壞疽性膿皮病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

【關(guān)鍵詞】壞疽性膿皮病；支氣管哮喘；非典型創(chuàng)面

中圖分類號(hào)：R753.6文獻(xiàn)標(biāo)志碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2024.11.016

壞疽性膿皮病（pyoderma gangraenosum，PG）是一種罕見(jiàn)的非感染性皮膚疾病，其顯著特征為皮膚潛行性潰瘍，并伴有中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。該病可發(fā)生于任何年齡，且發(fā)病無(wú)性別傾向，然而，我國(guó)目前尚缺乏確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)全面描繪其流行情況。鑒于PG常與其他系統(tǒng)性疾病（如血液系統(tǒng)疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及炎癥性腸病等）并發(fā)，且其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，導(dǎo)致PG的診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要依賴于“排他性診斷”方法，使得PG的確診變得尤為困難，并容易誤診。我們報(bào)告1例PG患者的臨床病例資料，探討該病的臨床特點(diǎn)和診療策略。

1病例資料

1.1一般資料

女性患者，68歲，因“右上肢皮膚破潰持續(xù)一周，伴有腫脹癥狀一天”于2023年12月8日被收至蚌埠醫(yī)科大學(xué)附屬蚌埠市第三人民醫(yī)院燒傷整形外科。患者一周前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳痰并伴有發(fā)熱癥狀，隨后自行在家服用藥物（具體藥物名稱不詳），但病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)惡化趨勢(shì)，伴有意識(shí)模糊，隨即前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。經(jīng)體格檢查，發(fā)現(xiàn)患者雙上肢前臂皮膚呈現(xiàn)暗紅色，部分區(qū)域伴有結(jié)痂現(xiàn)象，特別是右上肢前臂皮膚出現(xiàn)明顯紅腫、疼痛及皮溫升高癥狀，同時(shí)可見(jiàn)一直徑約3 cm的創(chuàng)面，該創(chuàng)面局部破潰并伴有結(jié)痂及滲出物，雙下肢未出現(xiàn)水腫癥狀。入院后，患者完善了相關(guān)檢查，并依據(jù)檢查結(jié)果，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院采取了抗感染、抗病毒及退熱等綜合對(duì)癥治療措施。但右上肢皮膚破潰情況卻呈現(xiàn)加重趨勢(shì)，并開(kāi)始出現(xiàn)流液現(xiàn)象，右上肢肢體腫脹癥狀更為明顯。為尋求進(jìn)一步的診治，患者前來(lái)我科就診。我科門(mén)診擬“右上肢損傷”收入院。自發(fā)病以來(lái)，患者的精神狀態(tài)及飲食狀況均較差，睡眠情況一般，但體重并未出現(xiàn)顯著變化，且大小便均正常。既往病史：患者已患有支氣管哮喘長(zhǎng)達(dá)40年，平時(shí)需規(guī)律服用地塞米松及氨茶堿等藥物控制病情；此外，患者還患有2型糖尿病3年，平時(shí)需規(guī)律在早餐前30分鐘及晚餐前30分鐘分別注射27 U及22 U的重和林胰島素以控制血糖水平，但平時(shí)血糖控制效果一般。最近一周患者還具有肺部感染病史，經(jīng)對(duì)癥處理后，癥狀已有所緩解。

1.2體格檢查

體溫36.3 ℃，脈搏79次/min，血壓146/79 mmHg，呼吸20次/min。患者神志清晰，但精神狀態(tài)較差，呈現(xiàn)急性面容。全身皮膚及黏膜未見(jiàn)明顯黃染現(xiàn)象。雙肺呼吸音略顯粗糙，但在雙肺區(qū)域內(nèi)未聞及明顯的干濕性啰音及胸膜摩擦音。腹部觸診柔軟，心律整齊，且腹部無(wú)壓痛及反跳痛癥狀。專科查體：患者前臂及上臂部位腫脹顯著，皮膚呈現(xiàn)暗紫色，觸診時(shí)皮溫較高。局部皮膚可見(jiàn)多處散在的破潰與撕脫現(xiàn)象，并附著有基底壞死組織，末梢血運(yùn)良好（圖1AB）。

1.3入院后完善相關(guān)檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.39×109/L，中性粒細(xì)胞百分比93.9%，淋巴細(xì)胞百分比1.8%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.2%，中性粒細(xì)胞數(shù)10.70×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)0.20×109/L，嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)0.08×109/L，CRP 197.58 mg/L。總蛋白50.6 g/L，白蛋白26.7 g/L，白球比1.12，直接膽紅素9.4 μmol/L，γ谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶52 U/L，葡萄糖8.88 mmol/L，尿素25.90 mmol/L，肌酐160 μmol/L，尿酸658 μmol/L，甘油三酯3.18 mmol/L。凝血酶原時(shí)間20.0 s，INR 1.53，凝血酶原活動(dòng)度49.0%，血漿纖維蛋白原14.14 g/L，血漿D二聚體5.26 mg/L。B型鈉尿肽前體（NTProBNP）1497 pg/mL。乳酸脫氫酶321 U/L，肌酸激酶19 U/L。尿白細(xì)胞（+），白細(xì)胞56/μL，尿細(xì)菌計(jì)數(shù)1692/μL。糞便隱血試驗(yàn)（+）。降鈣素原152.05 ng/mL。皮質(zhì)醇測(cè)定（am 8：00）575 nmol/L，（pm 16：00）152 nmol/L。十二項(xiàng)細(xì)胞因子檢測(cè)IL4 3.86 pg/mL，IL6 12.31 pg/mL，IL10 10.48 pg/mL。抗PMScl（+）。胸部CT示：右側(cè)中葉炎性病變，左肺上葉少許炎性變可能。CR胸部正位：支氣管炎，心影略大，右側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位。雙下肢彩超顯示：雙下肢動(dòng)脈所見(jiàn)段粥樣硬化。心臟多普勒超聲：室間隔增厚，二三尖瓣少量反流，左室舒張功能減弱。創(chuàng)面分泌物微生物培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)：表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌，對(duì)紅霉素、克林霉素、四環(huán)素耐藥。右上肢創(chuàng)面活檢術(shù)病理提示：表皮增生伴破潰，真皮及皮下層脂肪組織間見(jiàn)大量混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)伴膿腫壞死組織形成，部分可見(jiàn)血管擴(kuò)張充血，請(qǐng)結(jié)合臨床（圖2）。根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及病理檢查結(jié)果初步診斷為：（1）壞疽性膿皮病；（2）右上肢損傷；（3）支氣管哮喘；（4）2型糖尿病；（5）肺部感染；（6）膿毒血癥；（7）全身炎癥反應(yīng)綜合征；（8）高血壓2級(jí)。

1.4治療措施

入院后，進(jìn)行常規(guī)的血壓血糖監(jiān)測(cè)，并采用改善微循環(huán)的藥物進(jìn)行治療。同時(shí)，人血白蛋白支持治療與小劑量利尿劑以緩解水腫癥狀。為準(zhǔn)確評(píng)估皮質(zhì)醇的晝夜節(jié)律，分別在上午8：00和下午16：00兩個(gè)時(shí)間段對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)皮質(zhì)醇檢測(cè)。隨后，以每日1 g/kg的甲潑尼龍進(jìn)行沖擊治療5天。觀察患者創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)患者右上肢創(chuàng)面蔓延顯著減退，部分創(chuàng)面皮損的紅腫現(xiàn)象得到明顯改善，局部皮膚逐漸干燥，且部分皮膚周圍形成結(jié)痂（圖3）。隨著病情的逐步穩(wěn)定，逐步減少甲潑尼龍的劑量，并結(jié)合創(chuàng)面清潔換藥，進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。在完善相關(guān)術(shù)前檢查，并確認(rèn)無(wú)手術(shù)禁忌證后，于2024年1月11日在局部浸潤(rùn)麻醉下行“右上肢皮膚和皮下壞死組織切除性清創(chuàng)術(shù)+人工真皮植入術(shù)”。術(shù)后采用磺胺嘧啶銀軟膏和納米銀敷料進(jìn)行創(chuàng)面清潔換藥，并給予全身抗感染補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。術(shù)后2周，右上肢創(chuàng)面人工真皮貼附良好，未見(jiàn)明顯皮下積液，其余創(chuàng)面的壞死組織已基本溶解，肉芽組織生長(zhǎng)良好，并可見(jiàn)少許皮島形成，患者的末梢血運(yùn)狀況良好（圖4）。

為進(jìn)一步加速創(chuàng)面愈合，2024年1月25日在靜吸復(fù)合麻醉下為患者行“右上肢皮膚和皮下組織非切除性清創(chuàng)+中厚皮片取皮術(shù)+右上肢植皮術(shù)”。術(shù)后1周，打開(kāi)外敷料后發(fā)現(xiàn)大部分植皮區(qū)的皮片存活狀況良好，僅小部分植皮區(qū)出現(xiàn)壞死現(xiàn)象。植皮區(qū)周圍的皮膚未見(jiàn)明顯紅腫感染。術(shù)后2周，拆除皮釘時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)緣縫線處紅腫，按壓時(shí)有少許膿液流出。遂采取隔天創(chuàng)面清潔換藥，并給予2%莫匹羅星軟膏聯(lián)合納米銀敷料濕敷。經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療，患者的膿液逐漸減少，皮損紅腫消退，創(chuàng)面逐步干燥，多次創(chuàng)面分泌物微生物培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，創(chuàng)面已大部分愈合（圖5）。半年后隨訪，皮損未復(fù)發(fā)。

2討論

非典型創(chuàng)面約占慢性創(chuàng)面的20%，這些創(chuàng)面無(wú)法歸類為典型的慢性創(chuàng)面，如動(dòng)靜脈性潰瘍、壓力性潰瘍和糖尿病足等，可能由炎癥、感染、血管炎、腫瘤、藥物反應(yīng)或遺傳異常等多種因素引起［12］。壞疽性膿皮病是一種罕見(jiàn)的自身免疫炎癥性、潰瘍性皮膚病，以嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，通常表現(xiàn)為下肢和軀干的疼痛性丘疹和膿皰，癥狀會(huì)逐漸擴(kuò)大并形成潛行性痛性潰瘍，潰瘍邊緣多呈暗紫色。該病病程往往呈慢性或反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。由于缺乏特異性生物標(biāo)志物，PG的診斷頗具挑戰(zhàn)性，容易誤診。研究顯示，該病在75～80歲甚至更高年齡段的患者中較為常見(jiàn)，而在兒童和青少年中則較為罕見(jiàn)，僅約4%的病例發(fā)生在兒童身上。此外，女性的發(fā)病率高于男性，男女發(fā)病比例大約為1∶3［3］。

PG通常與多種系統(tǒng)性疾病相關(guān)聯(lián)，如慢性炎癥性腸病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及多種自身免疫性疾病。目前，其確切的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了［4］。支氣管哮喘是全球范圍內(nèi)最普遍的慢性呼吸道疾病之一，成年人的患病率大約為10%［56］。我國(guó)哮喘的總?cè)藬?shù)約為4570萬(wàn)，20歲及以上人群的哮喘患病率為4.2%［7］。支氣管哮喘涉及先天性免疫系統(tǒng)和肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、活化的T輔助淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞與上皮細(xì)胞、氣道平滑肌細(xì)胞等的相互作用，導(dǎo)致支氣管高反應(yīng)性、呼吸道狹窄、氣道重塑以及黏液的過(guò)量產(chǎn)生［8］。臨床表現(xiàn)包括可逆性的氣流阻塞，可能引起咳嗽、胸悶、呼吸困難和喘息等癥狀。患者病情可以自行緩解或通過(guò)治療得到改善，但易于復(fù)發(fā)。目前，尚無(wú)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)臨床癥狀、病史以及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷［9］。本例患者有多年的支氣管哮喘病史，并且長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。然而，大量使用糖皮質(zhì)激素可能會(huì)引起醫(yī)源性的皮質(zhì)醇增多癥，其癥狀類似于庫(kù)欣綜合征，并且能夠促進(jìn)和加重化膿性及真菌感染，從而導(dǎo)致創(chuàng)面的愈合不良。因此，對(duì)于長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素的PG患者，建議在上午8：00和下午16：00兩個(gè)時(shí)間段檢測(cè)皮質(zhì)醇，以確定皮質(zhì)醇的晝夜節(jié)律，并監(jiān)測(cè)體內(nèi)皮質(zhì)醇水平的動(dòng)態(tài)變化，更好地反映腎上腺功能，這對(duì)于創(chuàng)面恢復(fù)具有重要意義。

PG的臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)特征以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果均缺乏特異性，因此，該病的診斷主要依賴于排除其他可能的疾病。對(duì)于PG患者的診斷，主要依靠詳細(xì)的臨床病史、全面的體格檢查，并進(jìn)行皮膚活組織病理檢查。對(duì)于已經(jīng)患有與壞疽性膿皮病相關(guān)的其他疾病的患者，一旦出現(xiàn)潰瘍，應(yīng)高度警惕此病的可能性。由于PG缺乏廣泛認(rèn)可且經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生通常會(huì)參考相關(guān)文獻(xiàn)和2019年國(guó)外提出的Paracelsus評(píng)分量表［10］進(jìn)行診斷。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：疾病快速進(jìn)展（即在不到6周的時(shí)間內(nèi)發(fā)展為明顯的紫羅蘭色潰瘍）；同時(shí)，必須排除壞死性筋膜炎、抗磷脂抗體綜合征、血管閉塞性疾病、靜脈疾病、血管炎、惡性腫瘤、皮膚感染、藥物或外傷引起的組織損傷以及潰瘍性炎癥性疾病等［1112］。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)則包括：潰瘍位于創(chuàng)傷部位，傷口潰瘍形態(tài)不規(guī)則，免疫抑制劑治療后癥狀有所改善或緩解，視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）顯示極度疼痛≥4分。若Paracelsus評(píng)分≥10分表示很有可能發(fā)生PG，而＜10分表示發(fā)生PG的概率較低［10］。

PG的治療包括全身治療與局部治療兩個(gè)方面。全身治療包括使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑以及新型生物制劑［13］。糖皮質(zhì)激素是治療的首選藥物，早期及足量使用可有效阻止創(chuàng)面皮損的進(jìn)一步發(fā)展，迅速控制炎癥反應(yīng)，并減少新皮損的形成。新型生物制劑可作為輔助治療手段，而TNFα抑制劑、IL1、IL17、IL23、IL36等新型生物制劑為常規(guī)治療無(wú)效的患者提供了治愈的希望［14］。局部治療則包括應(yīng)用磺胺嘧啶銀軟膏、莫匹羅星軟膏以及納米銀敷料，這些方法有助于減輕創(chuàng)面炎癥、減少創(chuàng)面滲出、抑制水腫，并在必要時(shí)清除痂皮和壞死組織，同時(shí)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造有利條件，但需注意避免過(guò)度清創(chuàng)［15］。待炎癥得到控制且病情穩(wěn)定后，可考慮采用同種異體皮膚移植、異種皮膚移植或中厚皮片移植來(lái)封閉創(chuàng)面［16］。

本文回顧性分析1例PG合并支氣管哮喘的患者。該患者的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，治療上以糖皮質(zhì)激素為主，并輔以新型生物制劑。此外，局部通過(guò)清潔創(chuàng)面換藥，必要時(shí)行取皮植皮手術(shù)等綜合治療措施，取得了良好的療效。燒傷整形外科醫(yī)師在治療過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)PG的不同表型和患者的個(gè)體差異，制訂個(gè)性化的治療方案。同時(shí)應(yīng)重視對(duì)PG患者的早期識(shí)別和診斷，避免漏診及誤診，并注意與慢性難愈合潰瘍進(jìn)行鑒別。

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（收稿日期：20240918修回日期：20241018）

（編輯：潘明志）

基金項(xiàng)目：蚌埠市衛(wèi)生健康委科研項(xiàng)目（BBWK2023A101）；2024年度安徽省高等學(xué)校科研項(xiàng)目（2024AH051206）

第一作者簡(jiǎn)介：張懿剛，男，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：燒傷整形外科基礎(chǔ)與臨床。Email：zyg951487219@163.com

▲通信作者：劉繼松。Email：13965288028@139.com

［本文引用格式］張懿剛，李勇，章祥洲，等.壞疽性膿皮病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.右江醫(yī)學(xué)，2024，52（11）：10481052.