SWE下肌注BTXA聯合綜合康復訓練治療腦卒中下肢痙攣的效果

［摘要］目的探討在超聲剪切波彈性成像技術（SWE）下肌注A型肉毒毒素（BTXA）聯合綜合康復訓練對腦卒中下肢痙攣療效及預后的影響。方法選取2019年3月—2022年5月江蘇省人民醫院診治的98例腦卒中下肢痙攣病人為研究對象，其中采用綜合康復訓練治療病人（對照組）56例，采用SWE下肌注BTXA聯合綜合康復訓練治療病人（研究組）42例，比較兩組病人治療后痙攣程度、平衡能力、步行能力和下肢運動功能等臨床療效觀察指標。結果治療前兩組病人痙攣程度、平衡能力、步行能力和下肢運動功能等臨床療效觀察指標相比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。治療后兩組痙攣程度、平衡能力、步行能力和下肢運動功能等臨床療效指標較治療前均有所改善，但研究組治療后各項臨床療效觀察指標的改善程度均顯著優于對照組（t=2.967～16.046，Plt;0.05）。結論SWE下肌注BTXA聯合綜合康復訓練對腦卒中下肢痙攣病人的療效較佳，不僅可明顯緩解其下肢肌肉的痙攣程度，同時還可改善其平衡及運動能力，值得臨床推廣應用。

［關鍵詞］步態障礙，神經性；卒中；肉毒桿菌毒素類，A型；彈性成像技術；運動療法；治療結果［中圖分類號］R741;R971.92

［文獻標志碼］A［文章編號］20965532（2025）01004405" " "doi：10.11712/jms.20965532.2025.61.009[HT]

［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

［網絡出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20250305.1353.003;2025030615：22：42

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of intramuscular injection of botulinum toxin A （BTXA） under shear wave elastography （SWE） combined with comprehensive rehabilitation training in the treatment of lower limb spasm after stroke and its effect on prognosis."Methods A total of 98 patients with lower limb spasm after stroke who were diagnosed and treated in Jiangsu Provincial People′s Hospital from March 2019 to May 2022 were enrolled as subjects， among whom 56 patients were treated with comprehensive rehabilitation training （control group） and 42 patients were treated with intramuscular injection of BTXA under SWE combined with comprehensive rehabilitation training （study group）. The two groups were compared in terms of spasm degree， balance ability， walking ability， and lower limb motor function after treatment."Results Before treatment， there were no significant differences between the two groups in spasm degree， balance ability， walking ability， and lower limb motor function （Pgt;0.05）. After treatment， both groups had improvements in spasm degree， balance ability， walking ability， and lower limb motor function， and the study group had significantly better improvements in these indicators than the control group （t=2.967-16.046，Plt;0.05）."Conclusion Intramuscular injection of BTXA under SWE combined with comprehensive rehabilitation training has a good clinical effect in the treatment of lower limb spasm after stroke， and it can not only significantly alleviate the degree of lower limb spasm， but also improve the balance and motor abilities of patients. Therefore， it holds promise for clinical application.

腦卒中后多數病人可出現不同程度的認知功能障礙、言語吞咽功能障礙以及運動功能障礙等后遺癥，具有極高的致殘率和致死率[13]。部分病人患肢出現永久性高肌張力狀態，并伴關節攣縮與運動功能異常等現象，進而導致肢體無法正常負重，直接影響其平衡能力，阻礙下肢功能的恢復，對病人日常生活造成嚴重影響[46]。目前，針對痙攣性偏癱病人的治療常給予康復訓練，但療效不夠顯著。研究顯示，A型肉毒毒素（BTXA）注射可作為治療偏癱病人下肢痙攣的有效方法。隨著超聲等技術的不斷發展，臨床開始采用超聲引導下BTXA肌肉注射治療該病，該療法能夠可視化精準定位，結合肌肉厚度選擇有效注射點，直觀地引導注射全部過程，很好地避開血管和神經，將BTXA直接注入靶肌肉各位點，取得了較好的治療效果[710]。但是，目前采用在超聲剪切波彈性成像技術（SWE）引導下肌注BTXA聯合綜合康復訓練療法治療腦卒中下肢痙攣效果的相關研究仍較少。因此，本研究觀察了該療法對腦卒中下肢痙攣的療效及預后影響，旨在為此類病人治療方式的優化選擇提供依據。

1資料和方法

1.1對象選擇

選取2019年3月—2022年5月江蘇省人民醫院診治的98例腦卒中下肢痙攣病人為研究對象，其中采用綜合康復訓練治療病人（對照組）56例，采用SWE下肌注BTXA聯合綜合康復訓練治療病人（研究組）42例。對照組56例病人中，男40例，女16例；年齡為51～67歲，平均年齡（59.2±5.8）歲。病變類型：腦出血20例，腦梗死36例；下肢痙攣部位：左下肢27例，右下肢29例；嚴重程度：2級19例，3級21例，4級16例。研究組42例病人中，男29例，女13例；年齡為49～68歲，平均年齡（57.6±5.1）歲。病變類型：腦出血15例，腦梗死27例；下肢痙攣部位：左下肢20例，右下肢22例；嚴重程度：2級13例，3級15例，4級14例。兩組一般資料比較差異均無顯著性（Pgt;0.05），具有可比性。

納入標準：①下肢痙攣符合2018年《腦卒中診治指南》[11]的確診標準；②改良的Ashworth量表（MAS）評分[12]≥3分，下肢局部肌肉改良Ashworth痙攣評定分級≥2級且為馬蹄內翻；③不使用助行器能夠獨立步行≥10 m。排除標準：①認知功能障礙；②妊娠期、哺乳期和計劃6月內妊娠的女性；③入組前1月內有肌松藥使用史。

1.2治療方法

1.2.1綜合康復訓練兩組均采取綜合康復訓練治療，且均由同一位康復醫師完成。①踝關節被動關節活動度訓練：每次30 min，每日1次；②肌力訓練：采用毛刷刺激足背或脛骨前肌，每次20 min，每日1次；③站立與步行訓練：每次30 min，每日1次。康復訓練治療以6月為1個療程。

1.2.2SWE下肌注BTXA研究組在綜合康復訓練基礎上聯合采用SWE下肌注BTXA治療。將超聲探頭短軸方向垂直于患側小腿后方，水平向內外側移動探查腓腸肌內外側頭的中間部位，獲取比目魚肌和脛骨后肌肌纖維回聲圖像，并避免肌肉的各向異性偽像。利用實時動態收縮影像精確地識別并確定目標肌肉，當圖像的穩定性與清晰度達到理想狀態時便固定該圖像，并使用標記筆在圖像上標出定位點。然后，選擇超聲影像中上下平行的強回聲信號帶之間的距離作為測量標準，精確測量并記錄目標肌肉的厚度值。為了進行對比和評估，還需選取病人健側的相同肌肉，并以同樣的方法測量其肌肉厚度值，以確保注射位置的準確性和治療效果的最大化。同一靶肌肉均測量3次，取其平均值，比較患側與健側所選靶肌肉的厚度值。按照《肉毒毒素治療成人肢體痙攣狀態中國指南（2015）》[13]推薦的BTXA劑量進行肌肉注射。見圖1。

1.3療效觀察指標

1.3.1痙攣程度采用MAS量表[14]對兩組病人治療前及治療6月后的肌肉痙攣程度進行評估，該量表將肌肉痙攣程度由低到高分為0～Ⅳ級，分別記為0～5分，分值越高表示痙攣程度越嚴重。

1.3.2平衡能力應用Berg平衡量表（BBS） [15] 對兩組病人治療前及治療6月后的平衡能力進行評估，該量表的評分范圍為 0～56分，其分值高低與平衡能力呈正相關。

1.3.3步行能力應用10 m WT標準[16] 對兩組病人治療前及治療6月后的步行能力進行評估，行走越快步行能力越強。

1.3.4運動功能采用 Fugl Meyer運動功能量表（FMA） [17] 對兩組治療前及治療6月后的下肢運動功能進行評估，分值越高表示下肢運動功能越好。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理。將符合正態分布的計量資料數據以[AKx-D]±s形式表示，兩組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后均數比較采用配對樣本t檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組治療前后肌肉痙攣程度比較

兩組病人治療前的患肢肌肉痙攣程度比較，差異無顯著性（Pgt;0.05）。與治療前比較，治療6月后兩組的痙攣程度均明顯改善，但研究組肌肉痙攣改善的程度明顯大于對照組（t=8.520、11.990，Plt;0.05）。提示與單純實施綜合康復訓練治療相比較，聯合采用SWE下肌注BTXA治療有更好的肌肉痙攣改善效果。見表1。

2.2兩組治療前后平衡能力比較

兩組病人治療前的平衡能力比較，差異無顯著性（Pgt;0.05）。與治療前比較，治療6月后兩組的平衡能力均明顯改善，但研究組的平衡能力改善的程度明顯大于對照組（t=2.967、12.999，Plt;0.05）。提示與單純實施綜合康復訓練治療相比較，聯合采用SWE下肌注BTXA治療有更好的平衡能力改善效果。見表1。

2.3兩組治療前后步行能力比較

兩組病人治療前的步行能力比較，差異無顯著性（Pgt;0.05）。與治療前比較，治療6月后兩組的步行能力均明顯改善，但研究組步行能力改善的程度明顯大于對照組（t=7.160、12.103，Plt;0.05）。提示與單純實施綜合康復訓練治療相比較，聯合采用SWE下肌注BTXA治療有更好的步行能力改善效果。見表1。

2.4兩組治療前后下肢運動功能比較

兩組病人治療前的下肢運動功能比較，差異無顯著性（Pgt;0.05）。與治療前比較，治療6月后兩組的下肢運動功能均明顯改善，但研究組下肢運動功能改善的程度明顯大于對照組（t=6.756、16.046，Plt;0.05）。提示與單純實施綜合康復訓練治療相比較，聯合采用SWE下肌注BTXA治療有更好的下肢運動功能改善效果。見表1。

3討論

在腦卒中發病后1年內痙攣患病率為25%～43%，腦卒中急性期康復治療的病人痙攣患病率為42%，若未及時予以針對性治療將嚴重影響病人的步行能力及日常生活自理能力[1824]。目前針對腦卒中下肢痙攣常行康復訓練治療，包括牽伸訓練、關節松動術、神經肌肉電刺激和功能性磁刺激等，但均無顯著效果[2528]。同時，一些研究發現BTXA肌肉注射可作為安全有效地治療偏癱下肢痙攣的方法，BTXA可通過抑制注射部位神經肌肉接頭處的乙酰膽堿釋放，引起肌肉松弛性麻痹，從而減弱肌肉收縮[2931]。相關研究表明，超聲引導下BTXA肌肉注射治療偏癱下肢痙攣效果較好，超聲顯像定位引導可讓操作者區分鄰近的肌肉、血管及神經組織，清楚顯示注射部位的各結構層次，有效避開神經血管，減少出血及疼痛的發生；可以直視靶向肌肉的深度以及全程監測針頭進入肌肉，減少BTXA擴散至目標肌腹以外，使注射部位更精準，更有效地提高治療效果；但是，在治療的后期階段，病人的下肢運動功能、步行能力以及生活能力評分等方面的改善開始逐漸減緩，甚至出現倒退的現象[3234]。這一現象表明，BTXA在降低肌張力方面的效果具有即時性和可逆性。因此，臨床上迫切需要探索一種能夠長時間改善患肢肌張力，從而更有效地促進肢體功能恢復的方法和技術。

SWE技術具有無創性、實時性、可視性、準確性和重復性較好等優點，目前在肝纖維化、甲狀腺結節、乳癌和前列腺癌等疾病早期診斷以及移植腎監測領域被廣泛應用[3537]。但是，關于SWE下肌注BTXA聯合綜合康復訓練對腦卒中下肢痙攣的療效影響的相關研究報道較少。因此，本研究采用該療法對腦卒中下肢痙攣的療效進行了觀察，以期為此類病人治療方式的優化選擇提供參考。本研究結果顯示，治療前兩組的痙攣程度及平衡能力比較差異無顯著性，而治療后兩組的痙攣程度及平衡能力均較治療前有明顯改善，但研究組的改善程度均顯著高于對照組，提示SWE下肌注BTXA聯合綜合康復訓練對腦卒中下肢痙攣的療效更佳，可顯著改善病人的患肢痙攣程度及平衡能力。其原因可能是由于在肌注BTXA時，SWE可以清晰地顯示目標肌肉的結構和形態，從而幫助術者更準確地定位注射靶點[3839]。同時，SWE能夠實時觀察注射過程中藥物在肌肉內的擴散過程，有助于術者調整注射劑量和注射方式，以確保藥物能夠均勻分布在目標肌肉內，從而達到更好的治療效果[4041]。總之，SWE下肌注BTXA具有精準定位、實時觀察、操作安全、個體化治療和長期監測等優點。

本研究結果還表明，治療前兩組的步行能力及下肢運動功能比較差異無顯著性，而治療后兩組的步行能力及下肢運動功能均較治療前有明顯改善，但研究組的改善程度均顯著高于對照組，提示SWE下肌注BTXA聯合綜合康復訓練療法更有利于腦卒中下肢痙攣病人步行能力和運動功能的恢復。其原因可能是由于SWE下肌注BTXA能夠引導術者避開重要的神經和血管，降低注射過程中的損傷風險，實時監測藥物擴散，及時發現并處理可能出現的相關并發癥，如藥物過量或擴散到非目標區域等；SWE還可以實時評估肌肉的硬度和彈性，有助于術者根據病人的具體情況制定個體化的治療方案，如調整注射劑量、頻率和方式等；另外，SWE還可以用于長期監測治療效果和肌肉狀態的變化，及時發現并處理可能出現的不良反應，從而確保治療效果的持久性和穩定性[42]。

綜上所述，SWE下肌注BTXA聯合綜合康復訓練對腦卒中下肢痙攣病人的療效較佳，不僅可明顯緩解其患肢肌肉的痙攣程度，同時還可改善其平衡功能及運動能力，值得臨床推廣應用。

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（本文編輯于國藝）

［收稿日期］20240124;［修訂日期］20241216

［基金項目］江蘇省衛生計生委科研課題（Z2017021）

［第一作者］陳云鳳（1987），女，主治醫師。

［通信作者］葉新華（1968），男，碩士，主任醫師。Email：yexh0125@163.com。