微創二尖瓣成形術的研究現狀

摘要自20世紀90年代以來，外科微創技術逐漸應用于二尖瓣成形術，相較于傳統正中開胸手術創傷大、恢復慢，微創二尖瓣成形術具有切口小、出血少、疼痛輕、心房顫動及傷口感染發生率低、住院時間短、恢復快等優勢，現已逐漸成為較多臨床醫生和病人的首選手術方式。目前，微創二尖瓣手術相較于傳統正中開胸手術的改變主要表現在手術入路及手術器械的改良，包括右胸小切口入路、胸腔鏡及機器人輔助技術的應用；胸腔鏡及機器人手術的技術難度高、學習曲線長限制了微創二尖瓣技術的普及。綜述微創二尖瓣成形術的研究現狀。

關鍵詞心臟瓣膜病；二尖瓣成形術；微創外科；右胸小切口手術；胸腔鏡手術；機器人手術；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.18.013

心臟瓣膜病是常見的心臟疾病之一，我國心臟瓣膜病發病率約為3.8%，約有2 500萬例病人［1］，其中二尖瓣是常見的病變瓣膜［2］。手術方式包括二尖瓣置換或修復手術。二尖瓣成形術因保留自身瓣膜，能有效保留術后左心功能，提供穩定的二尖瓣功能，臨床效果優于置換術［3-4］。2020年，美國心臟病協會推薦二尖瓣成形術為原發性二尖瓣反流疾病的首選手術方式［5］。傳統二尖瓣成形術以進入心臟的正中開胸切口為標準術式，切口長、出血多，術后恢復慢，疼痛劇烈，且易形成較大瘢痕，影響美觀，因此，微創外科應運而生。目前，微創二尖瓣手術相較于傳統正中開胸手術的改變主要表現在手術入路及手術器械的改良，包括直視下右胸小切口二尖瓣成形術、胸腔鏡輔助下二尖瓣成形術及機器人輔助下二尖成形術。然而胸腔鏡及機器人手術的技術難度高、學習曲線長，限制了微創二尖瓣技術的普及。現綜述微創二尖瓣成形術的研究現狀。

1直視下右胸小切口二尖瓣成形術

自胸骨小切口和胸骨旁切口成功實施二尖瓣成形術以來，隨著技術的進步，微創二尖瓣成形術達到了保持胸壁完整性和穩定性的目的。直視下右胸小切口二尖瓣成形術的切口從右鎖骨中線第4肋間附近開始，長約5 cm，經胸主動脈阻斷鉗第3肋間夾閉升主動脈［6］，由于手術切口較小，手術時間相較于傳統開胸手術明顯延長。Paparella等［7］進行的多中心正中開胸術和右胸小切口入路比較發現，隨著術者經驗的增加，微創入路體外循環和主動脈阻斷時間逐漸縮短，且有較低的病死率、并發癥發生率。Ko等［8］對接受右胸小切口二尖瓣成形術病人進行回顧性分析發現，采用右胸小切口手術的病人腦卒中發生率較低。老年病人（≥70歲），傳統開胸二尖瓣成形術與右側小切口二尖瓣成形術的住院死亡率、主要并發癥發生率及5年生存率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但接受右側小切口二尖瓣成形術的病人術后可早期下床活動、出院回家［6］。由此可知，右胸小切口二尖瓣成形術是安全的，且與傳統開胸手術相比，病人術后可早期下床活動，有利于恢復。近中期手術效果方面，Nakayama等［9］對129例病人進行約5年的研究發現，右胸小切口二尖瓣成形術近中期手術效果與傳統開胸手術的效果相近，且嚴重二尖瓣關閉不全的病人早期行右胸小切口二尖瓣成形術，可避免出現癥狀或左心功能不全。Glauber等［10］對1 137例病人進行10年隨訪研究發現，出院時二尖瓣修復成功率為93%，10年免于再手術率為94%，復發性二尖瓣反流率為87%，修復的二尖瓣長期耐用性良好。由上述研究可知，直視下右胸小切口二尖瓣成形術有較好的持久性。然而該術式需要的手術器械較傳統手術復雜，對醫生的技術要求較高，有一個陡峭的學習曲線。學習早期，病人的選擇和手術方式是重要的考慮因素，由于手術時間較長，因此，選擇合格的病人非常重要［9］。

常見的病理類型，如退行性疾病、功能性二尖瓣關閉不全、風濕性疾病、心內膜炎等［9-10］，直視下右胸小切口二尖瓣成形術是一種替代方案，具有安全性、可行性和持久性的特點。與傳統手術相比，右胸小切口二尖瓣成形術具有術后并發癥少、恢復快、住院時間短、疼痛輕、外形美觀等優點，尤其適用于老年病人。直視下右胸小切口二尖瓣成形術相較于胸腔鏡下二尖瓣成形術不屬于微創手術。

2胸腔鏡下二尖瓣成形術

2.1胸腔鏡輔助下二尖瓣成形術

胸腔鏡輔助下二尖瓣手術是通過胸腔鏡與右胸小切口直視下共同完成的心臟微創手術技術。由于胸腔鏡的放大作用及高清成像能力，使得術野中的二尖瓣組織結構顯得細密、清晰。Grant等［11］納入多中心接受二尖瓣手術病人2 404例（1 757例病人接受傳統正中開胸二尖瓣手術，647例病人接受胸腔鏡輔助下二尖瓣手術），結果顯示，胸腔鏡輔助下二尖瓣成形術病人住院時間較短，住院死亡率、再手術或中期生存率方面與傳統開胸手術無明顯差異，盡管手術時間較長，但輸血需求低，說明胸腔鏡輔助下二尖瓣成形術具有良好的治療效果。有研究表明，胸腔鏡輔助下二尖瓣成形術是可行的、安全的、可重復的，短期療效良好［12］。長期結果方面，有研究對1 357例病人（496例病人接受傳統開胸手術治療，861例病人接受微創手術治療）進行回顧性傾向匹配分析，結果顯示，胸腔鏡輔助下二尖瓣手術7年生存率高于傳統開胸手術［13］，表明胸腔鏡輔助下二尖瓣手術可提高長期生存率。

由上述研究可知，胸腔鏡輔助下二尖瓣成形術具有良好的近中期療效。目前多數二尖瓣成形手術在胸腔鏡輔助下完成，有較高的修復率和持久性［14］。若術中出現術野不清晰、胸腔內操作困難或其他意外情況，術者可選擇擴大手術切口，完成二尖瓣手術，術者需經過專門的培訓計劃及較長的學習曲線［15］。傳統二尖瓣手術的術者克服二尖瓣成形術學習曲線所需的手術數量至少90例［16］。手術切口需借助肋骨牽開器暴露術野，導致術后嚴重疼痛及肋骨骨折或肋間血管、神經損傷［17］。盡管如此，接受胸腔鏡下二尖瓣成形術的病人術后恢復快，且近中期效果良好，可作為傳統正中開胸手術的替代方案。

2.2完全胸腔鏡二尖瓣成形術

與胸腔鏡輔助下手術不同，完全胸腔鏡二尖瓣成形術是術者完全通過胸腔鏡暴露術野，利用胸壁上3個小孔操作及特殊器械完成手術。完全胸腔鏡下切口更小，無須撐開肋骨，病人術后疼痛輕［18］。雖完全胸腔鏡下二尖瓣成形術體外循環時間長于傳統開胸手術，但避免了較大的胸部切口和胸骨切開，保持了胸腔的完整結構，減少了心臟損傷，其在炎癥損傷方面抵消了因體外循環時間長帶來的炎癥反應，病人恢復更快［19］。有研究發現，隨著術者不斷地學習和技術的成熟，完全胸腔鏡下心臟手術體外循環時間和主動脈阻斷時間明顯縮短［20］。因此，完全胸腔鏡下二尖瓣手術是安全、有效、可行的［21］。即使是復雜的二尖瓣病變，該術式仍具有可行性、安全性、有效性，且早期有良好的結果［18］。對1 194例病人的手術經驗研究發現，完全胸腔鏡下二尖瓣成形術有較低的圍手術期和晚期死亡率，有較好的預后［22］。由于男性病人心臟術后可能出現性功能障礙，嚴重影響生活質量，完全胸腔鏡二尖瓣手術可降低性功能障礙發生率［23］。由于完全胸腔鏡二尖瓣手術學習曲線上升緩慢，術者需要進行大量的胸腔鏡手術克服學習周期長的問題［24］，尤其對一些復雜病例，術者的學習曲線延長［25］。復雜二尖瓣病變病人，如前葉或雙葉脫垂，術者應在學習曲線早期避免［26］。早期選擇低手術風險的病人進行完全胸腔鏡手術是非常重要的。

隨著3D技術的引入，相較于傳統2D胸腔鏡手術，3D胸腔鏡手術視野有立體感和層次感。術者使用3D胸腔鏡進行手術，可獲得逼真的手術視野和二尖瓣解剖圖像，并減少學習曲線［27］。有研究發現，三維可視化技術為外科醫生提供了重要的深度感知，縮短了手術時間，有助于提高整體成功率［20］。近20年，右胸小切口或胸腔鏡輔助右胸小切口心臟手術已在較多心臟中心開展，但進行完全胸腔鏡二尖瓣成形術的心臟中心相對較少，臨床多數是回顧性研究，缺乏充足的遠期隨訪數據與前瞻性隨機對照研究，隨著手術技術培訓逐漸地規范化，3D技術及胸腔鏡手術器械的進一步發展，將得到更多可靠的前瞻性臨床隨機對照研究數據，手術適應證將更加廣泛。

3機器人輔助下二尖瓣成形術

不同于胸腔鏡技術，計算機輔助系統將手術從胸壁外轉移到心臟內，術者可在不打開胸部的情況下對二尖瓣進行手術操作。與其他微創手術相似，機器人輔助下二尖瓣成形術手術時間相較于傳統手術時間延長，但住院及重癥監護時間短，腎功能衰竭、出血再手術和死亡率等方面，與傳統正中開胸手術和其他微創手術方法相近［28-29］，說明機器人輔助下二尖瓣成形術早期術后結果與其他手術方案相似。有研究表明，機器人輔助下二尖瓣成形術處理復雜二尖瓣病變方面，與胸腔鏡下二尖瓣成形術有相近的臨床效果［30］。

由上述研究可知，機器人輔助和非機器人輔助下二尖瓣成形術病人的住院死亡率、并發癥方面無顯著差異。在中期結果方面，Zheng等［31］對接受機器人手術（424例）或通過右側小開胸手術接受非機器人手術（68例）的所有病人術后3年超聲心動圖隨訪分析發現，病人無中度或重度二尖瓣反流復發。Barac等［32］研究發現，機器人輔助下二尖瓣成形術與其他微創手術在圍術期發病率、5年生存率和5年修復時間無明顯差異。由于上述研究證據的總體質量較低，且缺乏關于長期結果的數據，今后開展機器人手術的心臟中心可對病人進行長期隨訪。

由上述研究可知，機器人二尖瓣成形術是一種安全有效的手術方案。然而，由于機器人手術的復雜性，術者需要專門的訓練和模擬［33］，病例數量是機器人二尖瓣修復計劃成功的關鍵［34］。

微創是心臟手術的發展方向，機器人輔助下二尖瓣成形術是目前微創心臟外科學前沿的技術，但手術成本高，學習曲線長，使得機器人瓣膜手術未得到廣泛應用。隨著經驗的豐富、系統的改進及病人需求的增加，機器人輔助下二尖瓣成形術逐漸在微創心臟外科普及應用。

4小結與展望

與傳統開胸手術相比，微創入路具有維持胸廓的穩定性、減少傷口愈合時間及更好的美容效果等優點。對女性病人，微創瓣膜手術是一種可行的手術選擇，不僅具有良好的愈合和美容效果，并能保留乳腺組織［35］。

微創二尖瓣成形術具有安全性、有效性，在減輕生理負擔同時使病人較快地恢復活動。隨著人口進入老齡化，二尖瓣瓣膜鈣化及病人嚴重并發癥為微創手術帶來巨大挑戰。可能有重大并發癥特別是有血管并發癥風險的老年病人，應考慮采用傳統正中開胸二尖瓣成形術［6］。

微創二尖瓣成形手術給病人帶來了許多好處的同時，也帶來了一些特定的風險，如腹股溝并發癥、膈神經麻痹或主動脈夾層［36］。由于微創技術難度高、學習周期長及適用瓣膜病變類型有限使其普及受到限制。因此，更小創傷的經導管介入二尖瓣修復治療逐漸應用于臨床，對高風險或不能手術且不適合手術修復的病人，經導管入路將發揮重要作用［37］。隨著技術的不斷發展，微創手術有廣闊的應用前景。

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（收稿日期：2023-04-02）