冠狀動(dòng)脈慢血流病人心臟結(jié)構(gòu)和功能特征及其影響因素

摘要目的：應(yīng)用超聲心動(dòng)圖分析冠狀動(dòng)脈慢血流（CSF）病人心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變及影響因素。方法：根據(jù)校正心肌梗死溶栓試驗(yàn)幀數(shù)計(jì)數(shù)，回顧性連續(xù)納入中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心2017年1月1日—2019年12月31日行冠狀動(dòng)脈造影和超聲心動(dòng)圖檢查的151例CSF病人（CSF組），并納入同期152例冠狀動(dòng)脈正常的病人作為對照組。比較兩組一般資料及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)；采用多因素Logistic回歸分析CSF的影響因素。結(jié)果：CSF組男性、心悸、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、飲酒占比及身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓均高于對照組（P＜0.05）；CSF組室間隔厚度、左室后壁厚度、左房前后徑、左房上下徑、左房左右徑、主動(dòng)脈瓣環(huán)徑、冠狀靜脈竇內(nèi)徑、升主動(dòng)脈內(nèi)徑、主肺動(dòng)脈內(nèi)徑、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑、左心室質(zhì)量均高于對照組（P＜0.05），而二尖瓣舒張?jiān)缙诜逯笛鳎‥）、二尖瓣收縮期最大血流速率（A）低于對照組（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，吸煙史（OR＝1.818，P＝0.023）、糖尿病史（OR＝2.654，P＝0.028）、高脂血癥（OR＝1.097，P＝0.020）、左房左右徑（OR＝1.091，P＝0.021）為CSF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而二尖瓣E峰（OR＝0.815，P＝0.018）為CSF的保護(hù)因素。結(jié)論：CSF病人的心臟結(jié)構(gòu)、功能受損，表現(xiàn)為左房擴(kuò)張以及冠狀靜脈竇擴(kuò)張、左室增厚和左室舒張功能下降。代謝綜合征（高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖）、吸煙與CSF的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

關(guān)鍵詞冠狀動(dòng)脈慢血流；超聲心動(dòng)圖；代謝綜合征；心臟結(jié)構(gòu)；心臟功能

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.18.030

冠狀動(dòng)脈慢血流（coronary slow flow，CSF）首先由Tamb等［1］于1972年提出，定義為在冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）時(shí)，造影劑在無明顯狹窄的冠狀動(dòng)脈內(nèi)充盈和排空延遲，伴有心肌缺血、缺氧癥狀的心臟病，無結(jié)構(gòu)性心臟病及其他器質(zhì)性心臟病。CSF病人常因間斷胸部不適而反復(fù)住院，只能通過冠狀動(dòng)脈造影診斷，診斷成本及風(fēng)險(xiǎn)高，且尚無有效治療措施，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量［2-3］。非侵入性、安全、經(jīng)濟(jì)、簡易、可重復(fù)的超聲心動(dòng)圖可為CSF診斷提供參考，在隨訪和評價(jià)心臟功能方面起著重要作用［4］。目前已發(fā)現(xiàn)CSF病人的心臟結(jié)構(gòu)存在一些改變，但缺乏一些心臟結(jié)構(gòu)完整性的研究。本研究在單中心連續(xù)造影病人中，連續(xù)性納入CSF病人，回顧性分析臨床危險(xiǎn)因素并探討CSF病人心臟基本結(jié)構(gòu)和功能的特征，為CSF無創(chuàng)檢測和評估體系建立提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象

本研究設(shè)計(jì)為回顧性病例對照研究。回顧性收集2017年1月1日—2019年12月31日中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科的住院病人，均行冠狀動(dòng)脈造影及超聲心動(dòng)圖檢查，共18 947例，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)共入選303例，根據(jù)Beltrame等［5］對CSF的定義分為CSF組和對照組，其中151例CSF病人作為觀察組，同期住院的冠狀動(dòng)脈造影正常的病人152例CSF作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)正常或接近正常（冠狀動(dòng)脈狹窄程度＜30%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）無法獲得冠狀動(dòng)脈造影數(shù)據(jù)或臨床數(shù)據(jù)；2）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、冠狀動(dòng)脈介入治療所致無復(fù)流或慢血流、溶栓治療；3）器質(zhì)性心臟病，如心肌病、嚴(yán)重瓣膜性心臟病、先天性心臟病；4）左室射血分?jǐn)?shù)＜50%；5）嚴(yán)重心律失常，如Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、起搏器植入術(shù)后、心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入術(shù)后；6）冠狀動(dòng)脈痙攣或擴(kuò)張；7）惡性腫瘤；8）冠狀動(dòng)脈造影中有氣體栓塞；9）嚴(yán)重肝或腎損害；10）感染；11）自身免疫病；12）血液病；13）冠狀動(dòng)脈搭橋。

1.2CSF診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］

心肌梗死溶栓試驗(yàn)校正幀數(shù)計(jì)數(shù)（corrected thrombolysis in myocardial infarction frame count，CTFC）用于定義CSF。冠狀動(dòng)脈造影是目前診斷CSF的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈路徑，采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行多體位血管造影。冠狀動(dòng)脈造影幀數(shù)計(jì)數(shù)：第1幀定義為造影劑完全進(jìn)入冠狀動(dòng)脈起始端，最后1幀定義為造影劑首次到達(dá)目標(biāo)動(dòng)脈的遠(yuǎn)端標(biāo)志分支處，即左前降支（left anterior descending coronary artery，LAD）末端分叉處；左回旋支末端鈍緣支分支處；右冠狀動(dòng)脈后外側(cè)段第1支。圖像以15幀/s的速度獲取，將讀取幀數(shù)乘以2進(jìn)行校正，由于LAD較長，所以LAD 幀數(shù)除以1.7為校正LAD幀數(shù)。至少1支冠狀動(dòng)脈幀數(shù)大于2倍標(biāo)準(zhǔn)差，即幀數(shù)＞27，定義為CSF。由2位導(dǎo)管室專業(yè)手術(shù)醫(yī)師（均為副主任醫(yī)師以上，均對病人的臨床特點(diǎn)不知曉）診斷，意見不統(tǒng)一時(shí)討論決定。高血壓的診斷參照《2020全球高血壓實(shí)踐指南》［6］；糖尿病的診斷按照2021年《美國糖尿病學(xué)會(huì)指南》［7］。心臟各腔室及大血管的超聲數(shù)據(jù)采集參考2015年美國和歐洲超聲心動(dòng)圖心室定量評價(jià)指南［8］。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用EpiData 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，檢查核對后導(dǎo)入SPSS 25軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kolmogorov Smirnov檢驗(yàn)與直方圖對定量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)、四分位數(shù)［M（Q1，Q3）］表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析CSF的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較

CSF組男性占比、心悸占比、高血壓占比、高脂血癥占比、糖尿病占比、吸煙占比、飲酒占比、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2兩組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

CSF組室間隔厚度、左室后壁厚度、左房前后徑、左房上下徑、左房左右徑、右室橫徑、主動(dòng)脈瓣環(huán)徑、冠狀靜脈竇內(nèi)徑、冠狀靜脈竇上徑、升主動(dòng)脈內(nèi)徑、主肺動(dòng)脈內(nèi)徑、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑、左心室質(zhì)量均高于NCA組，而二尖瓣舒張?jiān)缙诜逯笛鳎‥）、二尖瓣收縮期最大血流速率（A）低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3CSF影響因素的多因素Logistic回歸分析

以是否診斷為CSF作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示，吸煙者CSF的風(fēng)險(xiǎn)較未吸煙者增加81.8%；有糖尿病者CSF的風(fēng)險(xiǎn)較無糖尿病者增加1.654倍；有高脂血癥者CSF的風(fēng)險(xiǎn)較無高脂血癥者增加1.349倍；吸煙、糖尿病、高脂血癥、冠狀靜脈竇內(nèi)徑、左房左右徑為CSF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），二尖瓣E峰流速為CSF的保護(hù)因素（P＜0.05）。詳見表3。

3討論

CSF雖表現(xiàn)為造影時(shí)造影劑充盈遠(yuǎn)端血管和排空延遲，但具有特定的流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和預(yù)后，是一種獨(dú)立的臨床病癥［2］。CSF病人主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛的不穩(wěn)定型心絞痛癥狀，與既往研究結(jié)論［3］相似，但本研究發(fā)現(xiàn)CSF病人大多伴有心悸癥狀。CSF的病因及病理生理尚未明確，主要發(fā)病機(jī)制：內(nèi)皮功能障礙、微血管功能障礙、亞臨床冠狀動(dòng)脈硬化、慢性炎癥、氧化應(yīng)激等［2，9-10］。上述機(jī)制引起冠狀動(dòng)脈微血管結(jié)構(gòu)改變，表現(xiàn)為中膜增厚、肌纖維增生、內(nèi)皮腫脹，以及靜息微血管張力增加，微血管管腔變小，最終導(dǎo)致CSF形成和CSF病人反復(fù)住院及出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛，生活質(zhì)量下降［2］。有研究對CSF病人左心室心肌活檢發(fā)現(xiàn)，血管肌纖維增生、內(nèi)膜和中膜增厚、內(nèi)皮水腫、小血管變性、線粒體異常和糖原減少［11］，佐證了CSF存在冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙。

本研究發(fā)現(xiàn)，CSF易發(fā)生于男性、高體質(zhì)指數(shù)、高血壓、高血脂、糖尿病及吸煙和飲酒人群，且多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)糖尿病、高脂血癥和吸煙為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果［3，12］一致。在心血管疾病中，男性為高發(fā)人群，女性約晚10年出現(xiàn)，這可能與雌激素的保護(hù)作用有關(guān)，而男性大部分有吸煙史，煙草中的尼古丁、焦油等會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮損傷、血管痙攣和血液攜氧能力下降［13］，而代謝綜合征作為心血管疾病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，則影響內(nèi)皮細(xì)胞功能、管壁增厚、動(dòng)脈粥樣斑塊形成，高血壓易致左室增厚，引起心肌微循環(huán)障礙［14］，本研究發(fā)現(xiàn)CSF病人的室間隔、左室后壁厚度增厚，與CSF病人的微循環(huán)障礙密切相關(guān)。

冠狀靜脈竇在心肌循環(huán)中扮演著收集心肌靜脈血的角色，但隨著心電生理檢查及射頻消融術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)冠狀靜脈竇與多種心律失常相關(guān)［15-16］。當(dāng)冠狀靜脈竇擴(kuò)張時(shí)，冠狀靜脈竇內(nèi)肌袖電活動(dòng)異常，容易致房性心律失常（心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)等）［16-17］。有研究發(fā)現(xiàn)，CSF病人更易發(fā)生心房顫動(dòng)［18］。本研究中CSF病人冠狀靜脈竇口內(nèi)徑及竇內(nèi)1 cm處內(nèi)徑均增加，提示冠狀靜脈竇擴(kuò)張可能是CSF病人易發(fā)生心房顫動(dòng)的原因之一。

左房在調(diào)節(jié)左室充盈和優(yōu)化心臟功能方面發(fā)揮著儲存器、管道、泵等重要作用［19］。左室功能紊亂是引起左房擴(kuò)張的原因之一，Javadi等［4］通過常規(guī)多普勒超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)CSF病人的舒張功能下降。本研究發(fā)現(xiàn)，CSF病人二尖瓣E峰、A峰較低，而左室射血分?jǐn)?shù)無明顯變化，表明CSF病人舒張功能比收縮功能更早出現(xiàn)惡化。在左室舒張功能開始下降時(shí)，左房可進(jìn)行代償，隨著舒張功能逐漸惡化，左房壓升高，引起左房擴(kuò)大［19］。且左房增大，易致左房電活動(dòng)紊亂，發(fā)生房性心律失常，這可能是CSF易患房性心律失常的另一個(gè)重要原因［20］。本研究發(fā)現(xiàn)CSF組左房前后徑、左右徑、上下徑均大于對照組。

綜上所述，代謝綜合征（高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖）、吸煙與CSF的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。CSF心臟功能受損和結(jié)構(gòu)改變，表現(xiàn)為左室舒張功能下降、左房和冠狀靜脈竇擴(kuò)張、左室增厚。

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（收稿日期：2023-02-03）

（本文編輯郭懷印）