結直腸癌肝轉移同期手術后肝臟術區感染的危險因素分析

[摘要] 目的 探討結直腸癌肝轉移同期手術中肝臟術區感染（surgical site infection，SSI）的危險因素。方法 回顧性分析2020年7月至2024年6月于蘇州大學附屬第一醫院胃腸外科行結直腸癌肝轉移同期手術的64例患者的臨床資料。根據術后是否發生肝臟SSI將患者分為感染組（n=11）和非感染組（n=53）。收集患者的臨床資料，采用多因素Logistic回歸模型分析影響SSI的獨立危險因素。結果 兩組患者接受新輔助治療比例（P=0.017）、手術順序（P=0.027）、肝臟切除方式（P=0.025）、手術時間（P=0.002）及肝臟切除大小（P=0.029）比較差異均有統計學意義。多因素Logistic回歸分析結果顯示手術順序是SSI的獨立危險因素（P=0.044）。結論 手術順序是結直腸癌肝轉移同期手術后SSI的獨立危險因素，腸優先切除的患者術后SSI風險更高。合理選擇手術順序，優化手術流程，有助于降低術后感染的發生率，改善患者短期預后。

[關鍵詞] 結直腸癌肝轉移；同期手術；術區感染；手術順序

[中圖分類號] R735.3" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.04.013

[Abstract] Objective To investigate the risk factors for surgical site infection （SSI） after synchronous resection for colorectal cancer liver metastasis. Methods The clinical data of 64 patients who underwent synchronous resection for colorectal cancer liver metastasis in the Department of Gastrointestinal Surgery of the First Affiliated Hospital of Soochow University from July 2020 to June 2024 were retrospectively analyzed. Patients were divided into infected group （n=11） and non-infected group （n=53） according to whether postoperative hepatic SSI occurred. Clinical data were collected and multivariate Logistic regression models were used to analyze independent risk factors for SSI. Results There were significant differences in the proportion of patients receiving neoadjuvant therapy （P=0.017）， surgical sequence （P=0.027）， liver resection method （P=0.025）， operation time （P=0.002） and extent of liver resection （P=0.029） between two groups. Multivariate Logistic regression analysis showed that surgical sequence was an independent risk factor for SSI （P=0.044）. Conclusion Surgical sequence was an independent risk factor for postoperative SSI after synchronous resection for colorectal cancer liver metastasis， and the risk of postoperative SSI was higher in patients with priority bowel resection. Reasonable selection of surgical sequence and optimization of surgical procedures can help to reduce the incidence of postoperative infection and improve the short-term prognosis of patients.

[Key words] Colorectal cancer liver metastasis; Synchronous surgery; Surgical site infection; Surgical sequence

肝臟是結直腸癌最常見的遠處轉移部位，15%～25%的結直腸癌患者確診時已發生肝轉移，而肝轉移也是導致結直腸癌患者死亡的最主要原因^[1-2]。《中國結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南（2023版）》^[3]建議，對肝轉移灶小、且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量低于60%，肝門部淋巴結、腹腔或其他遠處轉移均可手術切除的患者可建議一期同步切除。與分期手術相比，同期手術具有減少手術次數、縮短住院時間、降低醫療成本的優勢，并可避免兩次手術之間腫瘤進展的風險；就長期生存而言，同步切除與延遲手術效果相當^[4]。因此同期手術策略在臨床中愈發受到重視。然而，與分期手術相比，同期手術創傷更大，術后發生各種并發癥的風險相對更高，特別是肝臟術區感染（surgical site infection，SSI）^[5-6]。研究表明術后感染的發生與患者術前的基礎狀況、手術方式、手術時間、術中出血量及術后恢復等多種因素密切相關^[7-8]。本研究探討術后肝臟SSI的危險因素，以期為優化手術方案、降低術后感染風險、改善患者預后提供依據。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

回顧性分析2020年7月至2024年6月于蘇州大學附屬第一醫院胃腸外科行結直腸癌肝轉移同期手術的64例患者的臨床資料。根據術后是否發生肝臟SSI將患者分為感染組（n=11）和非感染組（n=53）。收集并整理患者的臨床資料，包括年齡、性別、基礎疾病、手術方式等。本研究經蘇州大學附屬第一醫院倫理委員會審批通過[倫理審批號：（2024）倫研批第619號]。

1.2" 納入、排除標準

納入標準：①年齡≥18歲，性別不限；②術后病理確診為結直腸腺癌伴肝轉移；③接受結直腸癌原發灶與肝轉移灶的同期切除手術；④術后病理確認無腫瘤殘留；⑤術前無全身嚴重感染，心肺功能良好，能夠耐受手術；⑥術前通過影像學檢查明確肝轉移灶的位置和大小；⑦肝功能和凝血功能基本正常，術前無明顯黃疸；⑧病歷資料及隨訪數據完整。排除標準：①術前已有感染的患者，包括但不限于全身感染、局部感染或肝臟感染等；②合并其他惡性腫瘤或需聯合其他臟器切除的患者；③有凝血功能障礙、嚴重肝腎功能不全或無法耐受麻醉的嚴重心肺疾病患者；④術后發生吻合口瘺致嚴重腹腔感染的患者；⑤進行肝動脈栓塞術或肝臟射頻消融術的患者。

1.3" 診斷標準

SSI的診斷根據《中國腹腔感染診治指南（2019版）》^[9]相關標準并結合患者的癥狀、實驗室檢查、影像學檢查及穿刺結果綜合判斷：①同期手術3d后患者出現發熱（耳溫超過38℃）；②實驗室檢查顯示白細胞升高或降至異常水平，伴C反應蛋白及降鈣素原水平升高；③肝臟術區引流管的引流液異常（如引流液混濁或呈膿性），細菌培養結果陽性；④影像學檢查（如超聲、CT）顯示肝臟術區有感染表現（如積液、膿腫等）；⑤超聲引導下穿刺抽取肝臟術區液體，細菌培養結果陽性。

1.4" 統計學方法

采用SPSS 24.0統計軟件分析處理數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q₁，Q₃）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ²檢驗或Fisher確切概率法。多因素Logistic回歸模型分析影響SSI的獨立危險因素。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 一般資料

本研究64例患者中有11例（17.2%）發生SSI，其中8例患者進行肝臟術區引流或穿刺液細菌培養，7例檢出大腸埃希菌，1例檢出銅綠假單胞菌，3例患者未進行細菌培養。兩組患者的性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、高血壓、糖尿病、T分期、N分期、病理類型等基線特征比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。感染組患者接受新輔助治療的比例顯著高于非感染組（P=0.017），見表1。

2.2" 兩組患者的術中及術后資料比較

兩組患者的手術順序、肝臟切除方式、手術時間、肝臟切除大小比較差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3" 多因素Logistic回歸分析影響SSI的獨立危險因素

將單因素分析中有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示手術順序是SSI的獨立危險因素（P=0.044），見表3。

3" 討論

全國腫瘤登記中心2022年數據顯示，中國結直腸癌死亡率位居第四，肝轉移是結直腸癌患者死亡的主要原因^[10]。隨著新輔助治療的應用、手術技術的革新及術后護理水平的進步，結直腸癌肝轉移患者術后5年生存率明顯提高，但手術切除后并發癥仍嚴重影響患者預后。Meta分析研究顯示，相比于分期手術，同期手術創傷較大，術后機體應激反應增強，免疫功能受損，進一步增加感染和其他并發癥的風險^[11]。

本研究結果顯示手術順序是結直腸癌肝轉移同期手術后肝臟SSI的獨立危險因素，該發現與部分研究結論存在差異。Chen等^[12]的多中心研究表明手術順序對術后感染無顯著影響。筆者認為可能存在多種因素導致研究結果的不一致。首先，本研究為單中心回顧性分析，樣本量較小，盡管通過多因素Logistic回歸分析確定手術順序為獨立危險因素，但小樣本量可能增加偏倚風險。其次，Chen等的研究并未對術后感染進一步區分，包括SSI、尿路感染、肺部感染、腹腔膿腫等多種感染類型，而本研究專注于SSI，這一差異可能導致結果不同。本研究中，11例SSI患者肝臟術區引流或穿刺液細菌培養檢出大腸埃希菌7例，銅綠假單胞菌1例，腸道菌群的檢出也印證腸優先切除與SSI之間的關聯。相較之下，肝優先切除作為清潔手術，可在無菌環境下完成肝臟切除，符合外科手術無菌原則，可避免交叉感染。

除手術順序外，新輔助治療、手術時間、肝臟切除方式及肝臟切除大小均與術后SSI的發生存在一定關聯。新輔助治療在結直腸癌肝轉移治療中被廣泛應用，化療藥物可抑制骨髓造血功能，導致中性粒細胞和其他白細胞數量減少，削弱機體的免疫防御能力，增加術后SSI風險^[13]。研究表明常見的化療藥物如奧沙利鉑抑制癌細胞增殖的同時也顯著抑制患者的免疫功能，增加術后感染風險^[14]。新輔助治療還可削弱T細胞和B細胞的功能，影響適應性免疫反應，進一步增加感染風險^[15]。

近年來，靶向治療在結直腸癌肝轉移新輔助治療中的重要性日益突顯，尤其是抗血管生成藥物貝伐珠單抗在縮小腫瘤和提高切除率方面發揮顯著作用^[16]。Kesmodel等^[17]研究表明術前使用貝伐珠單抗并未增加結直腸癌肝轉移患者接受肝臟手術后的并發癥發生率，這與本研究結果相同。因此，在傳統化療基礎上聯合貝伐珠單抗靶向治療，通過抑制新生血管形成，減少腫瘤供血，可顯著提高腫瘤切除率改善患者預后，且不增加術后肝臟SSI發生率。

手術相關因素在術后并發癥的發生中也起到一定作用。手術時間的延長通常反映手術的復雜程度，尤其是解剖性肝切除或大范圍肝切除，手術時間較長的患者更易出現術后并發癥^[18]。同時，解剖性肝切除和大范圍肝切除在理論上涉及更大程度的組織損傷，增加術后感染的風險^[19]。但在多因素分析中，這些變量并未對結果產生明顯的獨立影響。可能是這些因素與其他變量如患者的基礎健康狀況、腫瘤位置或手術順序之間存在共線性或相互作用，導致它們在獨立分析中未顯示出顯著性。

本研究也存在一定的局限性。首先，作為單中心回顧性研究，病例選擇和術前、術中管理的差異可能影響研究結果的廣泛適用性。其次，本研究的樣本量相對較小，可能在一定程度上限制統計分析結果的可靠性。此外，較小的殘肝體積與術后肝功能恢復和感染風險密切相關^[20]。盡管本研究發現肝臟切除大小對SSI有潛在風險，但未能進一步探討殘肝體積對同期手術后SSI的具體影響。未來需通過多中心、大樣本的前瞻性研究進一步驗證手術順序、殘肝體積及新輔助治療等因素對SSI的影響。

綜上所述，手術順序是結直腸癌肝轉移患者同期手術后肝臟SSI的獨立危險因素，術前新輔助治療、手術時間、肝臟切除方式及切除大小均對結直腸癌肝轉移患者同期手術后肝臟SSI的發生具有潛在影響。因此在臨床實踐中，個體化評估患者的術前狀態和手術風險，通過優化手術順序、選擇適當的肝臟切除方式、合理控制肝臟切除范圍和手術時間，配合術后營養支持，或可有效降低術后肝臟SSI的發生率，加速患者術后康復。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–10–16）

（修回日期：2025–01–04）

基金項目：江西省中醫藥管理局科技計劃項目（2023B0514）

通信作者：王青飛，電子信箱：Wangqingf139@163.com