診組的各項關鍵節點時間更為優化。同時，規范建立胸痛協同救治體系，在無PCI條件的邊遠地區盡可能溶栓以恢復心肌血液灌注，可以讓在胸痛系統救治體系管轄范圍內的患者得到同質化治療，縮短STEMI的缺血時間，提高心肌梗死救治成功率，為STEMI的預后奠定基礎，這與胸痛中心建立的初衷、理念息息相關。ZHANG等人對我國一線城市區域協同救治體系救治急性心肌梗死患者的效果研究發現，區域協同救治體系的完善縮短了救治時間，降低了院內死亡人數［78］，在縣域實行“胸痛中心”協同救治體系救治患者，亦可以有效縮短STEMI患者的救治時間，改善STEMI患者轉運PCI的救治成效及近遠期預后［9］。

本研究中，常規轉診組溶栓比例及溶栓再通率較胸痛協同救治轉診組明顯降低，而且PCI術中更容易發生惡性心律失常、無復流/慢血流現象。心肌梗死后PCI術中無復流/慢血流現象時有發生，嚴重威脅PCI患者的生命安全及影響急性心肌梗死患者的預后［10］。因此胸痛救治中心一直致力于如何縮短患者的總缺血時間以減少無復流/慢血流等不良事件［11］，縮短STEMI的救治時間也就是縮短STEMI的總缺血時間，可以有效降低心血管不良事件及院內死亡率［12］。胸痛協同救治體系的優點在于利用胸痛平臺一鍵啟動胸痛救治程序，以最短的時間開通患者堵塞的血管以恢復心肌血液灌注，縮短總的缺血時間，減少急性心肌梗死患者的不良事件，改善預后。本研究在患者出院3個月隨訪時發現胸痛協同救治轉診組不良事件發生率及再住院率較常規轉診組明顯下降。胡娜妞等［13］研究發現采用胸痛協同救治體系的STEMI患者出院后1年內再入院率、再梗死率、心源性死亡率較對照組明顯下降，說明胸痛協同救治體系不僅可以降低短期不良事件的發生率，對長期預后亦有明顯的改善作用。百色地區屬于少數民族邊疆地區，地域問題給急性心肌梗死患者的救治帶來了很大的困難，如何在邊疆地區縮短STEMI的總缺血時間、減少不良事件發生及改善預后是胸痛協同救治體系的終極目標，我們的研究發現，在區域內實施胸痛協同救治體系可以減少急性心肌梗死不良事件的發生，改善預后，說明胸痛協同救治體系適用于一線城市［78］，亦適用于基層醫院及邊疆地區，造福一方百姓。

然而，本研究僅收集了單一醫院胸痛中心的數據資料，為小樣本單中心研究，而且為非前瞻性研究，隨訪時間短，對1年之后的預后未能進一步評估，因此，研究結果可能存在偏倚，這是本研究的不足。未來，我們將進行大樣本多中心研究，以彌補本研究的不足。

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（收稿日期：2024-07-31修回日期：2024-10-12）

（編輯：潘明志）