近視合并間歇性外斜視可以使用低濃度阿托品嗎？

間歇性外斜視是眼科門診中常見的斜視類型，具有間歇性發(fā)作的特點。早期患者常在注意力不集中或發(fā)呆時出現一只眼睛往外斜的情況，隨著病程進展，斜視出現的頻率和持續(xù)時間增加，可能變?yōu)楹愣ㄐ孕币暋Ｓ捎陂g歇性外斜視屬于嚴重的雙眼視功能異常，且常與近視一起發(fā)生，因此近視合并間歇性外斜視的兒童在近視防控中面臨較大挑戰(zhàn)。

低濃度阿托品雖然能延緩近視進展，但因其對視功能尤其是調節(jié)功能有一定影響，可能存在加重外斜視的情況，所以對于合并間歇性外斜視的近視兒童，醫(yī)生在使用低濃度阿托品時需要非常謹慎。

針對近期網絡上出現“低濃度阿托品對合并間歇性外斜視的近視兒童不會有影響，可以放心大膽使用”的觀點。筆者認為，其背后有嚴謹的科學依據，但也存在過分夸大的嫌疑。

今年7月，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科主任劉虎教授及其團隊發(fā)表了一篇題為《間歇性外斜視合并近視兒童使用0.01%阿托品滴眼液的有效性和安全性的臨床研究分析》的論文。研究結果顯示，在為期一年的觀察中，使用0.01%阿托品的孩子眼軸年增長為0.31mm，未使用阿托品的孩子眼軸年增長為0.42mm。并且，對于該實驗中使用阿托品的孩子，其間歇性外斜的程度和雙眼視功能并沒有出現顯著惡化。

從科研設計角度看，劉虎教授及其團隊的研究非常嚴謹，研究結果也給眼科臨床工作者帶來了很大的參考價值。然而，筆者認為，不能將該研究結論等同于“低濃度阿托品可以在所有合并間歇性外斜視的近視兒童中安全使用”。

間歇性外斜視的特殊性在于，除了斜視角度大小，其斜視暴露的時間和頻率，即對斜視控制也很重要。例如，有A、B兩個患者。A患者斜視角度只有15個棱鏡度，但其基本無法控制自己的斜視狀態(tài)，一天中的大部分時間都呈現出斜視狀態(tài)。而B患者的斜視角度為30個棱鏡度，但其斜視控制得非常好，只有偶爾在勞累時出現肉眼可見的斜視。針對這種情況，對于A患者，我們給出的診療建議是進行視功能訓練或者考慮采取斜視手術；而對于B患者，只需隨訪觀察即可。

對于間歇性外斜視的控制力，臨床有專門的評分標準。簡單來說，評分在0～2分的間歇性外斜視患者屬于控制狀態(tài)非常好，外斜視癥狀不明顯。評分在3～4分的間歇性外斜視患者屬于偶爾出現外斜視狀態(tài)，但尚可控制，一般只有和患者比較親密或經常接觸的人才能發(fā)現其外斜視癥狀，具體發(fā)作程度依控制不同而不同。評分為5分的間歇性外斜視患者則屬于無法控制狀態(tài)，需要進行手術治療。

劉虎教授團隊論文的入組患者大部分評分在3分以內，且入組患者的平均斜視角度均在30個棱鏡度之內，大部分患者的斜視狀態(tài)控制較好或控制難度不大。

論文最后，劉虎教授的團隊指出，該研究支持第一年在近視合并間歇性外斜視患者中使用0.01%的阿托品是安全、有效的，但第二年以及其他控制相對較差的間歇性外斜視患兒效果未知，需要進一步研究。

1 患者分類討論

間歇性外斜視且近視的孩子在以下情況使用阿托品時要特別注意：

a.間歇性外斜視伴隨屈光參差：屈光參差是指兩眼度數相差較大，會增加間歇性外斜視患者的融像難度，再使用低濃度阿托品可能使融像難度進一步增加，影響斜視控制效果。對于合并間歇性外斜視且屈光參差較大的近視患兒，要謹慎使用低濃度阿托品，角膜塑形鏡或離焦軟鏡可能是合適的選擇。

b.暴露的斜視角度逐漸增大：對于間歇性外斜視患者，斜視的控制力很關鍵，外斜越厲害，需要的控制力越大。當使用阿托品后，如果患者暴露出來的斜視度在慢慢變大，說明控制難度增加，控制力下降，不建議使用低濃度阿托品。

c.使用額外調節(jié)代償控制斜視的人群：這類患者通過發(fā)動額外的調節(jié)去代償控制斜視，臨床特點往往是雙眼視力不如單眼視力，且雙眼一起看時需要更高的近視度數。對于這類需要動用額外調節(jié)力去控制斜視的間歇性外斜視患者，不建議貿然使用低濃度阿托品，因為長期使用低濃度阿托品會減弱調節(jié)，可能影響其斜視控制力。

d.外斜角度大且控制不好的患者：對于外斜角度大（30個棱鏡度以上）且控制效果非常差（控制評分4分以上）的間歇性外斜視患者，斜視程度對近視的控制產生較大影響，單純使用低濃度阿托品效果可能不佳。建議在條件允許的情況下優(yōu)先采用斜視矯正手術，并聯合術后視功能康復訓練，選擇合適的近視防控方案。

2 小結

目前已有研究證實，對于斜視控制較好的間歇性外斜視合并近視的兒童，使用0.01%阿托品進行一年的近視防控是有效且安全的，但對于使用一年以后以及其他控制較差或者斜視角度較大的間歇性外斜視兒童，使用0.01%阿托品是否安全、有效還需進一步研究。“低濃度阿托品可以對所有合并間歇性外斜視的近視兒童使用”的觀點不夠嚴謹科學。對于間歇性外斜視的近視兒童，需要經過專業(yè)醫(yī)生進行相關針對性的視功能檢查和斜視評估后方可用藥，并根據斜視和近視進展情況及時調整方案，切勿擅自用藥。

參考文獻

[1] Zijin Wang， MD; Tianxi Li， MD; Xiaoxia Zuo， MD; Tong Zhang， MD; Lei Liu， MD; Chenyu Zhou， MD;Zhenhua Leng， MD; Xuejuan Chen， MD; Lingyan Wang， MD; Xiaofeng Wang， MD; Hu Liu， PhD. 0.01% Atropine Eye Drops in Children With Myopia and Intermittent Exotropia The AMIXT Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2024 Aug 1;142（8）：722-730.

[2] Aicun Fu.Effect of low-dose atropine on myopia progression， pupil diameter and accommodative amplitude： low-dose atropine and myopia progression. Br J Ophthalmol 2020;104：1535–1541.

作者簡介：杭州醫(yī)眸眼科主任，浙江大學眼科學碩士。在眼科學，尤其是眼視光學方面有扎實的理論基礎和豐富的臨床經驗，擅長青少年近視防控、小兒斜弱視的診治以及雙眼視功能康復訓練。