老年慢性心力衰竭病人運動恐懼的影響因素分析及列線圖模型構建

摘要目的：分析老年慢性心力衰竭病人發生運動恐懼的影響因素，并以多因素分析結果為基礎構建列線圖風險預測模型。方法：選取2020年1月—2023年1月我院收治的245例老年慢性心力衰竭病人，記錄一般資料，根據是否發生運動恐懼將病人分為恐懼組（156例）和無恐懼組（89例）。采用多因素Logistic回歸分析老年慢性心力衰竭病人發生運動恐懼的影響因素；采用R軟件及rms程序包構建老年慢性心力衰竭病人發生運動恐懼的列線圖風險預測模型，采用Bootstrap重復自抽樣法和受試者工作特征（ROC）曲線進行列線圖模型的內部驗證。結果：恐懼組年齡≥70歲、月經濟收入＜3 000元、心功能分級Ⅲ級、心力衰竭病程≥3年、近1年因心力衰竭入院次數≥3次、費用支付方式為自費及其他病人比例高于無恐懼組（P＜0.01）。年齡≥70歲、月經濟收入＜3 000元、心功能分級Ⅲ級、心力衰竭病程≥3年、近1年因心力衰竭入院次數≥3次、費用支付方式為自費及其他均為影響老年慢性心力衰竭病人運動恐懼的獨立危險因素（P＜0.05）。ROC曲線下面積（AUC）為0.815［95%CI（0.762，0.869）］，區分度良好。校正曲線趨近于理想曲線，一致性良好。結論：年齡、月經濟收入、心功能分級、心力衰竭病程、近1年因心力衰竭入院次數、費用支付方式是老年慢性心力衰竭病人運動恐懼的影響因素，以上述因素為基礎構建的列線圖模型可較好地評估老年慢性心力衰竭病人發生運動恐懼的風險。

關鍵詞慢性心力衰竭；老年人；運動恐懼；影響因素；列線圖模型

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.18.020

慢性心力衰竭等心血管疾病導致較高比例的殘疾和死亡，給醫療保健系統和經濟帶來巨大負擔［1-2］。2016年歐洲心臟病學會心力衰竭治療指南在臨床治療中建議采用運動康復，運動康復是以體育活動咨詢和鍛煉為核心內容的多學科干預措施［3］。部分心血管疾病病人在冠狀動脈事件發生后恐懼體力活動和運動，進而造成負面后果，如殘疾和抑郁，在臨床中應引起醫護人員早期重視［4］。目前，國內外關于慢性心力衰竭病人運動恐懼的研究較少，尤其是老年人群。基于此，本研究納入245例老年慢性心力衰竭病人為研究對象，通過總結分析其運動恐懼現狀及影響因素，構建列線圖風險預測模型，旨在降低老年慢性心力衰竭病人在早期心臟功能恢復訓練中發生運動恐懼的風險，進而改善其運動恐懼現狀，并提高運動耐力。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年1月—2023年1月我院收治的245例老年慢性心力衰竭病人，根據是否發生運動恐懼將病人分為恐懼組和無恐懼組。恐懼組156例，男69例，女87例，年齡60～76（67.05±5.69）歲；無恐懼組89例，男37例，女52例，年齡60～78（67.42±5.59）歲。本研究均符合倫理標準，經過醫院醫學倫理委員會批準，征得病人及家屬同意。

納入標準：老年慢性心力衰竭病人符合相關診斷標準［5］；依從性良好，病人可配合完成病情記錄及調查；年齡≥60歲。排除標準：有智力障礙或精神疾病；有骨骼肌肉疾病或其他嚴重影響病人行動的疾病；合并甲狀腺功能亢進、肝、腎等臟器功能障礙或惡性腫瘤。

1.2資料收集

記錄入組病人臨床資料，包括年齡、性別、受教育程度（高中及以上、初中及以下）、退休前職業性質（腦力勞動、體力勞動、無業）、月經濟收入（≥3000元、＜3 000元）、心功能分級（Ⅱ級、Ⅲ級）、心力衰竭病程（＜3年、≥3年）、近1年因心力衰竭入院次數（＜3次、≥3次）、婚姻狀況（在婚，離婚或喪偶）、費用支付方式（醫療保險，自費及其他）。采用雷夢杰等［6］漢化中文版心臟病運動恐懼量表（TSK-Heart-C）對入組老年病人的運動恐懼程度進行評估，量表分為4個維度，共17個條目，總分17～68分，得分越高提示運動恐懼程度越高。以37分為最佳截斷值，＞37分表示具有明顯的運動恐懼。

1.3統計學處理

采用IBM公司SPSS 25.0統計學軟件分析數據。定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析驗證老年慢性心力衰竭病人發生運動恐懼的影響因素；將影響因素導入R軟件（R3.5），采用rms程序包構建老年慢性心力衰竭病人發生運動恐懼的列線圖風險預測模型，采用重復Bootstrap自抽樣法和受試者工作特征（receiver operating curve，ROC）曲線進行列線圖模型的內部驗證。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1老年慢性心力衰竭病人發生運動恐懼的單因素分析

無恐懼組與恐懼組性別、受教育程度、退休前職業性質、婚姻狀況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。恐懼組年齡≥70歲、月經濟收入＜3 000元、心功能分級Ⅲ級、心力衰竭病程≥3年、近1年因心力衰竭入院次數≥3次、費用支付方式為自費及其他的病人比例顯著高于無恐懼組（P＜0.01）。詳見表1。

2.2老年慢性心力衰竭病人運動恐懼的影響因素

以老年慢性心力衰竭病人有無運動恐懼（有＝1，無＝0）為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的指標［年齡（≥70歲＝1，＜70歲＝0）、月經濟收入（＜3 000元＝1，≥3 000元＝0）、心功能分級（Ⅲ級＝1，Ⅱ級＝0）、心力衰竭病程（≥3年＝1，＜3年＝0）、近1年因心力衰竭入院次數（≥3次＝1，＜3次＝0）、費用支付方式（自費及其他＝1，醫療保險＝0）］為自變量進行Logistic回歸分析。結果顯示，年齡≥70歲、月經濟收入＜3 000元、心功能分級Ⅲ級、心力衰竭病程≥3年、近1年因心力衰竭入院次數≥3次、費用支付方式為自費及其他均為影響老年慢性心力衰竭病人運動恐懼的獨立危險因素（P＜0.05）。詳見表2。

2.3老年慢性心力衰竭病人發生運動恐懼的列線圖風險預測模型

以Logistic回歸分析結果為基礎，構建老年慢性心力衰竭病人發生運動恐懼的列線圖風險預測模型，年齡＜70歲計0分，年齡≥70歲計83.5分；月經濟收入≥3 000元計0分，月經濟收入＜3 000元計78.2分；心功能分級Ⅱ級計0分，心功能分級Ⅲ級計98.6分；心力衰竭病程＜3年計0分，心力衰竭病程≥3年計89.2分；近1年因心力衰竭入院次數＜3次計0分，近1年因心力衰竭入院次數≥3次計61.9分；費用支付方式為醫療保險計0分，費用支付方式為自費及其他計80.9分。詳見圖1。

2.4老年慢性心力衰竭病人發生運動恐懼的風險預測模型驗證

繪制ROC曲線進行列線圖預測模型價值和區分度驗證，結果顯示，ROC曲線下面積（AUC）為0.815［95%CI（0.762，0.869）］，有良好的區分度。詳見圖2。采用Bootstrap重復自抽樣法（重復抽樣原始數據100次）進行內部驗證，結果表明，校正曲線趨于理想曲線，觀察值與預測值有優良的一致性。詳見圖3。提示本列線圖風險預測模型可較好地評估老年慢性心力衰竭病人發生運動恐懼的風險。

3討論

多項研究顯示，基于運動的心臟康復在降低心血管疾病死亡率、再入院率及氧氣攝取和心理健康等方面有積極作用，心臟康復被建議廣泛應用［7-8］。慢性心力衰竭等心血管疾病可能使病人產生恐懼，并對病人心理造成創傷，進而改變生活狀態［9-11］。病人發生慢性心力衰竭后，恐懼和相關的回避行為是典型的心理反應，部分無法應對恐懼的病人可能產生運動恐懼［12］。相較于中青年慢性心力衰竭病人，老年病人因年齡更大、患病時間更長及其他社會因素的影響，更易出現負面情緒，且多數老年病人擔憂預后，造成運動積極性嚴重下降［13］。因此，老年慢性心力衰竭病人發生運動恐懼的現狀值得進一步討論。

本研究結果顯示，老年慢性心力衰竭病人運動恐懼的發生率為63.67%（156/245），低于張秀婷［14］研究結果，分析認為結果存在差異，可能與樣本數量及年齡有關；進一步影響因素分析結果顯示，年齡≥70歲、月經濟收入＜3 000元、心功能分級Ⅲ級、心力衰竭病程≥3年、近1年因心力衰竭入院次數≥3次、費用支付方式為自費及其他均為影響老年慢性心力衰竭病人運動恐懼的獨立危險因素。1）年齡。劉婷陽等［15］研究表明，病人年齡越大，運動恐懼越高。推測年齡≥70歲的老年慢性心力衰竭病人身體健康狀況較差，機體運動功能較弱，造成其在運動過程中更恐懼受到損傷，因此，年齡越大病人運動恐懼水平越嚴重。2）月經濟收入和費用支付方式。現階段，多數老年人承擔的社會工作少，收入微薄甚至無收入，其對經濟方面的憂慮和對疾病的心理負擔更重，月經濟收入＜3 000元且需要自費時，老年慢性心力衰竭病人可能恐懼心臟再次損害后經濟負擔加重，進而從生理和心理方面避免身體活動。3）心功能分級。戴茹等［16］研究顯示，心功能分級是慢性心力衰竭病人運動恐懼的影響因素，老年慢性心力衰竭病人心臟功能嚴重受損，從事體力活動中可能出現呼吸急促和心率加快的現象，心功能分級越高此現象可能越顯著，臨床中病人難以正確區分正常活動引起的心肺反應與心力衰竭復發癥狀，造成病人認知錯誤，進而發生運動恐懼的現象。4）病程和近1年因心力衰竭入院次數對運動恐懼的影響與Knapik等［17］研究結果基本一致。隨著慢性心力衰竭病人入院次數增加、病程延長、心臟功能惡化，其運動回避態度愈發明顯，甚至可能產生恐懼運動的心理，病人運動量減少可能推動病情進展，影響其生活質量。本研究將上述影響因素進行量化，構建了列線圖模型，以實現老年慢性心力衰竭病人運動恐懼的個體化預測，進一步一致性評價和內部驗證表明該模型的區分度和一致性良好，可為降低運動恐懼風險提供針對性指導。提示臨床工作者需仔細甄別老年慢性心力衰竭病人的相關資料，對部分病人給予針對性的健康教育和心理疏導，增加其對日常運動鍛煉重要性的認識，鼓勵其克服運動恐懼。

綜上所述，老年慢性心力衰竭病人運動恐懼發生率較高，主要影響因素包括年齡、月經濟收入、心功能分級、心力衰竭病程、近1年因心力衰竭入院次數、費用支付方式，以各危險因素為基礎構建的列線圖風險模型，可有效預測病人發生運動恐懼的風險。臨床工作者根據上述列線圖模型預測病人運動恐懼發生風險，制定相應干預措施，提高老年病人鍛煉積極性。本研究僅為單中心研究，納入的影響因素有限，該列線圖模型用于臨床實踐前應進一步驗證。

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（收稿日期：2023-07-14）