超聲新技術診斷非腫塊型乳腺癌的研究進展

[摘要] 非腫塊型乳腺癌（breast cancer，BC）是一種特殊類型的BC，特點是病灶彌漫、無明顯邊界及明確占位效應。非腫塊型BC的發病率較低，病灶難以觸及，臨床表現隱匿，臨床醫生由于缺乏相關知識和診斷經驗，易出現漏診或誤診。超聲新技術對非腫塊型BC的診斷具有重要意義。本文將歸納總結超聲新技術在非腫塊型BC診斷中的研究進展。

[關鍵詞] 乳腺腫瘤；非腫塊型乳腺癌；超聲診斷

[中圖分類號] R445.1" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.04.024

乳腺癌（breast cancer，BC）是女性中最常見的惡性腫瘤。依據病灶形態，BC分為腫塊型和非腫塊型兩類。在臨床中，大部分BC表現為典型的腫塊型而易于診斷，而少部分BC表現為非腫塊型病變（non-mass lesion，NML），即病變在超聲圖像中沒有明確邊界，在兩個或兩個以上不同探查方向上沒有空間占位效應，其占乳腺病變的5%～9%^[1]。盡管此類腫瘤的發生率較低，但包含導管原位癌、浸潤性導管癌、小葉原位癌、浸潤性小葉癌、乳頭狀癌、黏液癌、淋巴瘤和佩吉特病等多種病理類型^[2-3]，因此尋找有效的檢查手段尤為重要。本文將歸納總結超聲新技術診斷非腫塊型BC的研究進展，以期提高超聲診斷的準確率。

1" 常規超聲對非腫塊型BC的診斷

非腫塊型BC的常規超聲表現包括低回聲區、微鈣化、結構扭曲、導管異常、后方回聲衰減、腋窩淋巴結異常等，這些征象可單獨或組合出現。NML伴鈣化時惡性風險較高，尤其是多灶性、細小鈣化，應進行活檢^[4-5]。低回聲區是非腫塊型BC的常見超聲征象，可呈局灶性、節段性或彌漫性分布^[6]。結構扭曲指乳腺某點或區域的收緊或扭曲，雖然良性和惡性NML均可出現，但更傾向于惡性^[7]。后方回聲衰減為惡性征象，尤其在浸潤性癌中常見，是腫瘤侵襲性的強預測指標^[8]。導管異常的類型包括導管擴張、導管內部有回聲及不規則管徑，擴張導管內出現寬基底實性成分及不規則管徑傾向于惡性^[9]。伴腋窩淋巴結異常的病變是識別非腫塊型BC的重要特征，必要時應進行超聲引導下的穿刺活檢以明確診斷^[10]。良性疾病如纖維腺瘤、導管內乳頭狀瘤、肉芽腫性乳腺炎和硬化性病變等也可呈現NML特征^[11]。由于常規超聲中良性和惡性病變的特征存在重疊，導致診斷的特異性較低，誤診率較高。

2" 超聲新技術對非腫塊型BC的診斷

超聲是診斷乳腺腫瘤的首選方法。非腫塊型BC的聲像圖常不典型，較易誤診、漏診，從而導致不必要的活檢。目前用于該疾病的超聲新技術包括自動乳腺全容積掃描（automated breast volume scanner，ABVS）、超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）、超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）和超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）等。

2.1" ABVS對非腫塊型BC的診斷

ABVS是一種新型三維容積成像系統，能自動掃描整個乳腺并獲取乳腺組織橫斷面、矢狀面、冠狀面連續斷層三維圖像信息，立體顯示乳腺各組織結構的解剖特征和空間關系，便于識別正常組織和病變。ABVS因特有的冠狀切面及薄層掃描（層厚僅0.5mm）在顯示小病灶/病變的形態、內部微鈣化及惡性征象（如模糊邊緣、成角或毛刺）等方面具有顯著優勢^[12-13]。研究表明ABVS診斷非腫塊型BC的敏感度、特異性和準確性均顯著優于常規超聲（分別為96.8% vs. 91.9%，75.0% vs. 55.8%，83.1% vs. 69.9%，Plt;0.05），有利于降低誤診和活檢率；ABVS中的病變內部回聲、血供情況、導管和外周變化及冠狀面等特征可用于預測NML的良惡性^[14]。“匯聚征”是冠狀面常見征象，表現為病灶周圍結構向病灶呈放射狀聚攏的趨勢。有研究報道在出現“匯聚征”的38例患者中，31例的病理結果為非腫塊型BC，提示“匯聚征”與非腫塊型BC高度相關^[15]。此外，ABVS的冠狀面圖像能清晰顯示導管路徑，從而提高導管內病變的檢出率。“匯聚征”提示病灶向周圍浸潤及對周圍組織的誘導和牽拉，某些炎性病變和硬化性腺病也可能出現此征象^[16]。研究顯示以鉬靶為金標準，ABVS對微鈣化的檢測敏感度為95.0%，特異性為87.8%，準確率為91.0%^[17]。ABVS的冠狀面與鉬靶的頭足位一致，其對不伴腫塊的微鈣化的檢測率明顯優于常規超聲，可直觀顯示鈣化分布。ABVS能有效彌補常規超聲和鉬靶的不足，具有廣闊的應用前景。

2.2" UE對非腫塊型BC的診斷

UE是一種利用生物組織彈性差異進行成像的技術，主要分為應變彈性成像（strain elastography，SE）和剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE），二者在成像原理及評估指標上存在顯著差異^[18]。SE通過醫生手持探頭施加壓力使組織變形，隨后發射超聲波并接收反映形變信息的回波信號，儀器將這些形變信息以灰度或彩色編碼成像，通常用彈性評分及應變率比值（strain ratio，SR）進行定性與半定量評估。研究顯示當以彈性評分≥4分作為非腫塊型BC的診斷標準時，其敏感度、特異性和準確性分別為69.6%、93.8%和79.5%，曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.895；非腫塊型BC的SR顯著高于良性NML，當以4.07作為最佳截點，其敏感度、特異性和準確性分別提升至91.3%、93.8%和95.5%，AUC為0.943，表明SR對區分良性與惡性NML更具優勢^[19]。豐波等^[20]的研究結果與此相似，認為SR相比改良五分法在非腫塊型BC的診斷上具有更高的敏感度和特異性，且結果更客觀。SWE利用探頭發射聲脈沖，產生“馬赫錐”效應，引發組織振動生成橫波進行成像。常用楊氏模量進行定量評估，其數值越高表示組織的硬度越大。據報道，非腫塊型BC的最大楊氏模量、平均楊氏模量、最小楊氏模量及硬緣征均明顯高于良性NML^[21]。晉俊平等^[22]認為非腫塊型BC的楊氏模量明顯高于良性NML，而最小楊氏模量在兩者之間并無顯著差異。此外，非腫塊型BC最硬的區域可能位于病灶周圍而非內部。Xu等^[23]研究發現非腫塊型BC周圍1～3mm處的最大楊氏模量和平均楊氏模量均高于良性病變，其中惡性組在病灶周圍2.5mm處的最大楊氏模量AUC最高，達0.900。因此，評估周圍組織的硬度可能對NML的鑒別診斷更重要。有研究比較SE和SWE在NML診斷中的價值，結果顯示SE對非腫塊型BC的診斷敏感度、特異性和準確性分別為81.8%、74.1%和78.3%，AUC為0.85，而SWE的相應數據為75.8%、85.2%和80.0%，AUC為0.779，SE較SWE的診斷效能高，但二者間差異無統計學意義，表明這兩種彈性成像技術都能有效診斷良性和惡性NML^[24]。盡管多項研究已證實UE在區分乳腺良性和惡性NML方面具有重要價值，但目前國內外尚未建立乳腺良性與惡性NML的彈性參數及其臨界值的統一標準，因此仍需進行更深入的研究。

2.3" CEUS對非腫塊型BC的診斷

CEUS是一種無創、有效的診斷手段，可通過識別異常微血管灌注的動態造影增強特征區分腫瘤的性質。與良性NML相比，非腫塊型BC具有獨特的對比增強特征。研究表明非腫塊型BC在CEUS中通常表現為早期增強、高增強、增強后病變范圍擴大、病灶內存在穿支血管及周邊放射狀增強，其中早期增強、高增強、周邊放射狀增強和穿支血管的存在被認為是非腫塊型BC的獨立危險因素。這四項參數的結合使得非腫塊型BC的診斷準確性和特異性分別達到74.19%和93.26%，AUC為0.837，明顯高于常規超聲的56.98%、75.28%及0.661^[25]。聞卿等^[26]指出非腫塊型BC常表現為早期增強、不均勻增強、增強后病灶范圍增大及放射狀增強，后兩者被認定為非腫塊型BC的獨立危險因素，可快速輔助診斷。Zhang等^[27]提到造影劑的早期消退和灌注缺損也是非腫塊型BC的常見特征，值得重視。由于腫瘤血管生成因子的刺激，非腫塊型BC組織內血管數量增加，新生血管不穩定、直徑不一且存在動靜脈瘺等現象，可導致高增強、早期增強及早期消退的發生^[28-29]。非腫塊型BC具有高度異質性，隨病變進展可發生組織改變，因而呈不均勻增強。增強區主要與腫瘤細胞、大血管的迂曲及炎癥細胞浸潤相關，無增強區則與大面積的壞死組織或腫瘤細胞排列松散的小壞死區有關。研究表明灌注缺損是進展期BC的典型特征^[30]。因腫瘤體積大、快速生長而導致營養供應不足，病灶中心缺血壞死，因而呈灌注缺損。非腫塊型BC與正常腺體界限不清，常規超聲難以準確評估其大小，而CEUS能更真實地反映病灶的形態和大小。造影增強下，正常腺體回聲被掩蓋，僅顯示病變的血供信息，顯示病灶范圍也更廣。然而當腫瘤周圍血管缺乏或免疫機制抑制病灶血管形成時，造影會有漏診現象^[30]。

2.4" SMI對非腫塊型BC的診斷

SMI是一種實時非侵入性微血管成像技術，采用獨特的自適應算法和多維濾波器，有效消除組織運動的干擾，可獲得高空間分辨率、運動偽影少且幀頻高的超聲圖像。SMI有兩種成像模式：彩色模式（colour superb microvascular imaging，cSMI）可顯示血流與周圍組織的結構關系；灰階模式（monochromr superb microvascular imaging，mSMI）對細小的超低速血流具有更高的敏感度。研究表明BC的生長、侵襲和轉移與新生微血管的形成密切相關^[31]。因此，腫瘤內的血管分布情況可作為判斷惡性病變的一個重要指標。傳統的血流成像技術，如彩色多普勒和能量多普勒超聲，通常只能檢測直徑gt;0.2mm及流速較高的血流信號，難以顯示腫瘤微血管；而SMI能顯示直徑gt;0.1mm、流速低至0.1cm/s的血管，彌補傳統血流成像技術在顯示微小血管和低速血流的不足，且幾乎不受角度影響^[32-33]。SMI顯示乳腺病灶的微小血管和低速血流的能力與CEUS相似，但SMI無需注射造影劑，更為便捷、經濟^[34]。有報道指出在非腫塊型BC中更頻繁地檢測到豐富的血液供應，血管分布被認為是NML分化的獨立危險因素，提示富血供與非腫塊型BC顯著相關^[35]。研究發現乳腺良、惡性病變的血管形態存在差異，乳腺良性病變血管多呈曲線型（或線型）和樹枝型，而惡性病變則多呈蟹足型和根須型^[36]。此外，BC血管往往扭曲、紊亂，并在結節周圍及中心區域呈放射狀分布^[37]。SMI技術的應用使不使用對比劑評估微血管結構成為可能。無創、安全和相對經濟的特點，使其在乳腺等淺表器官的診斷中展現出良好的應用前景。惡性病灶通常表現為豐富的血流信號，但也有一些惡性病灶的血供較少，部分良性病灶的血供可能相對豐富，且SMI技術需要人工進行血流分級，存在著不可避免的主觀性，可能影響SMI診斷的準確性。

3" 小結

BC嚴重威脅女性健康，早期診斷及治療是降低死亡率和提高生存質量的有效途徑。非腫塊型BC作為BC的一種特殊類型，由于影像學特征不典型，檢出率較低。雖然常規超聲是非腫塊型BC的主要檢查方法，但因特異性低，導致診斷的準確性不高。隨著超聲新技術和診斷模式的不斷發展，這些新方法有望彌補常規超聲的不足。應根據患者病情，合理運用各種超聲技術，提高非腫塊型BC的檢出率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1]"" ST?BLEN F， LANDT S， ISHAQ R， et al. High-frequency breast ultrasound for the detection of microcalcifications and associated masses in BI-RADS 4a patients[J]. Anticancer Res， 2011， 31（8）： 2575–2581.

[2]"" 王偉， 趙丹， 蘭晶， 等. 多模態超聲成像評分法對非腫塊型乳腺病變良惡性的鑒別診斷價值[J]. 中國超聲醫學雜志， 2022， 38（10）： 1097–1100.

[3]"" GUO W， WANG T， LI F， et al. Non-mass breast lesions： Could multimodal ultrasound imaging be helpful for their diagnosis？[J]. Diagnostics （Basel）， 2022， 12（12）： 2923.

[4]"" 薛文欣， 常婉英， 肖瑤， 等. 乳腺惡性非腫塊型病變列線圖預測模型的構建及外部驗證[J]. 中華臨床醫師雜志（電子版）， 2023， 17（10）： 1045–1050.

[5]"" ZHANG J， CAI L， PAN X， et al. Comparison and risk factors analysis of multiple breast cancer screening methods in the evaluation of breast non-mass-like lesions[J]. BMC Med Imaging， 2022， 22（1）： 202.

[6]"" 韓敏， 路紅， 馬文娟， 等. 彩色多普勒超聲對乳腺癌微鈣化的診斷價值及微鈣化與預后的關系[J]. 中國現代醫學雜志， 2021， 31（22）： 85–90.

[7]"" UEMATSU T. Non-mass lesions on breast ultrasound： Why does not the ACR BI-RADS breast ultrasound lexicon add the terminology？[J]. J Med Ultrason （2001）， 2023， 50（3）： 341–346.

[8]"" PARK K W， PARK S， SHON I， et al. Non-mass lesions detected by breast US： Stratification of cancer risk for clinical management[J]. Eur Radiol， 2021， 31（3）： 1693–1706.

[9]"" ITO T， UENO E， ENDO T， et al. The Japan Society of Ultrasonics in medicine guidelines on non-mass abnormalities of the breast[J]. J Med Ultrason （2001）， 2023， 50（3）： 331–339.

[10] 王知力， 唐杰， 李俊來， 等. 乳腺非腫塊型病變的超聲診斷[J]. 中國醫學影像學雜志， 2013， 21（1）： 13–15， 19.

[11] 王福霞， 張茜， 孫楠， 等. 多模態超聲在非腫塊型乳腺病變中的診斷價值[J]. 中國超聲醫學雜志， 2023， 39（6）： 642–646.

[12] BARR R G， DEVITA R， DESTOUNIS S， et al. Agreement between an automated volume breast scanner and handheld ultrasound for diagnostic breast examinations[J]. J Ultrasound Med， 2017， 36（10）： 2087–2092.

[13] CHOI W J， CHA J H， KIM H H， et al. Comparison of automated breast volume scanning and hand- held ultrasound in the detection of breast cancer： An analysis of 5 566 patient evaluations[J]. Asian Pac J Cancer Prev， 2014， 15（21）： 9101–9105.

[14] ZHANG J， CAI L， CHEN L， et al. Re-evaluation of high-risk breast mammography lesions by target ultrasound and ABUS of breast non-mass-like lesions[J]. BMC Med Imaging， 2021， 21（1）： 156.

[15] 王剛， 張盼盼， 馬兆生， 等. ABUS聯合常規超聲在非腫塊型乳腺癌中的診斷價值[J]. 浙江臨床醫學， 2022， 24（10）： 1516–1518.

[16] 吳藝敏， 董靜， 馬小五， 等. 自動乳腺全容積成像聯合聲輻射力脈沖成像的列線圖模型鑒別診斷乳腺導管原位癌與浸潤癌的價值[J]. 臨床超聲醫學雜志， 2023， 25（1）： 23–28.

[17] GUPTA K， SANDHU P， ARORA S， et al. Role of high resolution ultrasound complementary to digital mammography[J]. Ann Afr Med， 2018， 17（3）： 117–124.

[18] 梁銘， 歐冰， 吳嘉儀， 等. 剪切波彈性成像和應變彈性成像對乳腺癌診斷價值的研究[J]. 中國超聲醫學雜志， 2019， 35（4）： 310–312.

[19] QU X X， SONG Y， ZHANG Y H， et al. Value of ultrasonic elastography and conventional ultrasonography in the differential diagnosis of non-mass-like breast lesions[J]. Ultrasound Med Biol， 2019， 45（6）： 1358–1366.

[20] 豐波， 黃巧燕， 羅晴霞， 等. 超聲彈性成像比值法在乳腺非腫塊型病變良惡性鑒別診斷中的應用研究[J]. 中國超聲醫學雜志， 2020， 36（6）： 499–502.

[21] LI S Y， NIU R L， WANG B， et al. Determining whether the diagnostic value of B-ultrasound combined with contrast-enhanced ultrasound and shear wave elastography in breast mass-like and non-mass-like lesions differs： A diagnostic test[J]. Gland Surg， 2023， 12（2）： 282–296.

[22] 晉俊平， 劉杰， 王錦波， 等. 超聲剪切波彈性成像診斷乳腺非腫塊型病變價值研究[J]. 人民軍醫， 2020， 63（2）： 169–171， 181.

[23] XU P， WU M， YANG M， et al. Evaluation of internal and shell stiffness in the differential diagnosis of breast non-mass lesions by shear wave elastography[J]. World J Clin Cases， 2020， 8（12）： 2510–2519.

[24] 王福霞， 張茜， 朱珊， 等. 超聲雙模態彈性成像在非腫塊型乳腺病變中的診斷價值[J]. 寧夏醫學雜志， 2024， 46（1）： 31–33.

[25] 高峰， 賈超， 李剛， 等. 超聲造影BI-RADS分類診斷乳腺非腫塊型病變良惡性的應用研究[J]. 腫瘤影像學， 2020， 29（6）： 525–530.

[26] 聞卿， 林子梅， 劉春媚， 等. 超聲造影在乳腺非腫塊樣病灶中的應用[J]. 中華超聲影像學雜志， 2020， 29（12）： 1067–1072.

[27] ZHANG F， JIN L， LI G， et al. The role of contrast- enhanced ultrasound in the diagnosis of malignant non-mass breast lesions and exploration of diagnostic criteria[J]. Br J Radiol， 2021， 94（1120）： 20200880.

[28] LI W， ZHOU Q， XIA S， et al. Application of contrast- enhanced ultrasound in the diagnosis of ductal carcinoma in situ： Analysis of 127 cases[J]. J Ultrasound Med， 2020， 39（1）： 39–50.

[29] ZHOU P， JIN C， LU J， et al. Modified model for diagnosing breast imaging reporting and data system category 3 to 5 breast lesions： Retrospective analysis and nomogram development[J]. J Ultrasound Med， 2021， 40（1）： 151–161.

[30] XU P， YANG M， LIU Y， et al. Breast non-mass-like lesions on contrast-enhanced ultrasonography： Feature analysis， breast image reporting and data system classification assessment[J]. World J Clin Cases， 2020， 8（4）： 700–712.

[31] KURT S A， KAYADIBI Y， SARACOGLU M S， et al. Prediction of molecular subtypes using superb microvascular imaging and shear wave elastography in invasive breast carcinomas[J]. Acad Radiol， 2023， 30（1）： 14–21.

[32] KIM S， LEE H J， KO K H， et al. New Doppler imaging technique for assessing angiogenesis in breast tumors： Correlation with immunohistochemically analyzed microvessels density[J]. Acta Radiol， 2018， 59（12）： 1414–1421.

[33] MACHADO P， SEGAL S， LYSHCHIK A， et al. A novel microvascular flow technique： Initial results in thyroids[J]. Ultrasound Q， 2016， 32（1）： 67–74.

[34] 刁雪紅， 陳悅， 詹嘉， 等. 多模式超聲血流成像技術在乳腺腫塊內穿支血管中的應用[J]. 中國超聲醫學雜志， 2016， 32（8）： 752–754.

[35] WANG F， WANG W， SUN N， et al. Diagnostic value of multimodal ultrasound strategies in the differentiation of non-mass-like breast lesions[J]. J Clin Ultrasound， 2023， 51（5）： 848–856.

[36] 侯云龍， 朱沁玲， 顧亞惠， 等. 探討超微血管成像技術在BI-RADS 3～4類結節良惡性診斷中的應用價值[J]. 中國超聲醫學雜志， 2024， 40（3）： 265–268.

[37] ZHANG X， CHENG F， SONG X， et al. Superb microvascular imaging for evaluation of microvascularity in breast nodules compared with conventional Doppler imaging[J]. Quant Imaging Med Surg， 2023， 13（10）： 7029–7040.

（收稿日期：2024–11–01）

（修回日期：2025–01–07）

基金項目：新疆維吾爾自治區自然科學基金項目（2022D01C552）

通信作者：翟虹，電子信箱：shuanghaizhai@163.com