基于“厥陰為闔”論治卵巢儲備功能減退

[摘要] 本文以《素問·陰陽離合論》六經“開闔樞”理論為依據，根據厥陰經主“闔”的生理特性，從臟腑歸屬、經絡循行及臨床表現等方面出發，認為卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）歸屬于厥陰病范疇；并根據厥陰失闔對女性卵巢功能和生殖能力的不良影響，將烏梅丸靈活加減應用于DOR的治療中，旨在調和陰陽，恢復厥陰闔機，為臨床治療DOR提供理論依據和思路方法。

[關鍵詞] 卵巢儲備功能減退；開闔樞；厥陰為闔；烏梅丸；醫案

[中圖分類號] R271.9" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.04.023

卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢內卵母細胞的數量減少和質量下降而導致排卵減少、引起生育力下降及激素紊亂的生殖內分泌疾病^[1]。近年來，隨著社會壓力增大，女性DOR發病率逐漸攀升，嚴重影響女性身心健康^[2]。中醫藥因其療效好、不良反應少等優勢成為DOR治療的重要手段。“厥陰為闔”理論出自《素問·陰陽離合論》，“闔”有內收、斂藏之意，意味著厥陰經具有收藏陰血、涵養生機的功能，對女性生殖功能意義重大。本文將從“厥陰為闔”出發，探討DOR的發病機制及診治思路。

1" “厥陰為闔”理論基礎

1.1" 六經“開闔樞”理論

《素問·陰陽離合論》^[3]云：“是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”基本闡述六經在人體的分布、表里位置關系，是“開闔樞”理論的基石。楊上善在《黃帝內經太素》^[4]首創門戶學說，認為三陽為外門，三陰為內門。“內門亦有三者：一者門關，主禁者也，脾臟足太陰脈，主禁水谷之氣，輸納于中不失，故名為關也。二者門闔，主開閉者也，肝臟足厥陰脈主守神氣出入通塞悲樂，故為闔也。三者門樞，主動轉也，腎臟足少陰脈，主行津液，通諸經脈，故名為樞者也。”其將“關”“闔”“樞”分別比作“門閂”“門扇”“門軸”，通過與臟腑經脈聯系進一步深化開闔樞功能^[5]。現代醫家也對此理論做出新的創新注解。國醫大師顧植山將陰陽的離合運動結合開、闔、樞三種時象，重新理解詮釋月經周期的陰陽消長變化^[6]；孫振高將三陰三陽開闔樞理論運用于不孕癥治療中，取得良好臨床療效^[7]；武權生將開闔樞理論與中藥人工周期療法結合應用于崩漏的辨證當中^[8]。

1.2" “厥陰為闔”釋義

《素問·陰陽離合論》認為厥陰位居陰分之里，處兩陰之交盡，故其主“闔”。“厥陰為闔”指的是厥陰經脈具有收斂、關閉的生理特點。《通俗傷寒論》言足厥陰肝經主藏下焦陰氣，潛血脈防精泄；手厥陰心包經藏上焦陰氣，斂陰血忌火生，闡述厥陰具有潛藏人體陰氣的作用。

厥陰也是陰陽之氣交替轉換的階段，厥陰為三陰之末，在陰氣最盛、陽氣初生之時，厥陰的闔機啟動，陽氣結束收藏蓄養的狀態，轉入下一階段的生發。厥陰為一陰，又有“一陰至絕作晦朔”之說，晦朔的變化象征著陰氣的潛藏和陽氣的萌發，與厥陰經的功能特點相呼應。

1.3" “厥陰”與月經周期

顧植山根據三陰三陽開闔樞理論，重新整理排序六經與月經周期的關系，認為“厥陰”屬于卵泡期（月經周期第5～13天），此時優勢卵泡借助陽氣升發，“脫陰而出”，進入少陽持續生長，是兩陰交盡，陽氣轉樞生長的階段^[6]。孫振高結合六經“欲解時”，按照陰陽特性，將三陽經歸為卵泡期，三陰經歸為黃體期，其中厥陰經對應黃體晚期，此時陰氣潛藏，陽氣升發，卵泡借勢發育生長^[7]。無論如何相解月經周期，厥陰所對應的階段都是陰陽接續轉換的關鍵階段。

2" DOR的發生機制

2.1" 從現代醫學看DOR

DOR起病具有隱匿性和漸變性，其發病機制尚不明確；但DOR可由多種因素導致，分為生理性和病理性。生理性因素指由于年齡增加所導致的增齡性DOR，即隨著年齡增長，原始卵泡數量下降，卵子和胚胎質量下降，月經周期紊亂，經量減少的表現。病理性因素則包括遺傳因素（如脆性X綜合征家族史）、醫源性因素（包括生殖系統手術史、放化療病史）、自身免疫因素、感染因素、環境因素、社會心理因素等^[1]。

目前DOR的西醫治療以激素替代療法、促排卵及輔助生殖技術為主。激素治療雖可改善癥狀，但長期使用可增加心血管疾病、乳腺癌的風險^[9]；而促排卵和輔助生殖技術雖可提高生育能力，但存在多胎妊娠、卵巢過度刺激綜合征等風險^[10]。

2.2 "DOR中醫病因病機

DOR的病機根本為腎精虧虛，腎藏精，主生殖，既為天癸、沖任之本，又為元陰元陽之根，五臟氣血之根，而腎精化生又有賴于其他臟腑的滋養與推動，《傅青主女科·調經·年未老經水斷》將腎水的衰涸歸于心肝脾氣之郁，認為心肝脾功能失調，導致氣血不足或失暢，陰陽失衡，終致DOR；其治療也大都由此出發，調節臟腑功能，平衡陰陽，調和氣血，恢復卵巢功能^[11]。隨著中醫理論的發展，現代醫家對DOR的病機認識更加深刻豐富，國醫大師夏桂成主張從心腎治療早發型卵巢儲備功能不全，通過恢復心-腎-子宮軸陰陽平衡恢復生殖功能^[12]；趙宏利從六經理論體系出發，因人分期，個性化治療DOR^[13]；劉紅根等^[14]認為卵巢早衰應辨屬厥陰病，病機為“陰陽氣不相順接”，治以補虛、散寒、破結，取得良好臨床療效。

3" 從厥陰論治DOR的依據

3.1" 肝為厥陰本臟

肝為厥陰本臟。葉天士指出“肝為女子先天”，女子肝經與沖、任、督三脈相通，與胞宮密切聯系，直接影響女子生殖功能。肝主藏血，女子屬陰，以血為本，肝血充足則沖脈充盛，任脈得養。肝主疏泄，肝氣疏泄有序，沖任和諧則月經按時來潮，女子經帶胎產功能正常。肝主情志，《婦人大全良方》^[15]記載“婦人之病……加之慈戀、愛憎、嫉妒、憂患，染著堅牢，情不自抑，所以為病根深，治之難瘥”，揭示女性易受情志所傷的特點。DOR的發生與情志因素密切相關^[16]。動物實驗也揭示心理應激可導致女性DOR，影響卵泡發育及排卵、降低子宮內膜容受性等導致不孕^[17]。

3.2" 厥陰經循行

《難經》^[18]“足厥陰氣絕，即筋縮引卵與舌卷……筋者，聚于陰器，而絡于舌本，故脈不營，則筋縮急。筋縮急，即引卵與舌，故舌卷卵縮”。“卵”對應女性機體即卵巢，而“卵縮”之義可認為卵巢在形態和功能上的衰退，即DOR的病理變化^[14]。

足厥陰肝經與任脈交會于曲骨、關元、中極等穴，與沖脈交于頏顙^[19-20]；且沖、任、督一源三歧，皆起于胞中。而肝經循行“過陰器，抵少腹”，胞宮居小腹正中，厥陰經與沖任間接交會，并相系于胞宮，肝血充盈，疏泄有度，才能沖盛任通，胞宮藏泄有期，共同維持女性生殖功能。

3.3 "天癸既行，皆從厥陰論之

《素問病機氣宜保命集·婦人胎產論》^[21]記載“天癸既行，皆從厥陰論之”，當女性進入青春期，生殖功能逐漸成熟，天癸到來，意味擁有生育潛能，此階段被稱為“天癸既行”；隨著年齡增加，卵巢功能逐漸衰退，直到圍絕經期的生理性DOR狀態^[1]，這與天癸隨時間推移逐漸衰退的觀點相符。故DOR屬于“天癸既行”階段，治療可從厥陰論治。

3.4" 厥陰證臨床表現

厥熱勝復是厥陰病的臨床特征之一，《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》^[22]“傷寒病，厥五日，熱亦五日，設六日，當復厥，不厥者自愈”。表現為厥逆與發熱交替出現，反映陰陽交替、正邪斗爭的病理過程。DOR與厥陰病在病程上十分類似，早期卵巢有代償之熱象，類似“戴陽證”表現，隨后進入“厥”狀態，表現為卵巢低反應狀態、形態功能萎縮、稀發排卵或無排卵，符合厥陰病“前熱者，后必厥”的發展過程。厥陰證有“寸脈沉而遲”“脈細欲絕”等脈象表現，也符合DOR患者脈象“沉、遲、弱”的特點^[14]。

4" 厥陰失闔導致DOR

厥陰之“闔”指的是潛藏陰血、等待陽氣萌發的時機，厥陰闔機正常，機體才能陰陽氣血平和，生命活動如常，維持女子生殖功能。厥陰失闔分為闔之不及、闔之太過兩方面^[23]。

4.1" 闔之太過，肝疏泄不及

肝失于疏泄可致氣血運行不暢，瘀血阻滯，影響胞宮藏泄，月經失調；瘀血滯于卵巢，經脈失暢，影響排卵^[24]；且肝經與沖任相交，與胞宮相通，肝血下注沖脈，濡養胞宮，肝疏泄不及，氣血運行不暢，也影響沖任血海的功能，使胞宮、胞脈失養，導致DOR。現代藥理學研究表明疏肝類中藥可調節性激素，促進卵泡發育和排卵，提高子宮內膜容受性，改善卵巢功能^[25]；疏肝補腎法可通過減輕氧化應激，保護線粒體功能，降低顆粒細胞凋亡率，改善卵巢功能^[26-27]。

4.2" 闔之不及，肝疏泄太過

肝為血之府，女性以血為用，若肝疏泄過度，便會導致肝血不足，沖任、胞宮失養，經血乏源，見經量過少，甚至閉經等^[28]；或導致氣血運行失常，血海妄動，出現氣血瘀滯或氣血上逆，可見月經提前、量多或經期延長甚至崩漏，是高齡DOR的典型癥狀；甚者，子盜母氣，木枯水虧，肝陰不足反之加重腎精匱乏、天癸衰竭，致卵巢功能減退^[29]。滋腎養肝類中藥可調節DOR患者的月經周期、經量，改善心煩易怒和腰酸等癥狀，降低促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，FSH）和FSH/黃體生成素（luteinizing hormone，LH）值^[30]；滋養肝腎法可調節DOR初老模型大鼠的激素紊亂，增加卵泡數量^[31]。

5" 烏梅丸恢復厥陰闔機，治療DOR

厥陰病的主方為烏梅丸，由烏梅、細辛、干姜、黃連、附子、當歸、黃柏、桂枝、人參、蜀椒、白蜜組成。方中烏梅為君，烏梅味酸，酸性收斂，防肝氣機逆亂，又滋補肝陰，以苦酒醋漬之增其酸性，加強助益肝陰之效^[32]；烏梅入厥陰肝經，既伏其所主，又順應厥陰病由陰出陽的時間節點，斂陰之后再助陽氣生發，達到陽化氣與陰成形的平衡狀態^[33]。現代藥理學研究表明烏梅提取物具有抗炎、抗氧化作用，有助于保護卵巢，延緩卵巢衰老^[34]。細辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒溫經散寒，溫厥陰之陽，在烏梅斂陰之后鼓動升發陽氣，助卵泡發育和排卵；黃連、黃柏清熱燥濕，防溫補太過；人參、當歸、白蜜益氣養血，甘緩和中，助益子宮內膜生長，受精卵種植。諸藥合之，酸苦甘辛并用，寒熱并調，標本兼顧，在厥陰病證治療中應用廣泛，臨床上烏梅丸治療DOR相關的早發型卵巢功能不全^[35]、圍絕經期綜合征^[36]、更年期崩漏^[37]、不孕^[35]等均有獲益。

6" 驗案舉隅

患者廖某，女，33歲，2023年8月6日初診。主訴：月經量少6年余，未避孕3年未孕。末次月經：2023年8月3日。患者自述6年來無明顯誘因出現月經量少，色暗，時有血塊，伴輕微痛經，結婚3年，未避孕但一直未孕，患者平素善思慮，夜眠不安。刻下見情緒低落、失眠多夢、腰膝酸軟、手足發冷等癥狀，形體偏瘦，面色晦暗，舌淡苔白，脈沉弦細。輔助檢查：FSH：41.78mIU/ml，LH：19.79mIU/ml，抗米勒管激素：0.6ng/ml；卵泡監測示雙側卵巢無發育卵泡。生育史：0-0-0-0。中醫診斷：經量過少，證屬厥陰病范疇。西醫診斷：DOR；女性不孕癥。治法：調和陰陽，溫補肝腎，兼以疏肝解郁。處方：烏梅丸加減。組成：烏梅30g、細辛3g、干姜10g、黃連10g、黃柏10g、當歸15g、附子10g（先煎）、蜀椒5g、桂枝10g、黨參15g、柴胡15g、白芍15g、菟絲子20g、枸杞子15g、酸棗仁10g、炙甘草10g。水煎400ml，日1劑，分2次早晚服用。囑患者在月經期第10～12天監測卵泡。

2023年9月9日復診。患者服用方藥月余后，經量稍增多，色暗紅，仍有少量血塊，自覺精神狀態有所改善，夜眠、腰膝酸軟癥狀減輕。但月經量仍偏少。繼續服用原方，并酌加香附10g、雞血藤15g活血調經。

2023年11月18日三診。患者訴經量較前明顯增多，色紅，無明顯血塊，痛經癥狀明顯減輕。本月卵泡監測顯示雙側卵巢有卵泡發育，但最大卵泡仍未達到成熟標準。于原方加紫河車10g、淫羊藿15g加強補腎填精之力。

2023年12月13日卵泡監測顯示雙側卵巢有多個卵泡發育，左側卵巢一枚卵泡19mm，囑患者同房。患者1月月經未來潮，2024年1月8日查血人絨毛膜促性腺素6476mIU/ml，確診早孕，改服安胎中藥至孕12周，孕期監測胎兒發育良好。后隨訪患者于2024年9月12日順產1健康男嬰，母子平安。

按語：患者中年女性，平素善思慮，損脾胃，氣血生化乏源，肝血虧虛，又熬夜頻繁，進一步加重肝血損耗，血行不暢，致肝血瘀阻，見月經量少、有血塊及痛經，陰血虧虛見倦怠乏力、夜眠多夢、腰酸等，而陽氣郁閉于內無力發散致手足發冷，舌淡苔白、脈沉弦細均提示患者存在明顯肝腎不足、陰陽失調的病理狀態。治以調和陰陽、溫補肝腎、兼疏肝解郁。以烏梅丸為主方加減，順厥陰時機，益厥陰之陰，助陽氣生發，加之白芍養血活血，調經止痛；黨參、炙甘草健脾益氣，以資生化之源；柴胡疏肝解郁，疏理厥陰氣機；菟絲子、枸杞子補腎填精，促進卵泡發育，酸棗仁補益心脾，安神助眠。在復診過程中，根據患者的病情變化，適時調整方劑，酌加香附、雞血藤活血調經，加強活血化瘀的作用；酌加紫河車、淫羊藿加強補腎填精之力。諸藥合用，以利厥陰陰陽轉接，使氣血平和，故經調而有子。

7" 小結

本文以“開闔樞”理論為依據，將“厥陰為闔”與女性卵巢功能和生殖能力相聯系，闡述厥陰為病導致DOR的生理病理機制，并從厥陰病的角度論治DOR，將厥陰病主方烏梅丸靈活加減應用于DOR治療中，以恢復厥陰闔機，促進生殖功能，為DOR的臨床治療提供新思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–10–27）

（修回日期：2024–12–19）

基金項目：浙江省衛生健康科技計劃項目（2021RC147）；2022-2024周期麗水市醫學重點學科建設項目（2022CXXK008）

通信作者：石明晴，電子信箱：936391460@qq.com