上海試點商保同步結算

“截至去年12月20日，中山醫院已完成十余筆門診醫保商保同步結算業務。”復旦大學附屬中山醫院商業保險辦公室主任陳丹告訴《中國新聞周刊》，自2019年開始，醫院就已著手探索商保方面的工作。2022年，醫院成立了專門的商業保險辦公室（以下簡稱“商保辦”），在院內和保險公司推進相關合作和培訓。

陳丹提到的醫保商保同步結算業務，簡單來說，就是有商業保險的患者，去醫院看病，可以跟醫保一樣直接結算，不需要再單獨向保險公司申請理賠。去年6月，上海市醫保局首次召開醫保與商保同步結算推進會，覆蓋門診與住院業務。同年9月，上海市12家“醫保+商保”同步結算試點三甲醫院的服務平臺全面上線。

據上海市醫保局最新披露的數據，截至去年12月初，12家試點醫院簽約授權的人數約1200人，共有181單醫保商保同步結算交易，主要發生在門診。這一方案在上海醫保局、上海金融監管局、上海保險交易所的推動下落地，中國人壽、中國太平洋保險旗下一家健康險公司是首批參與的2家商保公司。

隨著醫保基金壓力增大和按病組/病種（DRG/DIP）支付方式改革的推進，公立醫院醫保經費面臨更大挑戰，商保逐漸成為重要補充力量。去年12月召開的全國醫療保障工作會議上，國家醫保局至少7次提到商保。

上海一位熟悉醫保政策的專家在接受《中國新聞周刊》采訪時表示，醫保商保同步結算服務的推廣不可能一蹴而就，將以分階段的方式推進。試點醫院將率先探索醫保商保同步結算服務模式，并逐步豐富產品類型，擴大影響力和覆蓋范圍。目前，醫保商保同步結算的通道已順利打通，下一步將擴大覆蓋范圍，加速推廣。

同步結算只是第一步

在中山醫院二樓的自助掛號窗口，貼有專門的“上海醫保商保直賠服務”二維碼，這里的商保直賠服務，即醫保商保同步結算。記者掃碼后進入服務專區，服務內容包括“本人及子女授權”“醫保商保同步結算記錄查詢”等。陳丹介紹：“像這樣的窗口，醫院目前有3個。”醫院的普通和高級專家門診均設有直賠窗口。為了推動商保服務落地，中山醫院還專門成立了商保辦作為牽頭部門，這在其他醫院并不常見。

對商保患者而言，傳統就診流程需要先自行墊付醫療費用，再將相關憑證和醫療報告提交保險公司申請理賠，經審核后按合同規定報銷。而在試點醫院的醫保商保同步結算模式下，患者只需支付保險未覆蓋的費用，其余部分由保險公司直接與醫院結算。

目前，上海的這一結算業務仍在起步階段，簽約醫院和理賠量相對較少。對大型醫院來說，接入同步結算有助于拓展特需和國際部的相關業務。沒有這一平臺時，醫院需分別與每家保險公司對接，涉及大量系統改造。通過一次性系統改造，醫院可以更便捷地接入新的保險公司和產品，節省大量時間和成本。

在上海，第二批醫保商保同步結算試點醫院已啟動，報名的醫院超過100家。上海市醫保局相關負責人表示，這些醫院涵蓋上海的一級、二級和三級醫院。原計劃第二批試點醫院僅覆蓋二級以上醫院，但由于門診量較大，很多一級醫院報名熱情高漲。接入商保對醫院來說是新增了一項服務能力，但當前，接入試點醫院的同步結算商保產品僅有兩種。

中國太平洋保險旗下太平洋健康險的一款百萬醫療險和中國人壽的“團體員工福利保險”是此次納入的2款產品。太平洋健康險運營負責人陸慰參與了上海醫保商保同步結算籌備與落地。他告訴《中國新聞周刊》，醫保商保同步結算交易的具體業務范圍，取決于所購買商業保險產品的保障內容和條款。就公司目前參與同步結算的產品而言，覆蓋的是購買百萬醫療保險的人群。百萬醫療保險是一種主要針對高額醫療費用的健康保險產品，主要針對住院費用，包括手術費、床位費、檢查費、藥品費等。

上海保險交易所（以下簡稱“上海保交所”）相關負責人向《中國新聞周刊》介紹，上海保交所已就同步結算業務與上海理賠數額排名前20的保險公司溝通。截至2024年12月底，已有4家保司完成“醫保+商保”一站式結算的簽約，另有6家保險公司意向明確，未來也將簽約。陸慰指出，無論第三方還是保險公司，推動與醫院的合作時，都需要足夠的動力。保險公司單獨對接規模較大的醫院時，往往面臨高昂的接入成本和有限收益，導致推進困難。

2023年7月，上海市醫保局聯合七部門發布《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》，提出了28項重點措施，涵蓋商保產品供給及創新藥械臨床應用等領域，此次同步結算的推進正是上述措施的落實。

上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林告訴《中國新聞周刊》，醫院愿意接受商保，是因為特需醫療和商保互為催化劑。醫保的基本經費增長有限，很多醫院需要依靠商保發展特需醫療服務。此次上海的12家試點醫院，特需醫療服務相對較好，且定位較高端，商保在這些醫院的推廣積極性也較強。“并非所有醫院都適合推廣商保，關鍵在于醫院的服務是否適合商保。”

前述上海熟悉醫保政策的專家指出，醫保商保同步結算并非適用于所有產品，主要適合結算規則簡單的險種。如果規則過于復雜，可能導致理賠無法即時完成，同步結算的優勢也無法體現。這一模式更適合在資源集中的地區推廣，比如北京、廣州、上海，因為這些地區擁有優勢醫療資源，也更可能觸發健康險理賠的需求。

盛霖是保險行業一名資深人士，他告訴《中國新聞周刊》，醫保商保同步結算業務只是醫保與商保合作的起點，更重要的是推動保險產品的創新與開發。未來的深化合作方向，應是將創新藥械和技術更快納入保障范圍。隨著醫療數據的不斷積累，商保產品有望覆蓋此前未能保障的疾病和人群。

數據安全是關鍵

不只上海，濟南、大連等全國多地也曾陸續嘗試搭建醫保商保一站式結算平臺。一些地方的醫保商保同步結算業務覆蓋面遠超上海，理賠規則直接嵌入醫保系統。2020年7月，濟南市啟動的“保醫通”服務平臺便是這種模式的典型。前述上海熟悉醫保政策的專家表示，這類方案的推廣難度較大，例如新增商保產品時，醫保系統必須同步調整，所有理賠規則也需重新設計。

上海推進醫保商保同步結算，選擇了對醫保系統影響最小的做法，即采用“雙平臺一通道”的架構，一端對接醫院，另一端對接保險公司，形成了醫保、商保與醫院間的閉環。上海醫保部門與上海保交所分別建立信息平臺，醫保部門為醫院提供接口，醫院對數據標準化處理，再通過上海保交所搭建的商保結算平臺與保險公司對接，確保數據共享和同步結算服務順暢。

理賠通常卡在理賠規則審核階段，尤其當接收到醫院數據后，保險公司需要快速根據自身的理賠規則做出結論，以確定賠付金額并完成結算。陸慰舉例，重疾險的理賠規則相對簡單，只需確認疾病是否符合保單約定即可。而醫療險要考慮更多細節，如床位費、診療費等，每個項目都有不同的賠付標準。如果其中任何一個細節出現問題，理賠就會卡住。

數據安全，是醫保商保同步結算推進中，各方擔憂的主要問題。通常，保險公司在獲得商保患者的授權同意后，才能獲取對應患者的診斷和費用信息，這些信息不涉及完整病歷或詳細診斷結果。

醫療戰略咨詢公司Latitude Health創始人趙衡對《中國新聞周刊》表示，上海現有的醫保商保同步結算系統，具備較高安全性，通過加密等手段保障數據傳輸和存儲安全，整體風險較低。未來，保險公司通過批量購買脫敏處理的醫保數據，獲取更廣泛的人群數據，可以優化產品設計。需要注意的是，經過脫敏處理的醫療數據，僅包含地區或病種統計信息，不涉及個人隱私數據。涉及個人理賠的醫療數據需嚴格管理，確保僅用于必要用途。

“如果商保患者的醫療數據被用于盈利，收益該歸誰？”盛霖告訴《中國新聞周刊》，目前這些數據僅用于理賠，但未來可能會用于風控、大數據分析、清算等，這帶來了潛在風險。雖然數據授權可以在理賠查詢過程中實現，但在此基礎上，如何合理分配數據帶來的后續收益，以及防范可能產生的數據泄露或濫用風險，仍是一個亟待解決的關鍵問題。盡管相關合同和授權協議通常會對數據的使用范圍、責任分擔等嚴格約定，但由于這些合作關系和技術應用有長期性和動態變化的特點，未來仍存在不確定性。

陳丹表示，國內商業健康保險行業仍面臨諸多挑戰，尤其是在機構成熟度、精算能力和產品研發方面。過去，保險公司主要依靠金融業務獲取收入，而商業健康險正處于轉型階段，面臨產品設計、定價困難和醫療數據匱乏等挑戰。目前，中國的醫療數據尚未完全開放或標準化，保險公司很難獲取全面準確的健康數據，這限制了其產品設計、風險評估和精準理賠等能力。

醫保商保同步結算的選擇并不完全取決于商保患者，還取決于保險公司是否開放這一服務。上海保交所相關負責人表示，保險公司在推動醫保商保同步結算時會考慮其經營風險，評估同步結算是否會導致賠付率上升，不會盲目推出新產品或新服務。“產品復雜性、理賠難度及信息化改造能力是限制醫院和保險公司參與同步結算的主要因素。”

金春林表示，商保與醫保的銜接是一個重要問題，核心在于醫保能否更加積極與商保合作。如果銜接順利，整個賠付流程將更加簡便。實現這一點的前提是醫保要向商保開放數據，盡管目前醫保對于數據開放還有一些擔心，但如果能建立完善的規章制度，數據的共享是可以實現的。

“醫保數據的作用不應被過度高估。關鍵在于找到商保患者的真實需求。”趙衡表示，僅依靠醫保數據開放，難以真正推動商保產品的創新。在國外，醫院數據較為開放，可以通過購買來推動創新，但這種方式須確保數據安全，因此通常使用的是脫敏數據。

陳丹認為，個人信息的所有權應歸屬數據的生產方，即數據的擁有者。對于脫敏數據，應允許更多共享與探討，而不必因擔憂泄露而過于謹慎。

產品有待更新迭代

進口藥難尋引發熱議的當下，有人開始瞄準商保渠道。“近期越來越多人，向我詢問能否通過購買商保，買到進口藥。”趙晗告訴《中國新聞周刊》。她是一家保險公司的銷售主管，已在保險行業從業8年。趙晗明顯感覺到，從去年起，購買商業健康險的客戶里，對外購藥責任保險產品的需求增強了。

進口藥是外購藥責任保險產品的重要保障對象。太平洋保險有自己的外購藥責任保險產品。陸慰表示，外購藥責任是未來商保市場增長的重要方向之一。其他保險公司也推出了這類產品。每家保險公司覆蓋的藥品種類和適應證有所不同，各公司會基于自身的風險情況，設計相應的產品。

整體上，國內的商保覆蓋率不高。去年4月，國家醫保局發布的《2023年醫療保障事業發展統計快報》顯示，截至2023年年底，基本醫療保險參保人數約13.34億人，參保覆蓋率穩定在95％以上。相比之下，商業健康保險的覆蓋率相對較低。據2020年12月召開的國務院政策例行吹風會介紹，截至當時，國內有3億人購買長期人身險保單，被保險人接近6億人，商業人身保險覆蓋面達42.7％。

前述上海熟悉醫保政策的專家表示，從整體來看，國內商保的覆蓋率仍然較低。一方面，是因為商保公司設計的產品缺乏創新；另一方面，是保險產品的健康門檻過高，稍有健康問題的群體容易被排除在外。健康人群對保險需求較低，而真正需要保險的高風險帶病群體，卻買不到合適的產品，這形成了明顯的市場錯位。

中國的保險市場對帶病體保險產品的限制非常嚴格，保險公司往往剔除這些群體，以控制賠付風險。帶病體保險產品的開發，需要依托更全面的大數據。目前，惠民保成為帶病體保險的突破口，允許不限年齡、不限既往病史、不限健康狀況投保。自2020年在全國范圍內廣泛推廣以來，惠民保已逐步形成一種相對穩定的業態和模式，成為國內多層次醫療保障體系的重要組成部分。

從保險公司的角度，未來與醫院的合作模式除了醫保商保同步結算外，還可能涉及帶病體險種。目前，部分保險公司已推出了阿爾茨海默病險種、女性專屬產品等。這類專項產品是否納入醫保商保同步結算體系，取決于產品責任的復雜程度。上海保交所相關負責人表示，由于某些專病的診斷要求嚴格，產品通常難以實現醫保商保同步結算。當保險公司普遍能提供同步結算服務時，也意味著各公司面臨更大的競爭壓力，這會促使保險公司推動產品轉型，并開發新產品，簡化責任和判斷條件，以適應同步結算場景。

大多數商業健康保險產品仍以醫保為基礎設計，主要定位為醫保的補充，例如覆蓋醫保無法報銷的特殊藥品、特定治療或自費項目等。市場真正需要怎樣的商業保險產品？

趙衡表示，商保產品的形態很難一概而論。過去幾年，國內比較成功的商保產品主要是百萬醫療險產品，它從無到有創造了幾百億元的市場規模。惠民保在人數上與百萬醫療相當，擁有超過一億用戶，但其單價較低，保費規模較小。陸慰建議，未來可以加大數據共享的深度和廣度，這有助于保險公司更清楚地了解醫保內外的用藥和診療情況，研發出更符合市場需求的產品。

商保藥品目錄是由保險公司制定的特定藥品清單，用于明確保險產品保障范圍內可賠付的藥品，例如靶向藥物、CAR-T細胞療法等高價特效藥。陸慰指出，建立專門的商保藥品目錄，有助于篩選出性價比更高的商保產品，為患者提供更清晰的選擇。目前，各大保險公司各自制定藥品目錄，不同產品覆蓋的藥品種類各有差異。

1月17日，國家醫保局召開的新聞發布會上，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇透露，今年將探索形成丙類藥品目錄。目錄聚焦創新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著，但因超出“保基本”定位暫時無法納入基本醫保目錄的藥品。與甲乙類目錄不同，丙類目錄是基本醫保目錄之外，適用于商業保險的全新目錄，所覆蓋的藥物，主要通過高端醫療險報銷或個人全額自費，給患者帶來較大經濟壓力。趙衡表示，實際上丙類藥品目錄是基于惠民保建立的。目前，只有醫療險能加入丙類藥品目錄，重疾險因為是一次性給付產品，并不適合這一目錄。

在盛霖看來，商保丙類藥品目錄的建立，有助于給予保險公司一定的主動權，控制成本，并確保費用合理。然而，這一機制可能帶來潛在問題，例如部分醫生在診療時，可能優先推薦目錄內價格較高的藥品或技術，即便這些選擇未必是患者的最佳方案。這種傾向可能進一步推高商保整體費用，導致保費上漲，而這部分成本最終將由商保患者承擔。因此，商保目錄中納入的藥品和技術的必要性與合理性，需要相關部門仔細評估，嚴格把控。

趙衡表示，目前只有惠民保和少部分百萬醫療險有藥品目錄，大多數商保產品并沒有設置固定的藥品清單。在他看來，建立商保藥品目錄未必對患者有好處。一旦藥品目錄確定，用戶只能報銷目錄內的藥品，目錄外的藥品就不在保障范圍內，這可能會讓用戶覺得用藥選擇受限，從而不愿意購買這樣的保險。

“商保的核心應該是‘大而全’，而不是‘小而全’。”趙衡解釋道，惠民保之所以能成功，關鍵在于它覆蓋了廣泛的人群，無論是否患病，任何人都可以購買，保險覆蓋面足夠大。對于商保產品，他認為應以健康人群為主，同時適當開放給慢病人群。然而，針對慢病人群的保險產品通常保費較高，一般比針對健康人群的產品貴30％—50％，這無形中限制了此類產品的銷售和普及。

金春林表示，未來，除了醫療賠付外，商保和醫院的合作模式還可以從預防角度入手，減少疾病發生，提高合理用藥，推動服務質量的提升。商保的介入不僅有助于控制浪費，還能促進療效的提高。“商保、醫院、藥企與病人應形成共同的利益驅動，不是依靠多賣藥來賺錢，而是通過提高健康水平、減少浪費來實現盈利。”他說。

（文中盛霖為化名）