朝著有光的方向

薄世寧已在北京大學第三醫院的ICU（重癥監護室）工作23年，他是一位很容易“入戲”的醫生，要在感性與理性間尋找工作的平衡——這也是每位醫生畢生的功課。

以下是薄世寧的講述。

醫學就像個“倔強老頭兒”

前陣子，我收治了一位50多歲的女病人，她得了頑固性心衰。一開始，我們考慮她得的是應激性心臟病，一般一兩周可以治好。但她在ICU里治了一個月，情況還是沒好轉，心衰反復發作。有一天，一位年輕醫生提出，患者的腿因為壞死被切開，每天接受沖洗，會不會是這種沖洗導致了心臟負荷過重，才會久治不愈？但如果此時縫合傷口，又有加重她心衰的風險。我綜合判斷了一下，認為還是縫合對她最有利。于是，我們抓緊給她做了縫合，果然，第二天她的病情開始好轉。

在ICU里，轉機有時來得很迅速，甚至可以說就在醫生的一念之間。但在它到來之前，更為漫長的時間里，醫生需要精確管理病人的生命。

病人進入ICU后，心率、心電波形、血氧飽和度、血壓、呼吸、中心靜脈壓等情況都會被24小時監控。在ICU工作久了，醫生會習慣醫療儀器在耳邊響個不停，但這種聲音轉化為急促又持續的蜂鳴聲，就是病人生命數據極度異常的信號。一聽到這種蜂鳴聲，醫生就會彈射起步去搶救。

有一回我值班，一位剛做完全麻手術的病人的呼吸機忽然打不進去氣，還發出快速的、響亮的“啪啪”聲。我眼睜睜地看著他的血氧飽和度從90多降到80多，再到70多，還在持續往下降。照此下去下，病人在幾分鐘內就會窒息死亡。

必須立刻找出問題。我和同事們先關掉病人的呼吸機，重啟檢查，機器是好的；同時有護士捏皮球給病人輸氣，只捏了幾下，就感覺跟捏石頭似的，堅硬無比——皮球也輸不進去氣；而后，我推測病人的氣道里有異物，但用氣管鏡一查探，病人的氣道是通暢的。

病人的血氧飽和度還在下降，心臟快要停跳了，原因卻還未知。我強迫自己冷靜，最終判斷是極其罕見的“寂靜肺”，也就是麻醉藥物導致的氣道廣泛痙攣，肺內空氣只進不出，積氣直至無法再進氣。我們立刻用上了對應治療藥物，病人的狀態逐漸平穩。

上述的所有判斷、施救措施，都是在兩三分鐘內完成的，再資深的醫生也難免心慌。畢竟代價是生命?。?/p>

這種時候，能遇到一位可以信任、值得托付的醫生，對家屬來說太重要了。醫學就像個“倔強老頭兒”，具有科學性和人文性的雙重性格，堅持原則，用數據說話；閱歷豐富、沉著冷靜，但慈愛就藏在其冰冷的面具后面。患者想托付的醫生，大概就是這個樣子的。

病人不需要一個哭哭啼啼的醫生

我第一次在ICU哭，是剛參加工作不久后。我跟著上級醫生接診了一位80多歲的老人。他得了慢阻肺病，已是晚期，一來就是搶救狀態，鎮靜、氣切，上了呼吸機。氣切容易引發感染，感染就要用抗生素。他經受了一輪又一輪的用藥，身體已產生耐藥性，但感染還在繼續，陷入了惡性循環。

老人的子女們都特別友善，那時候我只有28歲，剛入行，想不遺余力地救他們的父親。但在ICU里住了兩個月后，老人還是去世了。那天我躲到樓道里大哭，情緒非常復雜。我明明那么努力地去救了，為什么還是治不好？

正式做醫生的第一節課，就是要學會收起不良情緒。否則，你怎么用理性的態度去為病人看病？病人不需要一個哭哭啼啼的醫生。客觀中立地對待病人，更能讓病人獲益。但有時對病人和家屬的親切感是自然而然地產生的。

眼下我主管著一個男大學生患者，他在睡夢中動脈瘤破裂出血，腦功能重度損傷，昏迷不醒。父母放下外地的工作，在ICU陪了他半年。他的父親對我說：“特別后悔，以前陪兒子太少，覺得他小，沒什么可以跟他說的。等他躺在病床上了，我才知道來不及了。”我也是做父親的，聽完眼淚立刻掉了下來。

10年前，有位43歲的肺癌晚期病人找到我，希望我能幫助她再活一年半左右——她的兒子正上高二，她想活到他高考完。她當時的情況其實很糟糕，不能做手術，也難說有保守治療的方法。但在我和同事的建議下，她做了穿刺檢測，竟找到了合適的靶向藥。后來，她幾乎痊愈。

生死攸關的決策

多數進入ICU的病人是神志不清的，換句話說，他們失去了做決策的能力。那么，那些生死攸關的決策由誰來做？

近10年前，我參與搶救了一位羊水栓塞的孕婦。她有穿透性胎盤植入的情況，在剖宮產手術中突發羊水栓塞，心臟一度停跳，凝血功能也垮了。她接受了子宮切除手術，被送進ICU時，包括呼吸系統在內的多個器官都衰竭了。

我判斷她并發了嚴重的腦水腫，需要立刻脫水搶救。但她的腎已衰竭，沒有尿液，只能通過CRRT（連接性腎臟替代治療）來脫水——穿刺她的股靜脈，置入一根長短粗細像筷子一樣的導管，把血液引出，過濾清除掉里面多余的水分、炎癥因子和其他毒素，再把血液導回人體。但這會有再次室顫和大出血的風險。

當我把這一大堆概念告訴病人的丈夫時，他只是不停地說：“我整個人都是蒙的?！?/p>

在通常情況下，我們說醫患之間要“共同決策”：醫生告知診斷、治療方案和可能的風險，患者或家屬在評估后自主做出選擇。這是一種理想的醫患合作關系。但是，當患者命懸一線時，患者或其家屬真能做出正確的選擇嗎？

更現實的情況就像那位孕婦的丈夫，他的人生閱歷、知識儲備、決策思路在此刻都沒有用處，他正在經歷“理性休克”。

我告訴他：“我不能替你做決定，但我是個丈夫，也是個父親，我希望你能同意我們做這項操作。”他同意了。采取措施后，病人的情況開始好轉。

有些醫生可能會擔心，給患者或家屬的建議多了，是否也要相應地承擔風險？

對大部分病人家屬來說，醫生幫著做決定，是在替他們分擔責任與壓力。至少，不論日后的結果如何，他們已經讓病人跟著醫生做了最理性、最充足的治療。

“不放手”的時刻

我剛工作那幾年，參與救治了一位因冠心病、心肌梗死引發心搏驟停的老太太，她到醫院時已瞳孔散大，我們判斷預后不佳。之后半年里，她的丈夫一日不落地來ICU探視。

有一天，他穿戴正式地來到醫院，請求我們允許他為老伴過一次生日。我和幾個護士陪他一起來到床邊，他開始回憶他們年輕時上山下鄉的故事。而后他唱起一首老歌，邊唱邊拉老伴的手。我突然看到兩滴眼淚從老太太的眼角滑落下來。當天，她去世了。

我原以為這位老太太是聽不見的。深度昏迷、腦功能嚴重喪失，她難道還能有聽覺嗎？但是從那天起，我開始堅信，或許還有別的力量能夠讓她聽見，讓她感受到，親人就在身邊。誰敢說愛不是一種治療方式？

我時不時會問自己：ICU的治療目的到底是什么？放手或不放手，取決于什么？不放手不是不顧一切地抗拒死亡，也不是一定要用最貴的機器、最好的藥物推遲死亡；不放手是不拋棄病人，使用科學的手段舒緩他們的痛苦。

一個24歲的患癌女孩，意識到病情已無法挽回，強烈要求離開ICU，入住普通病房。幾天后她就去世了。

一位74歲的慢性肺病、呼吸衰竭患者，來ICU治療，希望早日擺脫呼吸機。他住了一個多月，大概是治療時間和花費都超出了他的承受極限，他掙扎著用筆寫下“回家”兩個字。子女們多次勸說無果，最終把他接回了老家。

其實，尊重他們想離開、想回家的愿望，也是一種不放手。做醫生，不僅要有知識，還要保持適度的溫情。

一位腦功能受損的大學生，生日那天，他父母向我申請早點兒進ICU陪陪他，我同意了。

其實我多次向這對父母提過，孩子治愈的希望微乎其微。但他們不肯給孩子做腦死亡的評估，生怕結果出來，最后的希望也流走了。后來我也很少提治不好的事。

治病人，也要治病人家屬。面對家屬，醫生不可有知識層面的傲慢。關懷和理解他們，就是給他們最好的治療。

朝著有光的方向

現在回看做ICU醫生的20多年，行業變化是明顯的，重癥醫學的理念越來越完善。但有一件事沒有改變：我始終看不透死亡。一方面，就像一種新的疾病會讓全人類恐懼，我不知道人死后是什么樣的，這種未知讓我恐懼；另一方面，我恐懼死亡可能預示的、永恒的別離。我覺得人生最悲劇、最無奈的地方就在于，不論你怎么努力，你終歸是要和最親的人說再見的。

我曾經聽過ICU里的家屬對著彌留之際的病人喊：“爸，你往前走！你朝著有光的方向走，你別害怕，咱們還會再見的！”我覺得這是很好的告別語，死亡甚至可能只是“暫別”——對于未知的事情，我們不妨想象得美好一些。

死亡是什么？每個人都會給出不同的答案。無論答案是什么，醫生的職責都是救命。這既包括延長生命讓人活著，也包括讓人在生或死時，擁有尊嚴和價值。因為生和死，都是生命的一部分。

（大浪淘沙摘自微信公眾號“人物”，本刊節選，肖琪圖）