外傷性椎動脈夾層致遲發性腦梗死1例并文獻復習

［摘要］目的探討外傷性椎動脈夾層致遲發性腦梗死的診斷治療策略。方法報告1例外傷性椎動脈夾層致遲發性腦梗死病人，結合該類疾病的文獻復習，對其發病特點、疾病進展及診治過程進行分析。結果本例病人以頭頸部外傷入院，但入院后發生了遲發性腦梗死，經顱腦磁共振成像明確了外傷性椎動脈夾層診斷，并行腦血管造影證實了夾層的存在，經過抗凝治療后好轉出院。結論及早地明確診斷和治療有助于改善外傷性椎動脈夾層病人的預后。

［關鍵詞］椎動脈破裂；腦梗死；病例報告［中圖分類號］R743.9

［文獻標志碼］B［文章編號］20965532（2025）01014504" " doi：10.11712/jms.20965532.2025.61.010[HT]

［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

［網絡出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20250305.1353.004;2025030615：31：57

[Abstract]Objective To investigate the diagnostic and therapeutic strategies for delayed cerebral infarction caused by traumatic vertebral artery dissection."Methods This article reports a case of delayed cerebral infarction caused by traumatic vertebral artery dissection， and an analysis was performed for pathogenesis， disease progression， and diagnosis and treatment processes with reference to a literature review of such diseases."Results This patient was admitted to the hospital due to head and neck trauma， but delayed cerebral infarction occurred after admission. Cranial magnetic resonance imaging clarified the diagnosis of traumatic vertebral artery dissection， and cerebral angiography confirmed the presence of dissection. The patient was improved and discharged after anticoagulant treatment."Conclusion Early diagnosis and treatment can help to improve the prognosis of patients with traumatic vertebral artery dissection.

椎動脈夾層是一種較為少見的疾病[1]，當內膜層自發或外傷性破壞后，血液自破口進入血管壁內導致夾層發生[2]。椎動脈夾層的危險因素和誘發條件包括高血壓、頭頸部外傷、結締組織疾病和先天性血管畸形等[3]，椎動脈夾層更常發生于非優勢側椎動脈，以小腦后下動脈開口處附近更常見[4]。椎動脈夾層可導致缺血性卒中或蛛網膜下腔出血[5]。與蛛網膜下腔出血相比，椎動脈夾層引起的缺血性卒中通常預后較為良好，且后續出血的風險較低[6]。然而，椎動脈夾層是小腦和腦干梗死的一個重要原因，尤其是在年輕人中。在這種情況下，及時、準確的診斷至關重要，因為小腦梗死及后續水腫后的占位效應可導致嚴重并發癥[7]。本文報告1例外傷性椎動脈夾層致遲發性腦梗死病人，對其診治過程進行分析并進行文獻復習，以期為該類疾病診治提供參考。

1病例報告

病人，男，63歲。因“外傷后頸部疼痛伴雙手麻木，頭暈1 d”于2023年9月5日入院。病人既往體健，于入院1 d前在車上摔下，摔傷頸部及頭部，傷后感頸部及頭部疼痛，左額部見一長約3 cm皮膚裂傷，雙手麻木，乏力，伴頭暈。病人傷后無昏迷，無惡心、嘔吐，無胸痛、胸悶、咳嗽、咳血、呼吸困難，無腰、腹部疼痛，無雙下肢麻木、疼痛，無大小便失禁，無血尿。急診完善CT檢查，給予清創縫合術后，頭痛好轉，頭暈減輕，雙手麻木無改善。為求進一步診療收治入院。入院時查體：雙上肢肌力4級，雙手疼痛覺減退。入院時頭顱及頸椎CT及磁共振成像（MR）（圖1）提示：左側基底核區多發軟化灶，左額部頭皮血腫，C5棘突骨折。入院6 h后病人突然出現意識模糊、抽搐、生命體征不穩定，遂轉重癥醫學科。意識清醒后完善顱腦MR（圖2）提示：①符合雙側小腦半球、小腦蚓部、左側枕葉、左側基底核區、左側丘腦區、胼胝體壓部腦梗死MR表現，請結合臨床；腦內另見多發缺血、軟化灶。②左側椎動脈間斷顯示。仔細閱片可見自C6節段水平起始的椎動脈夾層征象（圖2及圖3）。查體：神志清，精神差，言語欠流利，右側肢體肌力0級；右側巴氏征陽性，美國國立衛生院卒中量表評分0分。

結合病人影像結果及病史，考慮病人此次外傷引發左側椎動脈椎間孔段夾層，夾層伴發血栓形成、蔓延，后續血栓脫落致腦梗死。結合病人的發病時間及家屬意愿，未行溶栓及血管內介入治療，給予吲哚布芬及氯吡格雷口服，行抗血小板治療。后續完善腦血管造影（DSA）（圖4）見左側椎動脈V1段起始部以遠閉塞，經頸升動脈吻合淺淡顯影左側椎動脈V3段及以遠，血流緩慢。結合MR及DSA，外傷引起左側椎動脈椎間孔段夾層致后循環梗死診斷明確。繼續行抗血小板等內科保守治療后康復，出院時病人言語較前流利，右側肢體肌力2級。修正Rankin量表評分4分。

2討論

外傷性椎動脈夾層是一種危及生命的疾病，可導致后循環梗死及蛛網膜下腔出血等嚴重后果[8]。外傷性椎動脈夾層通常是由于外力作用于頸部或頭部而引起，如車禍、跌倒、頭部撞擊等，病人主要表現為突發眩暈、肢體無力或偏癱、失語等后循環梗死癥狀。鈍性顱腦損傷中創傷性動脈夾層的發生率僅為0.65%[9]。交通事故是創傷性顱內動脈夾層最常見的原因[10]。外傷性椎動脈夾層的發病機制尚不完全清楚，但已有一些假設被提出[11]。直接損傷假設認為，頸部或頭部的劇烈外力直接導致椎動脈壁撕裂或損傷，從而形成夾層。間接損傷假設則認為，外力作用于頸部或頭部時，可導致頸椎位移、扭轉，從而拉伸或壓迫椎動脈，導致內膜破裂并形成夾層。椎動脈夾層通常由內膜撕裂形成的內膜下血腫向外周血管蔓延，在局部形成血栓，并逐漸擴展至椎動脈主干或分支，形成夾層動脈瘤。當動脈瘤破裂時，可引起相應的腦血流動力學紊亂及急性腦缺血癥狀。

外傷性椎動脈夾層的臨床表現因個體差異而異，常見癥狀包括頸部或頭部疼痛、頸部僵硬、頭暈、視覺障礙、惡心、嘔吐等[12]。一些病人可能出現短暫性腦缺血發作或腦卒中。在急性期，椎動脈夾層病人可出現劇烈頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、抽搐等急性腦缺血癥狀。而亞急性期，隨著夾層進一步擴大，可出現顱內血腫、腦挫裂傷，病人可能會出現急性偏癱、腦神經損害等癥狀，還會出現頭痛、惡心嘔吐等腦神經損害的癥狀[13]。外傷性椎動脈夾層的診斷主要依靠影像學檢查，CT或MR是首選的檢查方法。對于椎動脈夾層的病人，MR可直接顯示椎動脈夾層的起源、起源部位和夾層的范圍，對明確診斷有很大幫助。對于懷疑存在椎動脈夾層動脈瘤的病人，應常規行DSA檢查以明確診斷[14]。外傷性椎動脈夾層的治療包括保守治療和手術治療兩種方式。保守治療通常適用于無癥狀或輕度癥狀的病人，包括限制活動、服用抗凝藥物和使用抗血小板藥物等。手術治療適用于癥狀嚴重或存在危及生命的情況，主要包括支架置入以覆蓋夾層重建血管、夾層動脈瘤所在的載瘤動脈的閉塞等[15]。

本例病人于外傷后可見C5棘突骨折征象，并可見周圍軟組織水腫。追問病史，病人從高處摔下后頭部著地，該過程中產生的頭頸過伸和椎體旋轉應是其椎動脈鈍性損傷的病因。椎動脈由于其獨特的通過四或五個橫孔的路線，特別容易受到直接的創傷性損傷。骨折碎片對血管的切割撕裂以及關節拉伸造成的血管壁損傷引起了椎動脈椎間孔節段夾層的產生。該病人初始并未表現出典型的急性腦卒中癥狀，而是以遲發性的癲癇癥狀起病，并相繼出現了意識障礙以及肢體偏癱。一些文獻也報道了類似的情況，即輕度的創傷便能夠引起夾層，但神經系統的癥狀可以延遲，且遲發性的神經系統癥狀的發生時間在數小時至數天不等[16]。既往的研究通常傾向于認為其原因是由于血栓的移位導致遠端的動脈動脈栓塞[17]。但TAKEDA等[18]在對1例創傷性椎動脈夾層后5 d發生致命性腦干梗死去世的病人進行尸檢后發現，盡管夾層起始處的血管腔內充滿了錯綜復雜的紅色和白色血栓，但夾層以遠白色血栓更多地出現在了血栓的外圍，而紅色血栓則占據了中央和更近端。所以他們認為外傷性夾層導致的腦梗死不僅是動脈夾層部位血栓的移位導致的栓塞，也是血流障礙引起的腦動脈的血栓生長所致。

我們認為，該病人初始血管壁的損傷并未產生限流性夾層，后續逐漸出現血流動力學不穩定導致血栓生長蔓延以及繼發性血栓的形成和脫落，導致了后循環的多發梗死。病人先行MR檢查明確了C5棘突骨折以及椎動脈夾層存在的節段，后續完善了DSA，明確了限流性夾層影響的椎動脈節段。由于病人本身存在的外傷及骨折情況，結合病人發病時間的難以確定，以及腦梗死的夾層病因，未對夾層產生的腦梗死行溶栓治療以及進一步的血管介入治療。在給予積極的抗血小板治療及后續的康復治療后，病人好轉出院。

對于此類病人，抗凝/抗血小板的治療孰優孰劣仍未有定論。目前的研究傾向于長期使用抗血小板藥物，而不是使用華法林等抗凝藥物。因為抗血小板治療具有更好的安全性和類似的遠期療效。然而亦有一些研究表明，不同的治療方法并未導致長期預后的差異[19]。而血管腔內治療仍然存在爭議，需要根據具體情況采取不同的治療策略，其安全性和有效性的結果在不同的報道中有所不同。血管腔內技術包括支架植入的夾層修復重建、栓塞外傷性假性動脈瘤和載瘤動脈的閉塞。我們對該病人優先采用了抗血小板的治療方案，病人的顱內動脈夾層未繼續進展。若顱內動脈夾層進展至夾層動脈瘤或假性動脈瘤并破裂，針對該病人，亦可考慮行載瘤動脈的閉塞。

綜上所述，外傷性椎動脈夾層是一種較為少見但嚴重的疾病，可能導致后循環梗死并危及生命。及早診斷和治療對于病人的預后至關重要，相關的病史結合MR以及DSA有助于該疾病的診斷。鑒于缺乏循證醫學證據，參照缺血性卒中的急性期治療規范，選用抗凝/抗血小板治療該疾病可能是合理的[20]，若內科保守治療無效，行支架植入以及栓塞夾層動脈瘤包括載瘤動脈的閉塞亦是必要時的治療方法。同時，目前對于外傷性椎動脈夾層的發病機制、診斷和治療仍存在許多爭議和挑戰。因此，進一步的研究和臨床實踐仍然是非常必要的。

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（本文編輯王雪婧）

［收稿日期］20240630；［修訂日期］20241014

［基金項目］山東省自然科學基金青年項目（ZR2021QH018）

［第一作者］張巖（1988），男，碩士，主治醫師。

［通信作者］赫連春曉（1989），女，主管護師。Email：77575663@qq.com。