脾切除賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥療效觀察

【摘要】目的觀察脾切除賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)（SPD）治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥（PHT）的效果及對(duì)患者血流循環(huán)和血清白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）的影響。方法選擇貴港市人民醫(yī)院肝膽胰外科2020年5月—2024年4月診治的116例肝硬化PHT患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者手術(shù)方式不同分為研究組（61例）和對(duì)照組（55例），研究組予腹腔鏡下SPD治療，對(duì)照組予開(kāi)腹SPD治療。比較兩組治療前后肝功能、血流循環(huán)、血常規(guī)和血清IL-6、TNF-α水平，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥情況。

結(jié)果研究組第1天引流量與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月，相比于術(shù)前兩組患者總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和凝血酶時(shí)間（PT）水平均下降，白蛋白（ALB）水平則升高，且研究組的TBIL、ALT、PT水平更低，ALB水平更高（P＜0.05）；術(shù)后門(mén)靜脈、脾靜脈的靜脈直徑（VD）、血流量（VF）較術(shù)前減小，流速（VV）水平較術(shù)前升高，且研究組VD、VF更小，VV水平更高（P＜0.05）；術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）水平均較術(shù)前升高，且研究組相較于對(duì)照組更高（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后7 d、1個(gè)月血清IL-6、TNF-α水平均較術(shù)前降低，且研究組降低幅度大于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于研究組（P＜0.05）。

結(jié)論腹腔鏡SPD術(shù)式相比于開(kāi)腹SPD術(shù)式，可減少肝硬化PHT患者術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥，有利于改善患者肝功能及血流動(dòng)力學(xué)，降低IL-6、TNF-α水平。

【關(guān)鍵詞】脾切除賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)；肝硬化門(mén)靜脈高壓癥；肝功能；血流循環(huán)；白細(xì)胞介素6；腫瘤壞死因子α

中圖分類(lèi)號(hào)：R657.3+1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.11.007

【Abstract】ObjectiveTo study the curative effect of splenectomy plus pericardial devascularization （SPD） on cirrhotic portal hypertension （PHT） and its influence on liver function， blood circulation， serum interleukin-6 （IL-6） and tumor necrosis factor-α （TNF-α）.

MethodsA total of 116 patients with cirrhotic PHT treated in the Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery of Guigang People's Hospital from May 2020 to April 2024 were enrolled for retrospective analysis. According to different surgical methods， they were divided into study group （61 cases） and control group （55 cases）. The study group were given laparoscopic SPD， while the control group were given open SPD. And then， liver functions， blood circulations， blood routines， and the levels of serum IL-6 and TNF-α before and after treatment were compared between the two groups， and postoperative complications were statistically analyzed.

ResultsOn the first day， there was no statistically significant difference in the drainage volume between the study group and the control group ""（Pgt;0.05）， while the postoperative gastrointestinal recovery time， drainage tube removal time， surgical time， bleeding volume， and hospitalization time of the study group were all shorter than those in the control group （Plt;0.05）. Compared with those before treatment， the levels of total bilirubin （TBIL）， alanine aminotransferase （ALT）， and thrombin time （PT） in both groups "decreased， but albumin （ALB） levels increased on one month after surgery， and the TBIL， ALT， PT levels in the study group were lower， while the ALB levels were higher （Plt;0.05）. After surgery， the venous diameter （VD） and blood flow （VF） of the portal vein and splenic vein decreased compared to those before surgery， while the flow velocity （VV） levels increased. In addition， the VD and VF in the study group were smaller， and the VV levels were higher （Plt;0.05）. After surgery， the levels of white blood cell count （WBC） and platelet count （PLT） increased compared to those before surgery， and the study group had higher levels than the control group （Plt;0.05）. The serum levels of IL-6 and TNF-α in both groups decreased compared to those before surgery at 7 days and 1 month after surgery， and the decrease in the study group was greater than that in the control group （Plt;0.05）. The total incidence of postoperative complications in the control group was significantly higher than that in the study group （Plt;0.05）.

ConclusionCompared with open SPD， laparoscopic SPD can reduce intraoperative blood loss and postoperative complications in patients with cirrhotic PHT， which is beneficial to improve liver functions and hemodynamics， and reduce IL-6 and TNF-α levels.

【Keywords】splenectomy plus pericardial devascularization （SPD）; cirrhotic portal hypertension（PHT）; liver function; blood circulation; serum interleukin-6 （IL-6）; tumor necrosis factor-α （TNF-α）

肝硬化為進(jìn)展性疾病，當(dāng)患者病情發(fā)展至失代償期，會(huì)導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓（portal hypertension，PHT）的發(fā)生，PHT是因門(mén)靜脈血流量增加或血流受阻導(dǎo)致的門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力增高，從而引起的一系列PHT癥狀，如脾功能亢進(jìn)、便血、腹水等［1-2］。PHT以外科手術(shù)治療為主，其首選手術(shù)方式為脾切除賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)（splenectomy plus pericardial devascularization，SPD）［3］。既往常采用開(kāi)腹SPD術(shù)，但難以避免存在手術(shù)創(chuàng)傷大、創(chuàng)口容易感染、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)，對(duì)手術(shù)操作者技術(shù)要求較高。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)逐漸在腹部外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，但因肝硬化PHT患者存在肝功能差、脾臟巨大等病理生理特點(diǎn)，于腹腔鏡下行SPD仍存在較大的難度和風(fēng)險(xiǎn)［4］。迄今為止，國(guó)內(nèi)關(guān)于腹腔鏡SPD術(shù)的研究多數(shù)受限于樣本量小、缺乏隨機(jī)對(duì)照以及臨床指標(biāo)評(píng)估不全面等，無(wú)法為臨床應(yīng)用提供強(qiáng)有力的理論支撐。肝硬化PHT的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致肝功能的損傷，引起肝臟的血液循環(huán)紊亂；同時(shí)白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎癥因子釋放可加重肝臟微循環(huán)障礙?；诖?，本研究從手術(shù)前后患者肝功能、血流循環(huán)、IL-6、TNF-α等指標(biāo)變化深入探討腹腔鏡SPD術(shù)應(yīng)用于肝硬化PHT患者的療效。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇本院肝膽胰外科2020年5月—2024年4月診治的116例肝硬化PHT患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者手術(shù)方式不同分為研究組（61例）和對(duì)照組（55例）。研究組男37例，女24例；年齡38～73歲，平均（53.27±10.34）歲；肝硬化病因：乙肝后肝硬化42例，酒精性肝硬化13例，丙肝后肝硬化6例；肝功能分級(jí)：Child A級(jí)38例，Child B級(jí)23例；門(mén)靜脈高壓嚴(yán)重程度：肝靜脈壓力梯度（hepatic pressure gradient，HVPG）平均為（15.17±1.25）mmHg。對(duì)照組男34例，女21例；年齡40～75歲，平均（54.83±10.73）歲；肝硬化病因：乙肝后肝硬化38例，酒精性肝硬化12例，丙肝后肝硬化5例；肝功能分級(jí)：Child A級(jí)35例，Child B級(jí)20例；門(mén)靜脈高壓嚴(yán)重程度：HVPG平均為（15.41±1.34）mmHg。兩組病因、肝功能分級(jí)等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)［5］中肝硬化PHT診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合歐洲肝病學(xué)會(huì)發(fā)布的金標(biāo)準(zhǔn)：HVPG≥10 mmHg；②術(shù)前簽署知情同意文件，臨床資料完整；③肝功能分級(jí)為Child A級(jí)或B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心肺功能障礙者；②合并急性上消化道大出血者；③凝血功能障礙者；④既往存在脾動(dòng)脈栓塞史或上腹部手術(shù)史者；⑤肝功能分級(jí)為Child C級(jí)者。

1.2手術(shù)方法

1.2.1研究組

采用腹腔鏡下SPD術(shù)，患者術(shù)前給予心肺功能、腹部彩超、CT等影像學(xué)檢查，評(píng)估肝功能。術(shù)前8 h開(kāi)始禁食，術(shù)前4 h開(kāi)始禁飲。令患者保持平臥體位，頭高腳低。直視觀察下采用5孔法建立氣腹，其中A孔取臍下位置，B孔為輔助孔，于劍突下3 cm右側(cè)旁正中線處做孔，C孔為主操作孔位于A、B兩孔中點(diǎn)右側(cè)，D孔位于右鎖骨中線肋緣下，E孔位于左腋前線脾下。不同患者應(yīng)按照其體型大小以及脾臟體積等情況對(duì)5孔位置進(jìn)行調(diào)整。腹腔鏡進(jìn)入腹腔后首先觀察明確肝硬化程度、脾臟大小以及脾臟與周?chē)M織的解剖關(guān)系等。①脾切除：使用超聲刀打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，暴露胰腺，按照患者術(shù)前影像學(xué)檢查以及現(xiàn)場(chǎng)觀察情況分離脾動(dòng)脈主干，并單線結(jié)扎。再使用超聲刀沿胃大彎向上將胃短血管切斷至脾上極，夾閉血管。離斷脾腎韌帶、脾結(jié)腸韌帶，并向脾門(mén)處游離胰腺體胃部。分離脾蒂與胰尾后將集中型脾蒂血管整塊離斷；分離脾臟二級(jí)血管分支后再離斷分散型脾蒂。處理脾膈韌帶、切除脾臟，并沖洗脾窩，對(duì)術(shù)腔進(jìn)行止血。②賁門(mén)周?chē)茈x斷：首先離斷胃后靜脈與左膈下靜脈，使用超聲刀打開(kāi)肝胃韌帶，游離并離斷冠狀靜脈食管支及胃左動(dòng)脈主干。從幽門(mén)切跡處開(kāi)始離斷冠狀靜脈胃支及其分支，繼續(xù)向上打開(kāi)膈肌腳，游離賁門(mén)以及食管下端6～8 cm內(nèi)的曲張血管。縫合胃大、小彎以及胃底漿肌層。于腹腔鏡下使用大量無(wú)菌溫鹽水沖洗術(shù)腔，并將引流管放置于脾窩處。術(shù)后給予預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持、護(hù)肝等治療。

1.3對(duì)照組

采用開(kāi)腹SPD術(shù)，術(shù)前檢查、準(zhǔn)備及術(shù)后治療均同研究組。患者取平臥體位，同時(shí)將左側(cè)腰背部墊高10 cm，在左側(cè)肋緣下方做1個(gè)15～20 cm的切口。打開(kāi)腹腔后，首先觀察肝硬化程度、肝臟與周?chē)M織的解剖關(guān)系，然后按照研究組同樣的方法進(jìn)行脾切除和SPD術(shù)。結(jié)束后沖洗腹腔，對(duì)術(shù)腔進(jìn)行止血，并將引流管放置于脾窩處，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后逐層關(guān)閉腹腔，縫合、包扎切口。

1.4觀察指標(biāo)

①?lài)g(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間、第1天引流量、引流管拔除時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量以及住院時(shí)間。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)抽取空腹靜脈血，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）和凝血酶原時(shí)間（PT）；并檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）和血小板計(jì)數(shù)（PLT）；采用ELISA法檢測(cè)血清IL-6、TNF-α水平。③血流循環(huán)：于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)行多普勒超聲測(cè)量?jī)x檢測(cè)，測(cè)量指標(biāo)包括門(mén)靜脈直徑（vein diameter，VD）、流速（vein velocity，VV）和血流量（venous flow，VF）以及脾靜脈VD、VV和VF。④并發(fā)癥：術(shù)后觀察記錄常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、門(mén)靜脈血栓、切口感染、積液等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以IBM SPSS Ststistics 22統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以［n（%）］表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；肝功能、血流循環(huán)、血常規(guī)、血清IL-6和TNF-α等計(jì)量資料，若滿足正態(tài)性及方差齊性，則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。不同時(shí)間點(diǎn)的計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

研究組第1天引流量與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余圍術(shù)期指標(biāo)均少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者肝功能比較

兩組TBIL、ALT和PT水平較術(shù)前均降低，ALB水平較術(shù)前升高，且研究組升高或降低幅度大于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者血流循環(huán)指標(biāo)比較

兩組術(shù)后門(mén)靜脈、脾靜脈的VD、VF較術(shù)前減小，VV水平較術(shù)前升高，且研究組減小或升高幅度大于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4兩組患者血常規(guī)比較

兩組術(shù)后WBC、PLT水平均較術(shù)前升高，且研究組升高幅度大于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5兩組患者血清IL-6、TNF-α水平比較

兩組術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月血清IL-6、TNF-α水平均較術(shù)前降低，且研究組降低幅度大于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

2.6兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

3討論

SPD術(shù)式存在開(kāi)腹和腹腔鏡兩種方式，開(kāi)腹術(shù)式雖然視野相對(duì)清晰，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。而PHT患者往往存在脾臟巨大、影響術(shù)野暴露、脾組織易碎等解剖學(xué)特點(diǎn)，術(shù)中易出血［6］，即使腹腔鏡技術(shù)已被證實(shí)用于PHT患者巨脾切除術(shù)中有積極效果，但也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)［7］。本研究通過(guò)對(duì)開(kāi)腹SPD術(shù)和腹腔鏡SPD術(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，研究組術(shù)中出血量更少，術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均更短，且研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率也更低，說(shuō)明腹腔鏡SPD術(shù)能有效減少患者的術(shù)中出血量，降低術(shù)后切口感染、腹腔積液等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，從而有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。張振等人［8］研究也表明腹腔鏡SPD術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥相比于開(kāi)腹術(shù)式更少，與本研究結(jié)果一致。腹腔鏡術(shù)式與開(kāi)腹術(shù)式的手術(shù)步驟基本一致，但腹腔鏡具有放大效果，能使操作者更直觀更清晰地觀察組織器官的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)腹腔鏡角度更廣、視野更加清楚，操作者能全面觀察游離脾臟、辨認(rèn)血管，可大大減少術(shù)中不必要的損傷，從而有利于預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。而李凱華等［9］早期Meta分析顯示腹腔鏡SPD術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，與本研究結(jié)果一致，推測(cè)其原因可能與操作者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、術(shù)前影像學(xué)檢查效果以及患者疾病嚴(yán)重程度等因素有關(guān)，若發(fā)現(xiàn)患者脾門(mén)僅輕度粘連，脾臟與周?chē)M織解剖關(guān)系更加清晰，可先結(jié)扎脾動(dòng)脈后再游離脾臟，有利于增加手術(shù)操作空間，縮短手術(shù)時(shí)間，并可減少出血量。

本研究還顯示兩組患者TBIL、ALT、PT水平以及門(mén)靜脈、脾靜脈的VD、VF較術(shù)前均減小，ALB水平以及門(mén)靜脈、脾靜脈的VV水平較術(shù)前升高，且研究組ALB、VV更高，TBIL、ALT、PT、VD、VF水平更低，提示腹腔鏡SPD術(shù)相比于開(kāi)腹術(shù)式更利于PHT患者肝功能以及血流循環(huán)的改善。分析其原因，手術(shù)切除脾臟后，由脾靜脈匯入門(mén)靜脈的血流消失，導(dǎo)致門(mén)靜脈血流量減少，且在切除脾臟的同時(shí)結(jié)扎胃部血管，也可使流入門(mén)靜脈的血流減少，從而降低了門(mén)靜脈壓力，肝血竇的壓力也會(huì)隨之降低，使肝動(dòng)脈血流增加，有利于肝功能的恢復(fù)［10-11］。

此外，本研究?jī)山M患者術(shù)后WBC、PLT均較術(shù)前升高，且研究組升高幅度大于對(duì)照組，提示腹腔鏡SPD術(shù)式可促進(jìn)患者血常規(guī)恢復(fù)，肝硬化PHT患者因血細(xì)胞在脾臟中停留時(shí)間較長(zhǎng)，巨噬細(xì)胞易對(duì)血細(xì)胞造成破壞，而SPD術(shù)式的應(yīng)用可較好地解除疾病影響，同時(shí)腹腔鏡的應(yīng)用可減少術(shù)中出血，更利于血常規(guī)的恢復(fù)。IL-6、TNF-α被認(rèn)為在肝損傷過(guò)程中起到關(guān)鍵作用［12］，其中TNF-α可誘導(dǎo)多種機(jī)制引起肝細(xì)胞凋亡，從而導(dǎo)致隨后的肝損傷。本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后7 d、1個(gè)月血清IL-6、TNF-α水平均較術(shù)前降低，且研究組降低幅度大于對(duì)照組，提示腹腔鏡SPD術(shù)式可能通過(guò)抑制IL-6、TNF-α表達(dá)減輕肝功能損傷，但目前關(guān)于其具體作用機(jī)制仍有待證實(shí)。

綜上，腹腔鏡SPD術(shù)式相比于開(kāi)腹SPD術(shù)式可減少肝硬化PHT患者術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥，有利于改善患者肝功能及血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)于術(shù)后恢復(fù)效果相對(duì)更好。但本研究仍存在不足之處，隨訪時(shí)間較短，未對(duì)患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥和預(yù)后進(jìn)行深入探討。

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（收稿日期：2024-07-15修回日期：2024-10-08）

（編輯：潘明志）

第一作者簡(jiǎn)介：陳培升，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：肝膽胰外科。E-mail：chenpsheng@163.com

［本文引用格式］陳培升，林澤毅，覃柯璋.脾切除賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥療效觀察［J］.右江醫(yī)學(xué)，2024，52（11）：995-1000.