以功能性牙缺失為策略指引適老性口頜系統功能修復的實踐和挑戰

[摘要] 隨著老齡化趨勢的加劇，老年口腔保健和診療面臨巨大挑戰。老年人牙列、肌肉、關節的增齡性改變使其咀嚼功能、修復需求等均有所下降，且因全身健康狀況的不同，個體差異較大。在考慮功能需求、口頜及全身健康的兼容性及衛生經濟學等因素后，筆者認為，老年人的口腔修復不應僅僅局限于傳統的缺失牙逐一替換方案，而應尋求更加個性化和更適合老年人的修復方案。“功能性牙缺失”這一全新概念，更新了老年人口頜修復的最低標準，引入了適老性口頜功能修復理念。本文基于“功能性牙缺失”概念，闡述了牙體牙列、牙周黏膜、肌肉、關節、全身健康及其他相關診療策略，提出了“適老性口頜軟硬組織一體化修復”的全新理念：關注口頜系統與全身健康之間的聯系，完善“可及功能判定”；兼顧患者個人需求，綜合評估口頜系統客觀情況，優化“適宜功能評估”；利用人工智能等輔助技術與設備，為老年人精準實施適配性的功能修復方案，實現“診療計劃制定”；通過隨訪、宣教、預防保健等措施，加強“健康管理及維護”，以期有效提高老年人群生活質量，并最終實現健康老齡化的目標。

[關鍵詞] 口頜系統； 功能恢復； 健康老齡化； 牙缺失； 共病； 咀嚼功能

[中圖分類號] R78 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2025.2024188

隨著全世界老年人口數量的增加和預期壽命的增長，老年口腔保健和診療需求日益增長[1]。老年患者口頜系統具有牙體牙列缺失或缺損患病率高、咀嚼功能下降、口腔軟組織易損性增強等特征。中國擁有全世界最大的老年群體[2-3]，患者對口腔修復的期望值增加，為老年人口頜系統功能修復和生活質量提高帶來了巨大挑戰[4-5]。口腔健康老齡化強調達到并維持老年人群口腔健康和正常口頜系統功能，這是老年口腔健康診療及管理的理想目標之一。盡管目前其具體標準尚未完全達成一致，但牙齒數目、口腔功能及口腔健康相關生活質量（oral health-related quality of life，OHRQoL）被認為是口腔健康老齡化的重要指標。

牙缺失是老年人群最常見的口腔疾病之一，其位置和數量反映了患者口腔疾病史、口腔診療史及其保健理念[6-7]。第四次全國口腔健康流行病學調查結果顯示，我國65～74 歲老年人群平均缺失牙數為9.5 顆，無牙率為4.5%[8]。牙缺失可影響患者口腔功能及生活質量。對缺失牙的替換修復一直以來是牙列缺損及牙列缺失的主要修復方式[9]，可顯著改善患者的口腔功能及生活質量。然而，隨著老齡、超老齡患者數量的增加，患者口頜—全身基本情況的多樣化、復雜化，以及生活質量評估、傷殘調整壽命年、衛生經濟學等理論和方法的建立與普及，目前的修復方法及理念的局限性和可推廣性逐漸受到廣大口腔醫務工作者的關注[9]。

1992年，WHO指出至少需要20 顆牙齒（即功能牙列） 以滿足功能及美學的需求[10-11]。功能性牙缺失是近年提出的、用于評估65 歲及以上老年人口腔健康狀況的全新指標。不同于傳統定義的牙缺失指標，功能性牙缺失包括牙列中所有缺失且未修復的天然牙、第三磨牙（無視功能有無）、殘根等無功能的存留牙，以及可摘義齒等對口腔功能修復尚存爭議的修復體等[12]。種植修復義齒等可顯著改善口腔功能的修復體，不算在功能性牙缺失概念內[13]。功能性牙缺失的核心內涵在于牙齒功能，并以口頜內存留的有潛在咬合功能的牙齒作為臨床目標。研究[12]發現，16 顆功能性牙缺失是一個關鍵臨界點，是老年人OHRQoL 的有效預測指標，且初步數據分析表明其與老年人內在能力、肌肉減少癥等全身健康狀況密切相關。該指標的提出為老年人群口腔修復診療方案的制訂提供了一個新的可探索的理論依據。

本文以功能性牙缺失為引導策略，綜合考量了牙體牙列缺損缺失的修復需求、咀嚼及咬合功能的恢復等，結合OHRQoL、傷殘調整壽命年、衛生經濟學等現代理念，通過總結老年人口頜系統軟硬組織的增齡性變化，提出了老年人群口頜系統軟硬組織一體化的適老性功能修復策略，為老年人群口腔主動健康提供全新的服務理念。

1 口頜系統老齡化

衰老是指個體組織、器官、系統隨時間推移發生生理變化和功能進行性下降的過程[14]，當與年齡相關的機體變化累積至破壞機體平衡并影響功能時，亦可造成病理改變。口頜系統由牙列及其牙周支持結構、口腔黏膜、唾液腺、上下頜骨、顳下頜關節和咀嚼肌肉等組成，主要負責咬合、咀嚼及食物的初級消化[15]。咀嚼是口頜系統最重要的生理功能之一，與老年人OHRQoL 顯著相關[16]。咀嚼功能由關節、肌肉、牙列等因素決定，包括客觀生理條件可達到的客觀咀嚼功能和患者自我感知、評價的可執行的主觀咀嚼功能。隨著衰老的進展，口頜系統各部分均會發生結構和功能的變化，均可導致客觀和主觀咀嚼功能的老齡化改變。牙缺失等口腔疾病的發生并不是衰老正常和必然的結果，如果不加干預可導致嚴重的病理改變及功能障礙，嚴重影響老年人的口腔健康。

1.1 牙齒硬組織老齡化的生理病理變化

隨著年齡增加，牙釉質因磨耗而厚度降低，其生物學性能亦呈明顯下降趨勢[14-15]。在全生命周期中，釉質厚度可因磨耗減少約1/3[17]。釉質磨損可增加齲易感性，牙本質暴露可導致牙本質敏感的發生，牙齒脆性的提高會增加牙隱裂的風險[14-15，17]。此外，齲病是衰老過程中常發生的疾病之一[18]。與衰老相關的多種因素，如牙齦退縮、唾液流量減少等，已被證實會增加根面齲的發病風險[19]。研究[8]發現，我國老年人群患齲率遠高于其他年齡組的成年人，其中根面齲是老年人群的主要口腔問題之一。

牙齒磨損等牙齒硬組織的增齡性改變并不會導致咀嚼功能的下降[20]，但牙缺失、存留牙嚴重齲病等病理變化，可造成咀嚼功能障礙[21]。因此，功能性牙缺失的概念同時納入了缺失牙和無功能存留牙。以功能性牙缺失作為評價指標的研究[12]進一步證實了，牙體硬組織病理改變與咀嚼障礙顯著相關。牙缺失是導致咬合不穩定的重要危險因素，可能導致牙移位、垂直距離降低和牙列破壞，加重老年人的咀嚼功能障礙[15]。磨牙是提供支持的主要牙齒，其缺失可能造成支持喪失和咬合面積減少，顯著影響老年人的咬合力[16，22]。除缺失牙外，無功能存留牙也會加重咀嚼障礙。盡管增加存留牙數會為老年人提供更好的咀嚼效能，但自我保健意識不足和口頜系統機能的衰老性退化也可導致高患齲率，如若殘冠、殘根較多，則會顯著降低咀嚼面積（即牙列有效咬合面積） 和咬合力。一方面，咬合力的受損可顯著降低老年人的客觀咀嚼功能和咀嚼效率[16，22]；另一方面，牙缺失和無功能牙齒的存留可能限制老年人對食物的選擇，導致老年人只能進行被動的食物選擇，被迫改變飲食模式[12，23]，使得老年人營養狀況惡化，降低老年人的咀嚼功能[22]。

1.2 口腔軟組織老齡化的生理病理變化

隨著年齡增長，牙周支持能力會適度減弱[15]。牙齦可出現輕度退縮，牙冠根比會稍有增加[15]。附著喪失≤3 mm，在不伴有不適癥狀或牙齒生理動度的明顯改變時，仍可被認為是牙周組織老齡化的正常生理變化[15]。牙周病患病率隨年齡增加而增加，牙周破壞累積會顯著影響老年人牙齒固位，甚至造成牙缺失[7，24]，而未修復的牙缺失則會加速牙槽骨的吸收破壞[25]。

研究[15]證實，隨著年齡增長，口腔黏膜彈性上皮和角質層厚度減少，同時黏膜微血管減少，黏膜“脆弱性”增加。此外，牙槽黏膜的機械感覺和疼痛感知等功能隨年齡增長而減弱[26]，而佩戴活動義齒會對之造成影響，活動義齒的持續性刺激使疼痛感受器變得敏感，疼痛感覺信號增強，導致口腔疼痛的發生與持續[25]。義齒創傷、義齒衛生和口腔衛生等口腔環境改變可能引起菌群失調，繼而引發念珠菌感染[27-28]。此外，活動義齒的持續性壓力可能增加黏膜損傷及慢性炎癥的風險，并降低黏膜對咀嚼力感知的敏感性[26，29]，從而改變老年人群的主觀咀嚼行為。

唾液腺是顯著受衰老影響的腺體之一[30]。臨床和動物研究[30]證實，隨年齡增加，唾液腺腺泡細胞萎縮，腺體可呈纖維化或脂肪化改變，下頜下腺亦可伴有導管擴張。唾液腺結構改變引起其功能障礙。研究[15]發現，老年人唾液流速和流量均較年輕人顯著降低，其中下頜下腺和舌下腺唾液流速下降最為顯著，腮腺和小唾液腺唾液變化不明顯[30]。

隨年齡增長，老年人舌部菌狀乳頭密度及舌尖血管密度下降，味蕾數量減少，味覺敏感度降低[31]。味覺障礙的發生發展，可導致老年人食欲下降，改變飲食模式，影響主觀咀嚼行為和客觀咀嚼功能，繼而導致營養不良及肌肉減少。牙列狀況與肌肉活動密切相關[32]，舌與口周肌肉的減少也被認為是老年人群口腔功能退行性改變的原因之一[33]。咀嚼肌是口頜系統最重要的組成部分之一，與咀嚼和吞咽行為密切相關[34]。咀嚼肌與牙齒的協同作用是決定老年人的咀嚼能力和效率的關鍵因素[35]。一方面，隨著年齡增長，老年人機體肌肉的數量和質量下降，舌、口周肌肉等參與咀嚼功能的肌肉退化，肌纖維萎縮，肌肉運動功能降低，舌壓降低，咀嚼功能和吞咽功能受限[33-34，36-37]。另一方面，咀嚼肌因衰老發生的退化變性可能導致疼痛并發癥，進一步改變老年人的主觀咀嚼行為。

1.3 顳下頜關節老齡化的生理病理變化

衰老是關節退行性疾病的主要致病因素之一。顳下頜關節退行性變是一種常見的慢性肌肉骨骼疾病[38]，在65 歲及以上人群中的患病率可高達45%～70%[39]。顳下頜關節在全生命周期內均承擔著言語功能和咬合負荷[40]。隨著衰老進展，下頜髁突軟骨、關節軟骨下骨、滑液及相關組織的結構、功能和協調性進行性喪失[39-40]，髁突軟骨可被骨骼取代，失去正常結構，造成顳下頜關節變性和運動障礙，增加老年人關節不適及疼痛風險[39-41]。

顳下頜關節在適應老年人群咬合功能變化的過程中常發生結構重塑和退行性變，當結構重塑超出生理極限時，可發生病理改變[42]。顳下頜關節退行性變可伴隨骨關節炎（osteoarthritis，OA）的發生。OA 是顳下頜關節紊亂病（temporomandibulardisorders，TMD） 最嚴重的亞型，衰老和生物力學因素是其主要的啟動因素[43]。咬合與顳下頜關節的生物力學性能相關，動物模型通過構建異常咬合誘導顳下頜關節OA發生[43]。磨牙缺失被認為是TMD 的可能病因之一[9]。有較多功能性牙缺失甚至牙列缺失的患者，其咬合關系的破壞和咬合功能的改變直接影響了顳下頜關節的受力和運動模式，使得口頜系統功能失衡[42]。部分或全部牙齒的缺失可導致髁突骨吸收，形成角狀髁突或扁平髁突，而老年人關節窩頂部代償性骨形成能力的下降，可造成顳下頜關節骨結構的異常變化和關節應力的增加，繼而改變髁突運動功能和咀嚼功能[16，42]。

2 口腔健康及咀嚼功能與全身健康

口頜系統具有咀嚼、吞咽、言語、美觀等多種功能。研究[12，44-45]發現，功能性牙缺失與老年人生理功能及心理社會功能密切相關，可直接影響老年人OHRQoL 及口腔老齡化狀態。其中，咀嚼功能是口腔功能的綜合表現和最重要的生活質量標志[46]。牙缺失是咀嚼功能障礙的主要危險因素[1，47]。功能性牙缺失可造成口頜系統結構和功能的改變，進而影響老年人咀嚼功能。此外，老年人的咀嚼功能與全身健康密切相關。已有研究[21]報道，咀嚼障礙與營養攝入減少、身體功能下降，以及衰弱、肌肉減少癥等多種全身健康不良結局相關。全身共病可被視為老年人群口腔健康及咀嚼功能的雙向關聯因素[46，48] （圖1）。

2.1 口腔健康及咀嚼功能影響全身健康

口腔健康和咀嚼狀況可影響全身共病的發生發展。口腔疾病在病因學上與心腦血管疾病、呼吸系統疾病、代謝疾病、認知障礙等多種系統性疾病相關[3，49-52]。流行病學證據顯示，牙缺失亦可增加食管癌、胃腺癌等惡性腫瘤的患病風險[53]。功能性牙缺失可造成老年人飲食模式的被動改變，進而影響老年人的營養狀況。咀嚼功能與營養狀況的相關性已被證實[46，54]。咀嚼障礙的老年人會傾向于攝入營養價值和熱量均較低的軟食，飲食中蛋白和能量攝入減少，從而導致營養不良[44，46，55]。被動的食物選擇限制可直接影響老年人OHRQoL，亦可導致老年人社交進食受限，減少其社會活動，影響其身體功能和心理社會能力[12，46]。肌肉骨骼狀況不良和營養不良是老年人咀嚼障礙的第二、第三危險因素，僅次于牙缺失[47]。營養攝入狀況的惡化可造成老年人肌肉容量降低，步速、步態等身體運動功能和活動能力下降[21，44，56-58]，導致衰弱和肌肉減少癥。研究[1，22]已證實，咀嚼功能障礙是老年人衰弱和肌肉減少癥的風險因素。此外，咀嚼功能下降和營養狀況惡化可能是牙缺失與代謝綜合征、動脈粥樣硬化、認知障礙等疾病相關的可能機制[51]，咀嚼能力較差所致的飲食結構改變可能促進糖尿病的發展[46]。

2.2 共病及多重用藥影響口腔健康及咀嚼功能

老年人全身共病及其口腔表現可提高口腔疾病及咀嚼障礙的發生風險。研究[59]發現，65～84 歲老年人中有65%可能患有兩種或以上的慢性疾病，85 歲及以上老年人中有82%受到共病困擾。衰弱、肌肉減少癥、癌癥等慢性疾病的發生發展可導致咬肌等骨骼肌肌肉減少，舌壓降低，進一步加重咀嚼功能障礙[46]。牙周炎是糖尿病的第六大并發癥，血糖控制不良可能導致牙周炎癥及骨吸收的進一步惡化[60-61]。有研究[46]報道，患有慢性阻塞性肺疾病、吞咽困難、消化不良和厭食癥的患者，其咀嚼能力明顯降低。患有腦梗等疾病致身體行動能力明顯下降的患者，其飲食控制和吞咽功能明顯受損，且其口腔保健行為顯著減少，可能發生嚴重的咀嚼及進食問題[48，62]。

此外，老年人系統性疾病的治療及多重用藥與口腔健康和咀嚼功能密切相關[22，48，63]。目前研究發現，糖尿病、舍格倫綜合征、阿爾茨海默病可改變唾液流速，已有超400 種藥物被證實與唾液流量減少相關，超250 種藥物被發現可影響味覺[30-31]。放療化療等療法或心血管疾病藥物、抗膽堿能藥物、精神藥物等多種藥物的聯合使用所致的唾液分泌減少，可能導致口腔菌群改變，加速齲病、牙齒磨損、牙周炎等多種口腔疾病的發生發展，甚至導致咀嚼功能的喪失[15，48，62]。多重用藥引起的味覺改變可能導致飲食改變及營養不良，繼而造成肌肉減少及咀嚼障礙[31]。

3 適老性口頜軟硬組織一體化修復

第四次全國口腔健康流行病學調查顯示，我國65～74 歲老年人中47.7% 有未修復的缺失牙，13.1%的老年人佩戴非正規義齒[8]。老年患者缺失牙的適宜性修復仍是目前老年口腔診療面臨的主要問題。基于此臨床現狀，本研究團隊提出“適老性口頜系統功能修復”的策略。適老性口頜系統功能修復要求當老年人有口腔健康功能修復需求時，口腔醫生應結合其全身健康狀況、飲食偏好及主觀咀嚼需求，判定其可達到的口腔功能限度，多維度綜合考慮牙體牙列缺失缺損情況、牙周和黏膜狀況、關節肌肉和現存咬合能力等生理或病理性結構及功能變化，評估最適合老年人實際健康狀況的口頜功能狀態，制定“以功能—口頜健康—全身健康適配性修復為核心，達到最適宜的口頜健康功能為目標”的個性化、適老性口頜系統一體化修復方案。口腔診療應以“首先實現咀嚼功能，兼顧吞咽、言語、美觀等口頜功能綜合改善”為目標，通過口頜軟硬組織一體化修復，配合系統性疾病專科診療方案干預和飲食咨詢，幫助老年人通過最小化干預措施來提高全身健康狀況和生活質量。此外，應通過健康宣教、隨訪監測等健康管理和維護方式，實現口腔功能的長期良好狀態和口腔的健康老齡化（圖2）。人工智能等新型技術可用于輔助完成功能評估、疾病診斷、治療決策等，并擴大口腔保健及診療服務的可及性[64]。

3.1 全身及口腔整體診療規劃及策略

老年人一體化修復必須考慮其全身健康狀況，針對糖尿病、凝血障礙、認知障礙等能加重口腔疾病、影響口腔診療開展或降低口腔保健行為的疾病，應配合臨床醫學專科醫生盡早干預[62]。完整的病史記錄有助于口腔醫生判斷口腔疾病風險或影響口腔診療的因素，并將其納入口腔診療計劃[65]。口腔診療計劃和全身疾病治療應倡導“雙向奔赴”：既要充分考慮全身疾病發生或進展時能否進行口腔診療，評估患者可耐受何種程度的口腔疾病治療，盡量降低治療風險；也要知曉牙周病等口腔疾病會影響或惡化部分系統性疾病的進程，不應在全身健康完全好轉后才開展相關治療。預防和治療系統性疾病，減輕老年人機體功能障礙，有助于恢復或改善老年人的咀嚼能力；定期檢查，通過早期預防和及時治療，可以避免咀嚼障礙的發生發展，亦有助于促進老年人全身健康的改善[46]。口腔醫生應具備系統性疾病的相關知識，與臨床醫學專科醫生及老年患者家屬密切溝通配合，逐步開展口腔診療干預，降低口腔疾病及系統性疾病發生發展的風險，同步改善口腔及全身健康狀態[66-67]。

此外，應做好患者的口腔健康宣教、管理和維護。一方面，應加強對老年人及其家屬的口腔保健宣教工作[50]，強調刷牙、牙間隙清潔、漱口、義齒清潔等口腔保健行為，貫徹終身預防的理念，強調社會經濟因素及行為因素對口腔健康的影響[5，24]。含氟牙膏或氯己定漱口水可輔助口腔護理以提供牙體或牙周的額外保護[14，63]。飲食指導也是口腔宣教的重要組成部分[32，54]。減糖、低糖飲食可有效改善口腔衛生，降低齲病風險并改善牙齦狀況[18，67]。避免辛辣等刺激性食物的飲食習慣亦可有效減少對口腔黏膜的刺激。另一方面，口腔醫生應利用慢病健康管理體系，建立患者口腔及全身健康檔案，結合人工智能、機器學習等前沿技術，定期檢查、按時隨訪、及時干預，利用數字化信息管理系統監測患者口腔健康的動態變化，建立“監測—干預—評價”一體化、智能化管理的醫養結合診療體系[68]。

3.2 修復診療策略

牙缺失引起的口腔及全身健康狀況下降，通常通過缺失牙逐一替換的修復方案（種植、固定橋、活動義齒） 來治療。可摘義齒是老年患者牙列修復的常用方案，但其對口腔功能及OHRQoL的改善效果并不理想[69-70]，且可能引起繼發齲、牙齦炎、黏膜病變等臨床并發癥[71-72]。適配性及穩定性較差、對功能恢復無明顯效果的義齒，對咀嚼肌肉及咀嚼功能均會產生負面影響[32，73]。種植義齒可長期有效地維持較好的口腔功能，但缺失牙數目較多或無牙時，種植修復對患者的口腔及全身健康狀況要求較高，且維護負擔和經濟負擔也較重[74-75]。由此可見，盡管缺失牙逐一替換的修復策略可最大限度恢復牙列完整性和咬合穩定性，但該治療策略的衛生經濟學考量、功能需求量考慮、口頜—全身健康適配性等尚待進一步研究[9]。隨著年齡增長和衰老進展，患者咀嚼肌活動減少，客觀咀嚼功能減弱[15]。因此，在綜合成本效益和患者需求的考慮下，完整牙弓并不一定是口腔診療的必需目標。老年人在實際牙列修復治療中對咀嚼功能的需求較成年人低；且在全身共病和系統性功能退行性改變的影響下，其實際需求常存在較大的個體差異[76]。

WHO指出，保留至少20 顆牙是維持口腔功能及美學的最低目標[11，77]。因此，諸多研究[77]一直將20 顆牙視為功能性天然牙列的界值。Witter 等[78]提出了短牙弓（shortened dental arch，SDA） 的概念，即包括前牙和前磨牙區域的短牙弓可以滿足功能性牙列的要求。研究[78]指出，磨牙是牙齒疾病的高風險對象，具有最高的菌斑堆積量、最低的牙槽骨高度評分和最低的牙周附著水平，是最易受齲病及牙周病影響的牙齒，且對牙周治療的反應較差。在此基礎上，對磨牙的修復是可選的，而前牙和前磨牙是牙弓保留中最重要的部分，在口腔診療中應優先修復[9，78]。盡管研究表明，SDA是具有良好功能和成本效益的老年人修復策略[79]，但SDA對老年患者營養狀況及OHRQoL 的恢復效果存在爭議[80-82]，因此SDA 常不作為常規修復方案[77]。目前仍缺乏針對老年患者的適應性修復策略，以幫助口腔診療在患者需求和功能修復中取得平衡。

功能性牙缺失概念證實，16 顆功能牙是維持老年人口頜健康和OHRQoL 的最低標準[12]，其在SDA 概念的基礎上，詮釋了老年人的最低修復目標（即修復治療后需達到的最低功能牙數目）。老年人對口頜系統各組分結構改變的適應能力，影響其可恢復的功能限度，超出其適應能力的修復會額外增加其生理負擔[9]，也更易導致口腔黏膜組織的損傷。此外，老年人群對口腔美學方面也有較高的需求[9，83]。不同于臨床醫生對口頜功能的評估標準，老年人對義齒更換的需求常受到美學需求的影響[84]。研究[12]發現，近40%的老年患者受到美觀問題的困擾，擁有更多數目功能性牙缺失的老年人更易表現出對牙齒外觀的不滿。基于此概念，缺失牙逐一替換的修復方案不一定是老年人的首選修復方案。適老性口頜系統功能修復應結合患者全身健康、咀嚼力、顳下頜關節狀況、生活習慣和生活質量等多因素，評估其最適咀嚼強度及適應能力，在維護存留功能牙健康狀態的基礎上，有針對性、選擇性地修復部分功能性缺失牙，以恢復其適配的咀嚼能力，并達到符合預期的美觀狀態。在此方案中，相較于修復體數量而言，準確判斷患者主觀實際需求及客觀咀嚼功能更應是修復方案關注的核心問題。此外，可將計算機輔助和人工智能技術結合到診療計劃中，如輔助規劃種植體植入方案、修復體顏色選擇、修復體自動化設計、修復體鑄造優化等，以獲得更好、更適宜的修復效果[85-86]。

3.3 牙體牙髓診療策略

因牙根暴露的增加，根面齲在老年人群中患病率較高[65]。此外，牙齒磨損是存留牙常見的牙體問題[65]。考慮到老年人診療耐受度及術后護理等因素，目前對老年人齲病，尤其是根面齲，提倡實施非侵入性或微創干預措施[19，87]。應注意調整修復體與存留牙的鄰接關系，評估患者患齲風險，通過飲食建議、口腔衛生宣教和局部用氟等齲病一級預防策略，早期預防齲病的發生。氟化物因其安全性、非侵入性的特點，被推薦作為老年人齲病的初級防治措施[88]。臨床上常采用的局部用氟措施包括應用含氟牙膏、定期使用氟保護漆等[88]。研究[89]發現，每天使用兩次高氟牙膏（5 000 ppm）可有效阻止近80%根面齲的發生或進展。鑒于國內目前尚未推行高氟牙膏，每3 月使用一次氟保護漆（22 500 ppm） 也可取得與之相當的防治效果[90]。氟化氨銀（silver diamine fluoride，SDF） 可抑制細菌生長和牙本質膠原降解，促進再礦化，是預防和治療根面齲的有效方法[19，87，89]。每年使用一次38%SDF （44 200 ppm） 在預防和控制根面齲方面可獲得與每年使用4 次氟保護漆（22 500 ppm） 相似的療效， 且具有較高的成本效益[19，89]。然而，SDF 可致處理后的牙齒永久變色[19，89]，或因操作不當導致患者及醫務人員皮膚、衣物、器械等長期甚至永久著色[90]。此外，SDF 的金屬氣味、牙髓細胞毒性、牙齦及黏膜刺激性等也限制了其在老年人齲病診療中的應用[87，90-91]。SDF 臨床應用具有一定的技術敏感性，使用時應采用橡皮障等措施減少對牙齦的損傷[92]。目前SDF 在國內尚未完全推廣。但有研究[19，89]發現，由于老年人對疼痛或侵入性操作的回避，當齲病位于不易看見或不明顯的區域時，多數老年患者更傾向于接受SDF 治療而非充填治療。

然而，當患牙齲病或缺損較重、必須充填或修復時，應及時提供治療干預，必要時可配合局部脫敏治療改善患者的不適癥狀；應盡可能減少急性疼痛或不適的發生，避免對患牙的緊急干預或麻醉下干預[87]。對無法耐受過多侵入性治療的患者，可通過姑息治療等方式簡易處理。對保留價值高且可修復其功能的患牙，在患者有保牙意愿且可耐受口腔治療的情況下，通過根管治療等方式保留功能牙。條件允許時可利用人工智能輔助開展牙體牙髓疾病診療。研究證實，基于卷積神經網絡的深度學習方法及相關人工智能技術在齲病、根尖周病變等牙體牙髓疾病的診療中表現出準確率和一致性gt;90% 的診斷性能。但人工智能輔助臨床決策可能導致侵入性治療決策的增加[93-95]，其具體實施指南還需更多研究進一步完善[96]。

3.4 牙周及黏膜診療策略

牙周炎是老年人最常見的口腔問題之一[62]，直接影響著存留牙的固位和牙缺失的發生發展，故牙周治療是老年人口腔一體化修復方案的重要內容。牙周炎患者或牙周炎高危患者可定期使用氯己定漱口液以控制感染進展[18]。建議定期為老年人提供預防性和非手術性牙周治療，以維持其牙周支持能力，對于已患共病的老年人，必要時應評估牙周手術治療的適宜性[65]。對出現咀嚼疼痛或牙周膿腫等急癥的老年患者，可采取膿腫切開引流、局部沖洗上藥等緊急干預措施。在修復診療中，應評估牙周組織對修復治療的反應，調整修復體位置、材料、邊緣、密合度等，盡量減少修復體對牙周的不良影響。對擬行種植修復的老年人，應結合其身體行動能力和口腔衛生狀況評估口腔衛生維護能力及種植風險，減少菌斑相關并發癥的發生[97]。可利用人工智能及時輔助高危人群及風險因素的識別，以實現對牙周病發生發展的早期監測、預防和管理[64]。

口角炎、創傷性潰瘍和義齒性口炎是義齒修復后患者常見的口腔黏膜病變[72]。對口腔黏膜不適或義齒修復后的患者，應囑其加強口腔衛生的維護、義齒修復體的正確使用及清潔，預防相關口腔黏膜病的發生或加重。同時，應定期隨訪觀察患者義齒形態、固位、功能、穩定性等，及時調改可能引起口腔黏膜不適的修復體，必要時予以黏膜保護劑以降低對黏膜的創傷[46]。值得注意的是，需對口腔黏膜癌變高風險的老年患者進行軟組織的監測，以確保對口腔潛在惡性疾患的及時干預，防止癌變發生[98]。人工智能可有助于黏膜病變篩查和組織病理學診斷，但其精度和普適性仍需更進一步的研究證實[99-100]。

3.5 其他診療策略

去除非功能性存留牙是一體化修復的重要組成。對于殘根、第三磨牙等無法行使口腔功能但仍存留于口內的牙齒，應在保證患者健康狀況且無拔牙禁忌證的條件下盡早拔除，同時，應去除患者口內的不良修復體，避免局部病灶長期存留造成持續的局部或全身炎癥。對存在較高感染風險的患者，在口腔手術前應預防性使用抗生素，以防止菌血癥等并發癥的發生[18]。此外，唾液刺激藥物和人工唾液仍是唾液分泌不足的主要治療方式，但應注意相關藥物對哮喘、心血管疾病等系統性疾病的影響，以及藥物可能產生的低血壓等嚴重副作用，同時應避免人工唾液的過度補充所致的口腔菌群失調及相關嚴重后果[30]。利用蘋果酸和泛醇改善口干的代謝療法逐漸興起，可在適宜條件下合理運用[30]。肌肉和關節訓練是除修復治療外改善老年人咀嚼能力的主要方法之一[46]。伴有肌肉功能下降的咀嚼障礙患者可結合必要的肌肉訓練，如叩齒、咀嚼口香糖、舌運動等，以減少肌肉衰老和退化的不利影響，改善咀嚼功能[36，46]。

4 展望與挑戰

功能性牙缺失可導致患者咀嚼功能下降和飲食模式改變，對吞咽、言語等生理功能和與人交往等心理社會功能帶來不利影響，顯著降低老年人的生活質量[12]，因此及時修復功能性缺失牙是老年人群口腔診療、實現其口腔健康老齡化的重點。但傳統的缺失牙逐一替換的修復策略及可摘義齒等修復方式可能導致口腔功能過度恢復或恢復不良，加重老年人的生理負擔。然而，目前精準性、適老性修復的推廣應用主要面臨著四大難題，亟待進一步研究和完善（圖3）。

1） 口頜系統作為全身健康的重要組成部分，兩者的相互作用是影響口腔診療計劃的重要因素。在難以精準判斷疾病間的相互依存性和共病風險危害性的情形下，如何決定疾病治療的優先選擇性及診療次序，如何多病共治以快速恢復老年人口頜及全身健康，以及如何依據口頜系統與全身健康的關系進行適老性功能修復是首要難題。

2） 口頜系統功能受到口腔軟硬組織及顳下頜關節等多組分的影響，如何明確并整合以牙體牙列、牙周黏膜、肌肉、關節、咀嚼五方面為核心的現有測量指標，建立更實用更便捷的一體化全面評估體系，智能、精準地綜合評價老年人口頜系統功能需求是技術難點。

3） 在準確評估全身健康及口頜系統功能后，如何基于以上兩點，結合公共衛生經濟學考量及生活質量評估，兼顧患者主觀需求與客觀條件，依據功能牙數目、牙位及口腔軟硬組織狀況，制定最適宜老年人功能修復的一體化修復方案是長期挑戰。

4） 隨著人工智能的蓬勃發展，臨床診療與人工智能的結合成為未來醫療的必然趨勢。利用增強現實或虛擬仿真等技術及其相關智慧化設施，構建智能化醫患交互式輔助設備，如可視化功能修復方案輔助設計軟件等，助力智能化口腔診療流程及健康管理的順利開展與普及。利用人工智能加強口腔健康監測，促進口腔健康教育，提高口腔保健效率，協助制定口腔衛生決策[101]，讓老年患者更適應口腔診療，享受到更普及、更優質、更便捷、更適宜、更持續的醫療服務是時代的機遇。

因此本文提出“適老性口頜軟硬組織一體化修復”理念，要求口腔醫生結合全面的口腔及全身健康史、風險因素、功能狀態及免疫系統衰老等生理病理狀況，綜合評估患者實際及預期生活質量，了解患者自身訴求，制定最適宜的個性化口腔診療計劃，達到適配性修復的療效，改善老年患者口頜健康及生活質量，以實現口腔健康老齡化[66]。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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專家簡介

胡濤，教授/主任醫師，博士生導師，四川大學華西口腔醫（學） 院口腔預防科主任、口腔預防醫學教研室主任。中華口腔醫學會口腔預防專業委員會副主任委員，四川省預防醫學會副會長，四川省口腔醫學會口腔預防專業委員會主任委員。入選教育部新世紀優秀人才支持計劃。發表學術論文150 余篇，主編學術專著3 部，參編6 部。主持1 項國家973 前期計劃、8 項國家自然科學基金、2 項國家重點研發項目課題等。獲得2021 年度四川省科技進步一等獎、2011 年度二等獎各1 項；獲得2021 年四川省科普微視頻一等獎、四川省教學成果二等獎。主持和參與制定多項國際、行業標準等，獲得多項發明專利。

（本文編輯 李彩）

[基金項目] 國家重點研發計劃（2023YFC3605600）；國家自然科學基金（72104162）；四川大學華西口腔醫院探索與研發項目（LCYJ-ZD-202301）