建立公共衛(wèi)生管理模式，促進(jìn)消除病毒性肝炎危害

摘要：本文對(duì)2020年全國(guó)慢性病毒性肝炎流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果及公共衛(wèi)生意義進(jìn)行了述評(píng)，并探討了慢性病毒性肝炎規(guī)范治療管理率與艾滋病和結(jié)核病公共衛(wèi)生管理模式的差異。最后提出了為加速消除病毒性肝炎及相關(guān)疾病危害，應(yīng)建立公共衛(wèi)生管理模式。

關(guān)鍵詞：病毒性肝炎；公共衛(wèi)生管理；疾病消除

Public health management strategies：A pathway to eliminating viral hepatitis threats

WANG Yu

Chinese Foundation for Hepatitis Prevention and Treatment，Beijing 100106

Corresponding author：WANG Yu，wangyu@chinacdc.cn（ORCID：0000-0002-7891-4633）

Abstract：This article reviews the results of the 2020 national epidemiological survey of chronic viral hepatitis and its public health significance and discusses the differences in standard treatment and management rates and public health management mode between chronic viral hepatitis and AIDS/tuberculosis.Finally，it is proposed that a public health management model should be established to accelerate the elimination of the threats of viral hepatitis and related diseases.

Key words：Viral Hepatitis；Public Health Administration；Disease Eradication

在“十三五”期間，國(guó)家傳染病科技重大專項(xiàng)設(shè)立了“中國(guó)慢性病毒性肝炎流行現(xiàn)狀研究”課題，對(duì)全國(guó)31個(gè)省（市、自治區(qū)）進(jìn)行抽樣流行病學(xué)調(diào)查，旨在了解我國(guó)慢性病毒性肝炎的流行現(xiàn)狀，評(píng)估開展接種乙型肝炎疫苗、安全采供血為主的病毒性肝炎防治措施效果。經(jīng)嚴(yán)密的流行病學(xué)設(shè)計(jì)、抽樣和統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，該項(xiàng)研究獲得了我國(guó)2020年1～69歲一般人群全國(guó)代表性的乙型、丙型肝炎血清流行病學(xué)數(shù)據(jù)［1］。特別是通過1～4歲年齡組的采樣檢測(cè)，揭示了當(dāng)前我國(guó)造成新發(fā)感染主要途徑的乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）母嬰傳播現(xiàn)狀。我國(guó)政府高度重視病毒性肝炎的防治工作，為應(yīng)對(duì)病毒性肝炎及相關(guān)疾病對(duì)我國(guó)人民健康造成的嚴(yán)重危害，各方投入巨大資源盡可能推進(jìn)各種防治措施。因此，每間隔幾年開展一次全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查非常必要，對(duì)全面了解我國(guó)慢性病毒性肝炎及相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)和防治措施效果有著重要且權(quán)威的價(jià)值，是制定新防治政策、重點(diǎn)配置資源、采取科學(xué)有效措施的科學(xué)依據(jù)。

1全國(guó)慢性肝炎病毒感染及相關(guān)疾病情況

在1992、2006、2014和2020年，我國(guó)共開展了4次數(shù)據(jù)完整的HBV感染血清流行病學(xué)調(diào)查［2-3］。除2014年外，其他3次調(diào)查均采集1～59歲或1～69歲志愿者血液標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，各個(gè)年齡組乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）的陽(yáng)性率，實(shí)際上大致反映了這組人群在出生時(shí)的HBV感染率以及之后時(shí)段病毒持續(xù)感染的情況。1992年調(diào)查結(jié)果顯示，在最早追溯至20世紀(jì)30年代出生的嬰兒中，HBV感染率約為10%，甚至更高。明確地反映了長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)約1/10的人口存在慢性HBV感染，且多數(shù)進(jìn)展為慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌。跨度30年的幾次全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查均驗(yàn)證了這一情況。由于波及的人口比例高，HBV感染是長(zhǎng)期嚴(yán)重影響我國(guó)人民健康水平的主要因素之一。

進(jìn)入20世紀(jì)90年代，我國(guó)政府積極引進(jìn)國(guó)際先進(jìn)基因工程乙型肝炎疫苗技術(shù)并大規(guī)模生產(chǎn)，逐步落實(shí)推進(jìn)乙型肝炎疫苗的接種。30年來(lái)，我國(guó)在阻斷HBV母嬰傳播方面多措并舉，一般人群中HBsAg陽(yáng)性率驟降。2020年流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，全國(guó)1～4歲兒童HBsAg陽(yáng)性率降至0.3%，已經(jīng)顯著低于當(dāng)前世界衛(wèi)生組織對(duì)西太平洋地區(qū)要求的水平（1%），從根本上扭轉(zhuǎn)了HBV在中國(guó)肆虐的局面，估計(jì)避免了4 000多萬(wàn)例感染和700多萬(wàn)例相關(guān)死亡。這是我國(guó)公共衛(wèi)生領(lǐng)域取得的重大成就之一。當(dāng)前，我國(guó)正在向HBsAg陽(yáng)性率lt;0.1%這一更理想的目標(biāo)邁進(jìn)，并期待在不久的將來(lái)有HBV母嬰“零傳播”省份的出現(xiàn)。

丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）自然傳播少見，主要是醫(yī)源性和高風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)行為導(dǎo)致，如不潔醫(yī)療注射、靜脈吸毒、男男性行為等。在應(yīng)用了多年酶聯(lián)免疫篩查丙型肝炎抗體后，從2015年起，我國(guó)對(duì)獻(xiàn)血人員全部實(shí)施HCV基因檢測(cè)，是發(fā)展中國(guó)家中率先使用核酸檢測(cè)技術(shù)篩查HCV的國(guó)家。開展采供血HCV RNA檢測(cè)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)部分獻(xiàn)血人員可能處于感染后抗體檢測(cè)窗口期這一問題的更嚴(yán)格把關(guān)。目前，我國(guó)已經(jīng)基本消除了經(jīng)采供血、醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)傳播HCV的可能途徑。

2已感染HBV人群疾病負(fù)擔(dān)沉重，成為防治重點(diǎn)

目前，全國(guó)人口平均HBsAg陽(yáng)性率為5.86%，相較于2006年1～59歲人群7.18%的HBsAg陽(yáng)性率降低1.32%。根據(jù)不同年齡組人口數(shù)和對(duì)應(yīng)的HBsAg陽(yáng)性率校正，測(cè)算出我國(guó)現(xiàn)有HBsAg陽(yáng)性者7 500萬(wàn)，主要是年齡gt;18歲的成年人群，且年齡越大，HBsAg陽(yáng)性率越高的趨勢(shì)，反映出在對(duì)新生兒廣泛接種乙型肝炎疫苗前已感染HBV人群與逐漸接種乙型肝炎疫苗后一般人群HBsAg陽(yáng)性率從高到低的移行變化。在HBV感染者中，相當(dāng)大的一部分人群會(huì)發(fā)展為慢性乙型肝炎，其中部分會(huì)進(jìn)一步進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化，這個(gè)階段發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。我國(guó)每年新發(fā)肝癌38.9萬(wàn)例，主要來(lái)自于乙型肝炎肝纖維化/肝硬化患者群體，居我國(guó)癌癥發(fā)病第4位，死亡第2位，是世界衛(wèi)生組織提出的病毒性肝炎造成的主要死亡原因［4］。

第4次慢性病毒性肝炎全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查對(duì)一般人群開展病毒性肝炎感染篩查后，針對(duì)HBsAg陽(yáng)性者進(jìn)行了二次體檢，包括肝功能、肝彈性檢查等臨床指標(biāo)，這一改進(jìn)旨在明確HBsAg陽(yáng)性人群肝臟疾病的類型和比例，并基于結(jié)果測(cè)算了我國(guó)HBV感染相關(guān)慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化的發(fā)病狀況，為我國(guó)設(shè)計(jì)基于新治療手段的擴(kuò)大治療方案提供了重要依據(jù)。

經(jīng)年齡調(diào)整后的測(cè)算結(jié)果顯示，近20年來(lái)，我國(guó)整體肝癌死亡率呈逐漸下降趨勢(shì)。一方面，我國(guó)全人群中HBV感染者的絕對(duì)數(shù)量在不斷減少，在全人口中的比例也下降，肝癌死亡率逐年降低。但另一方面，我國(guó)整體人口（包括HBV感染者）預(yù)期壽命不斷延長(zhǎng)，肝癌死亡人數(shù)一直維持在較高水平。上述趨勢(shì)在發(fā)達(dá)的大城市和中西部經(jīng)濟(jì)條件較差的地區(qū)均有所體現(xiàn)。同樣，經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高度發(fā)達(dá)的中國(guó)香港，近20年來(lái)肝癌死亡人數(shù)也幾乎沒有變化。根據(jù)世界衛(wèi)生組織利用模型測(cè)算的結(jié)果，若無(wú)針對(duì)性的公共衛(wèi)生干預(yù)措施，我國(guó)肝癌死亡人數(shù)將在2040—2050年達(dá)到高峰。

3全病程管理，消除病毒性肝炎危害

從HBV感染，到慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化，甚至少數(shù)進(jìn)展為肝癌，是同一疾病的不同臨床病理階段。患者雖然可能在不同臨床科室就診，但臨床防治的目標(biāo)是一致的，即控制當(dāng)前病情，防止病情進(jìn)展，尤其是高度警惕肝癌的發(fā)生。

為實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出的減少新發(fā)感染，降低死亡的總目標(biāo)，根據(jù)臨床不同專業(yè)措施，可將病毒性肝炎及相關(guān)疾病的全病程管理分為3個(gè)環(huán)節(jié)：一是最大限度地發(fā)現(xiàn)人群中的肝炎病毒攜帶者。目前主張每一位成年人一生至少篩查一次HBsAg/乙型肝炎表面抗體（hepatitis B surface antibody，抗-HBs）。HBsAg陽(yáng)性者應(yīng)進(jìn)一步就診，雙陰性者接種乙型肝炎疫苗。對(duì)HBsAg陽(yáng)性孕婦采取“三管齊下”，即新生兒及時(shí)接種疫苗、注射高效價(jià)免疫球蛋白和孕婦抗病毒治療，以確保新生兒不被感染。二是擴(kuò)大對(duì)HBV感染者抗病毒、抗纖維化治療。近期，國(guó)際上陸續(xù)上市了抗肝纖維化，乃至逆轉(zhuǎn)肝纖維化的治療藥物，為擴(kuò)大治療帶來(lái)了新的希望。值得注意的是，肝纖維化的發(fā)展通常會(huì)經(jīng)歷數(shù)十年時(shí)間，最大的風(fēng)險(xiǎn)就是隨著肝纖維化加重，發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此，三是對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者開展定期的早期肝癌監(jiān)測(cè)。目前，通過影像學(xué)和血液檢測(cè)，可以在高風(fēng)險(xiǎn)患者人群中發(fā)現(xiàn)相當(dāng)比例的早期肝癌。我國(guó)醫(yī)院，包括中東部地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施條件完全能夠滿足監(jiān)測(cè)需求，相關(guān)費(fèi)用可負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐證實(shí)，即使是肝癌，如果發(fā)現(xiàn)和治療及時(shí)，也能獲得理想的治療效果，實(shí)現(xiàn)延長(zhǎng)存活期、改善生存質(zhì)量、降低死亡率，甚至治愈的目的。

口服抗HCV藥物3個(gè)月，可實(shí)現(xiàn)95%以上的治愈率。這是有史以來(lái)第一也是目前唯一可以完全治愈一種病毒性疾病的藥物，是近年來(lái)生物醫(yī)藥創(chuàng)新研發(fā)的最優(yōu)秀成果之一。2022年，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心建立了覆蓋全國(guó)的丙型肝炎防治信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了丙型肝炎病例報(bào)告和疾病轉(zhuǎn)歸信息的閉環(huán)全程管理，顯著提高了丙型肝炎病例HCV RNA檢測(cè)率和抗病毒治療率。但同時(shí)，監(jiān)測(cè)結(jié)果也揭示出各地接受規(guī)范抗病毒治療存在不同程度的缺口，需要各地政府和醫(yī)療衛(wèi)生部門投入更多資源。如何使每一例已知的感染者從醫(yī)藥科技新成果中獲益而不發(fā)展為嚴(yán)重的臨床結(jié)局，也是對(duì)衛(wèi)生公平的直接考量。

4建立公共衛(wèi)生管理方式是消除病毒性肝炎危害的途徑

公共衛(wèi)生服務(wù)是政府的主要公共服務(wù)職責(zé)之一。針對(duì)覆蓋人群廣、疾病負(fù)擔(dān)重的傳染性疾病，加強(qiáng)防控具有重大的公共衛(wèi)生意義，主要分為技術(shù)干預(yù)和健康管理兩部分。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)一直將艾滋病、結(jié)核病和病毒性肝炎列為重點(diǎn)防控傳染病，在技術(shù)上分別采取了各種當(dāng)時(shí)所能采取的針對(duì)性措施，并在多個(gè)防治指標(biāo)上都取得了顯著成效。我國(guó)針對(duì)艾滋病和結(jié)核病建立了“政府主導(dǎo)，部門協(xié)作，社會(huì)動(dòng)員，全民參與”的專病防治體系，政府負(fù)擔(dān)主要醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，組建覆蓋基層的專職醫(yī)療衛(wèi)生管理隊(duì)伍，將專病防治成效納入政府業(yè)績(jī)考核指標(biāo)。而對(duì)于涉及10%人口的HBV感染，我國(guó)最顯著的成績(jī)是在2002年將新生兒及時(shí)接種乙型肝炎疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃，為所有新生兒免費(fèi)接種3劑乙型肝炎疫苗，有效阻斷了HBV母嬰傳播。然而，與艾滋病、結(jié)核病實(shí)施專病管理不同，HBV感染在臨床上被作為一般傳染病、消化疾病以及腫瘤進(jìn)行管理。經(jīng)過多年實(shí)踐發(fā)展，這兩種不同的管理模式所產(chǎn)生的公共衛(wèi)生效果已呈現(xiàn)出顯著差異。

按照國(guó)家防治規(guī)劃，當(dāng)前艾滋病患者診斷發(fā)現(xiàn)率為84%，到2025年提升至90%以上，治療抑制率提升至95%以上；對(duì)于結(jié)核病患者，到2027年，治療覆蓋率提升至90%以上。通過持續(xù)強(qiáng)化干預(yù)措施，我國(guó)艾滋病總體流行始終處于低水平，結(jié)核病患者總數(shù)、新發(fā)結(jié)核病數(shù)逐年減少。

醫(yī)防融合是提升傳染病防控效能的關(guān)鍵路徑。病毒性肝炎與艾滋病、結(jié)核病的防控成效差異，深刻揭示了臨床實(shí)踐與公共衛(wèi)生管理割裂帶來(lái)的弊端。我國(guó)艾滋病防治通過“四免一關(guān)懷”政策建立三級(jí)預(yù)防網(wǎng)絡(luò)，結(jié)核病實(shí)施“發(fā)現(xiàn)-治療-管理”閉環(huán)體系，兩者均將篩查預(yù)防、規(guī)范治療與社區(qū)管理有機(jī)結(jié)合。而病毒性肝炎的防控長(zhǎng)期局限于“到院就診”患者的被動(dòng)診療模式，導(dǎo)致全國(guó)約7 500萬(wàn)慢性HBV感染者中僅約19%獲得及時(shí)診斷和規(guī)范治療，這是造成病毒性肝炎疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)高企的重要原因。

推進(jìn)病毒性肝炎醫(yī)防融合需構(gòu)建三級(jí)防控體系：第一級(jí)是強(qiáng)化預(yù)防醫(yī)學(xué)支撐，將肝炎篩查納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，在重點(diǎn)地區(qū)建立血清學(xué)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)；第二級(jí)是打通診療轉(zhuǎn)介通道，建立“社區(qū)初篩-定點(diǎn)確診-全程管理”服務(wù)鏈，通過醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)防治資源下沉；第三級(jí)是建立智慧化管理平臺(tái)，整合疫苗接種、病例報(bào)告、治療隨訪等數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和精準(zhǔn)干預(yù)。借鑒在艾滋病、結(jié)核病防治和乙型肝炎母嬰阻斷取得的成功經(jīng)驗(yàn)，建立慢性病毒性肝炎綜合管理模式，有望顯著提升防控成效。

第4次慢性病毒性肝炎全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查，首次充分利用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查資源，既采樣檢測(cè)了血液病毒感染標(biāo)志物，也對(duì)HBsAg陽(yáng)性者的疾病狀態(tài)、就醫(yī)情況進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果顯示，一般人群中HBsAg陽(yáng)性者自我知曉率已達(dá)約60%，但接受規(guī)范管理和抗病毒治療的比例仍較低，不足應(yīng)治療人群的20%，該人群病情逐漸發(fā)展，進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化甚至肝癌，這是導(dǎo)致我國(guó)肝癌居全球肝癌發(fā)病和死亡總數(shù)40%以上的主要原因。

世界衛(wèi)生組織指出，通過積極的干預(yù)措施可顯著降低病毒性肝炎相關(guān)肝癌死亡率，并提出了到2030年大幅降低肝癌死亡的目標(biāo)。肝癌是世界衛(wèi)生組織首個(gè)且唯一明確量化控制指標(biāo)的惡性腫瘤，實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的關(guān)鍵在于提高HBV感染者發(fā)現(xiàn)率，使規(guī)范管理覆蓋率達(dá)到80%以上。

隨著生物醫(yī)藥科技的快速發(fā)展和我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)水平的持續(xù)提升，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性顯著提高。目前，我國(guó)已具備在全國(guó)范圍內(nèi)消除病毒性肝炎及相關(guān)疾病危害的全部物質(zhì)基礎(chǔ)和技術(shù)條件，所需費(fèi)用亦可負(fù)擔(dān)。

公共衛(wèi)生管理具有單純臨床醫(yī)療所不具備的群體管理效能。病毒性肝炎及相關(guān)疾病長(zhǎng)期、高企的疾病負(fù)擔(dān)與艾滋病、結(jié)核病防控取得的顯著成效形成鮮明對(duì)比，充分印證了兩種管理模式的效果差異。在新的經(jīng)濟(jì)社會(huì)條件下，我國(guó)應(yīng)積極探索除政府按專病管理之外的重點(diǎn)慢性疾病公共衛(wèi)生管理機(jī)制、體制。針對(duì)病毒性肝炎防控，部分省份已通過省級(jí)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)啟動(dòng)防治計(jì)劃，初步解決了一般成人普遍篩查、疫苗接種等問題，但尚需建立長(zhǎng)效、可持續(xù)機(jī)制。鑒于我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系已建立、運(yùn)行多年，形成了較為完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，通過不斷優(yōu)化，將慢性病毒性肝炎管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系，是一條值得探討的優(yōu)先路徑。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

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收稿日期：2025-01-11；錄用日期：2025-01-21

本文編輯：邢翔宇