經口腔前庭入路腔鏡手術治療甲狀腺微小乳頭狀癌的效果觀察

【摘要】目的 探討經口腔前庭入路腔鏡手術治療對甲狀腺微小乳頭狀癌患者治療效果、甲狀腺激素水平的影響，為臨床治療該疾病提供參考依據。方法 回顧性分析蘇州大學附屬第一醫院2020年1月至2023年6月收治的80例甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床資料，均接受腔鏡手術治療，根據手術入路方案不同將其分為胸乳組（40例，接受經胸乳入路腔鏡手術治療）和口腔組（40例，接受經口腔前庭入路腔鏡手術治療）。兩組患者術后均隨訪1個月。觀察比較兩組患者手術相關指標，術前和術后1個月甲狀腺激素水平，術后1個月溫哥華瘢痕量表（VSS）評分，以及隨訪期間并發癥發生情況。結果 與胸乳組比，口腔組患者中央區淋巴結清掃量更多，中央區淋巴結清掃時間更短，術后引流量、術中出血量更少；與術前比，術后1個月兩組患者促甲狀腺素（TSH）水平均升高，口腔組較胸乳組更低，三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平均降低，口腔組均較胸乳組更高；術后1個月口腔組患者血管分布、柔軟性、色澤、厚度、總分評分均低于胸乳組（均Plt;0.05）；兩組患者手術時間、并發癥總發生率比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。結論 與采用經胸乳入路腔鏡手術治療比，采用經口腔前庭入路腔鏡手術治療甲狀腺微小乳頭狀癌可取得較理想效果，利于中央區淋巴結的高效清除，有助于術后甲狀腺功能的恢復，并減輕手術瘢痕形成，且治療安全性較高。

【關鍵詞】甲狀腺微小乳頭狀癌 ; 經口腔前庭入路 ; 經胸乳入路 ; 手術瘢痕

【中圖分類號】R736.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.21.0001.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.21.001

甲狀腺微小乳頭狀癌發生于甲狀腺濾泡上皮，其發病初期較隱匿，且病程進展速度緩慢，惡性程度較低。目前，腔鏡在甲狀腺術的治療中得到普及，其能夠為醫師提供清晰、寬廣的操作視野，利于病灶組織的清理，且具有微創、安全性高的優勢[1]。腔鏡下經胸乳入路是近年來臨床治療甲狀腺微小乳頭狀癌的常用方案，與傳統經前開放入路手術比，其創傷更小，疼痛及應激反應較輕，瘢痕恢復較好，但采用該入路方式治療后患者體表仍存在一定瘢痕，對胸乳美觀度造成影響[2]。有研究表明，經口腔前庭入路手術切口較小、操作路徑較短，且術后體表無瘢痕，可滿足患者的美觀需求[3]。基于此，本研究旨在分析經口腔前庭入路腔鏡手術治療甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析蘇州大學附屬第一醫院2020年1月至2023年6月收治的80例甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床資料，均接受腔鏡手術治療，根據手術入路方案不同將其分為胸乳組（40例）和口腔組（40例）。

胸乳組患者中男性3例，女性37例；年齡22～57歲，平均（40.74±5.18）歲；病灶直徑5～10 mm，平均（8.12±0.75） mm；病灶位置：左側18例，右側22例。

口腔組患者中男性2例，女性38例；年齡21～55歲，平均（40.41±5.27）歲；病灶直徑6～10 mm，平均（8.14±0.72）mm；病灶位置：左側17例，右側23例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（2016版）》[4]中甲狀腺微小乳頭狀癌診斷標準；⑵經穿刺術或手術后病理檢測確診；⑶單側病變。排除標準：⑴合并嚴重心腦血管病變；⑵口腔生理結構畸形；⑶既往有頸部手術史。本研究通過蘇州大學附屬第一醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 胸乳組開展經胸乳入路腔鏡手術治療：取仰臥位，頸部過伸，行全身麻醉，于前胸壁皮下注射 50 mL膨脹液[抽取 40 mL的腎上腺素稀釋液（1 mg腎上腺素：500 mL的0.9%氯化鈉溶液），與10 mL的羅哌卡因（7.5 mg/mL）配制成50 mL的膨脹液]；取乳頭連線中點向右1 cm處作一1.2 cm縱向切口，置入12 mm穿刺器（愛惜康內鏡外科器械有限責任公司，型號：B12LT），注入CO2，壓力維持于6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。分別在左側、右側乳暈邊緣位置各作一5 mm縱向切口，將其作為操作孔，置入5 mm Trocar套管，在操作孔置入超聲軟組織切割止血手術設備超聲刀頭[以諾康醫療科技（蘇州）有限公司，型號：ORSG35]，在腔鏡（南京邁瑞生物醫療電子有限公司，型號：HD3）下觀察甲狀腺情況，游離頸闊肌深面皮瓣，將頸白線切開后使用超聲刀斷離峽部、甲狀腺葉，開展頸前中央區淋巴結清掃操作，留置引流管，對頸白線行縫合處理后結束手術。

口腔組進行經口腔前庭入路腔鏡手術治療：取仰臥位，頸部過伸，行全身麻醉，后牽拉下唇，將口腔前庭暴露，于該位置注射50 mL膨脹液（配制方法同胸乳組）。以口腔前庭中線為定點，作一1 cm橫向切口，經口腔前庭三孔入路，切口置入10 mm Trocar套管，并注入CO2，壓力維持于6 mmHg；分別在左、右側置入無損傷抓鉗、超聲刀，沿頸闊肌深面分離皮瓣，將其游離至胸骨上窩，超聲刀切開頸白線，提拉懸吊兩側頸前肌群，離斷甲狀腺葉、峽部，清掃頸前中央區淋巴結，清掃后止血，留置引流管，對頸白線與腔內切口縫合處理。兩組術后均將病理組織送檢，并均進行1個月隨訪。

1.3 觀察指標 ⑴手術相關指標。觀察比較兩組患者中央區淋巴結清掃量、清掃時間、術后引流量、術中出血量、手術時間。⑵甲狀腺相關激素水平。分別于術前和術后1個月采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心處理（3 000 r/min，10 min），取上層血清，經酶聯免疫吸附法檢測血清促甲狀腺素（TSH）、三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平。⑶瘢痕狀態。于術后1個月采用溫哥華瘢痕量表（VSS）[5]評估兩組患者瘢痕狀態，包括4個維度，血管分布、色澤、厚度均為0～3分，柔軟性為0～5分，總分為0～14分，分值越高表示患者瘢痕程度越嚴重。⑷并發癥。觀察統計兩組患者隨訪期間血腫、暫時性聲嘶、甲狀旁腺損傷、胸前壁局部麻木、低鈣血癥的發生情況。并發癥總發生率等于各項并發癥發生率之和。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W檢驗符合正態分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 與胸乳組比，口腔組患者中央區淋巴結清掃量更多，中央區淋巴結清掃時間更短，術后引流量、術中出血量更少，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者甲狀腺相關激素水平比較 與術前比，術后1個月兩組患者TSH水平均升高，口腔組較胸乳組更低，FT3、FT4水平均降低，口腔組均較胸乳組更高，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者瘢痕狀態比較 術后1個月口腔組患者VSS評分中血管分布、柔軟性、色澤、厚度評分及總分均低于胸乳組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥比較 兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

腔鏡手術在甲狀腺微小乳頭狀癌的治療中運用廣泛，有微創、預后良好的優勢，并具有不同的入路方式，其中經胸乳入路較常見，切口位于胸前，手術可操作空間較大，有利于對雙側病灶進行同時處理[6]。但是經胸乳入路術后瘢痕較明顯，不能完全滿足患者對美觀度的需求。

經口腔前庭入路方案能夠將觀察孔、操作孔置于口腔前庭，可依托于口腔黏膜的修復能力，從而實現體表無瘢痕的目的，利于滿足患者對美觀度的要求，且該入路方案操作路徑較短，可減少視野操作盲區，病灶組織清除效果更好[7-8]。本研究結果顯示，與胸乳組比，口腔組患者中央區淋巴結清掃量更多，中央區淋巴結清掃時間更短，術后引流量、術中出血量更少，但兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義，術后1個月口腔組患者血管分布、柔軟性、色澤、厚度、總分評分，這提示采用經口腔前庭入路腔鏡手術能更好地清除病灶組織，從而確保治療效果，且利于控制術中損傷，進而減少術后引流量，可避免產生明顯的瘢痕。

TSH、FT3與FT4作為反映甲狀腺功能的關鍵指標，手術屬于有創操作，會對患者甲狀腺功能造成不同程度影響。在本研究中，與術前比，術后1個月兩組患者TSH水平均升高，口腔組較胸乳組更低，FT3、FT4水平均降低，口腔組均較胸乳組更高，這表明經口腔前庭入路腔鏡手術能夠減輕對甲狀腺功能的影響。分析原因為經口腔前庭入路開展腔鏡手術需要進行分離的皮瓣相對較少，且皮下隧道較短，可減少手術操作對周圍血管及組織的損傷，其整體創傷相對較輕，有利于甲狀腺及其周圍組織術后血供的早期修復，進而減輕甲狀腺因手術創傷導致的分泌異常情況，促使甲狀腺功能得到恢復[9]。在本研究中，兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義，這提示經口腔前庭入路手術安全性良好。究其原因為經口腔前庭入路具有手術切口小、操作路徑短及游離皮瓣少等優勢，可減少對神經、組織的刺激，利于控制相關并發癥發生風險[10]。本研究中經口腔前庭入路腔鏡術治療的患者有3例出現低鈣血癥，這可能與清掃中央淋巴結時損傷甲狀旁腺血供有關，經對癥處理后可改善，不會對機體造成嚴重損傷。

綜上，采用經口腔前庭入路腔鏡手術治療甲狀腺微小乳頭狀癌，利于中央區淋巴結的高效清除，并有助于促進術后甲狀腺功能恢復，可減少術后瘢痕，且整體治療安全性較高，具有推廣價值。但經口腔前庭入路對施術者操作技術要求較高，臨床應結合實際情況行綜合性考慮。

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