阿爾茨海默病手術之爭

阿爾茨海默病（AD）手術治療了——許多患者家屬都是被這個新消息引到醫院里來的。

他們從手機上看到的消息是在脖子上切個口子，把堵塞的淋巴管和靜脈血管接在一起，排出大腦內致病的“垃圾”；過不了多久，失去記憶的父親就能重新叫出孩子的名字，站不穩的妻子就能嘗試行走。這堪稱神奇的手術效果，使他們半信半疑地把患病的家人用各種方法帶到醫院里，甘愿再試一試。

2月27日上午，主任鄭有卯的診室里，1/3的號源都來自阿爾茨海默病患者。這個以治療淋巴水腫為主的診室，如今要抽出相當一部分精力去應對這種神經系統的疾病。診室里常常站滿了帶著各地口音的人。手術已經排到了12月，費用在5萬元以內。

一度停滯的阿爾茨海默病的治療，如今在中國掀起了一股熱潮。

探路

起初是外科醫生謝慶平操作淋巴靜脈吻合術（LVA）后的偶然發現。1979年，我國醫生就開始將其應用于少量病例的淋巴水腫治療。它的過程可以被理解為“修路”—在顯微鏡下，將堵塞的淋巴管截斷，接入靜脈血管，讓淋巴液改道匯入通暢的靜脈，重建人體代謝廢物的通道。

2018年，手外科和修復重建外科前主任、現杭州求是醫院院長謝慶平一如往常為病人進行了LVA手術，解決其頸部的淋巴系統問題。術后，一位伴有認知障礙的病人反饋自己的“頭腦清楚”了一些

2020年9月，謝慶平正式為一位老年認知障礙患者進行了頸深部LVA手術。術前，患者臥床，不能正確對答，不能自主進食和控制大小便；術后9個月，謝慶平評估其恢復基本認知和生活自理功能。他把自己的發現寫成了一篇病例報告，認為這“可能是臨床上利用顯微外科技術治療老年認知障礙的一種創新方法”。但和阿爾茨海默病打了幾十年交道的神經內科專家始終對此持保守態度。

20世紀六十年代就有國外的醫生發現，腦脊液分流對癡呆患者的癥狀有短暫改善。直到21世紀初，有醫生針對AD患者進行了一項大型雙盲、隨機、安慰劑對照研究，結果顯示該方法“并無任何益處”。

問路

11年前，馬玟的母親出現記憶力減退。確診阿爾茨海默病后，馬玟帶著母親先后跑了北京、上海、香港等地的8家醫院，很少有醫生主動向她提起手術的治療方法，但她還是決定要做。

2023年，謝慶平頻繁在美國、日本、新加坡等國交流分享這個“國際首創”的手術經驗。當時國內仍少有醫院開展。謝慶平在自己創辦的二級民營醫院——杭州求是醫院進行手術，費用是20萬元左右。

鄭有卯是公立醫院中較早開展該手術的醫生之一。2024年5月，當山東省濰坊市人民醫院組建了一個多學科會診團隊，前往浙江向鄭有卯學習這一手術時，功能神經外科的秦時強仍然覺得“不太可能”。

結果，他們去病房看了患者，家屬非常興奮。“他們做完手術只有一天，就說進步非常大，強烈推薦我們開展，說這是一個好事。”秦時強有了一些信心。回到山東后，他向倫理委員會提出申請，著手籌備手術事宜。據他了解，同期有其他醫院也提出申請，但沒有通過倫理審批。

2024年7月，貴州省遵義市第一人民醫院神經外科醫生付曉紅付費報名參加了謝慶平在蘇州舉辦的手術培訓班。一開始，他也說，“我們還是有點持懷疑態度”。兩個月后，他為一個患病老人做了手術。術后，失憶已久的老人認出了自己的女兒。

事情就是這樣發生的一一醫生們看到了不同的手術效果，但并不明白究竟發生了什么。家屬寄予的希望和取得療效的成就感使他們不斷往前。截至今年2月，謝慶平已經完成600多例手術，宣稱有效率在 90 % 以上。接受記者采訪的醫生們的手術量總和已經超過1400例。

沒有專家共識，沒有高等級的醫學證據，家屬們懷揣著一線希望，能夠參考的只有醫生的經驗和病例數。一些醫院因此接納更多的患者擁入。

修路

LVA不是一個原理復雜的手術，但這并不意味著它容易成功。

淋巴管最細的只有 0 . 1 -0 . 2 m m ，相當于指紋的間距。要找到它，將它從脂肪、肌肉、筋膜中分離出來，剪斷，將針頭從中穿過，與血管吻合一一沒有高倍數的顯微鏡支持是很難做好的。

受限于顯微設備和縫合技術，這項手術在早期的有效率很難保證。后來，手術顯微鏡的放大倍數由10倍上升至40倍甚至60倍，并引入術中熒光導航技術，手術的有效率才隨之提升

醫生對手術的理解各有不同，落實到手上的功夫也不同。秦時強說，很多醫院一時沒有高倍數的顯微鏡，醫生也不具備精細吻合的能力，便選擇另一個更容易“看見”的方案—做淋巴結吻合。

淋巴管和靜脈是兩個管道的接口吻合，而淋巴結被剖開之后放進靜脈里，“相當于有個傷口暴露在血液之中”，秦時強擔心會出現血栓。有人認為，可能不是管道本身的問題，“切不切淋巴管可能都有用”

為了驗證這些問題，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔頜面一頭頸腫瘤科副主任醫師任振虎創新術式，在頸部雙側做四個切口，綜合淋巴結靜脈吻合、淋巴管靜脈吻合和頸淋巴干/胸導管松解術，將其稱為頸顱類淋巴分流疏通術。“這是一個綜合工程，我們現在很難確定到底是哪里起的作用，所以，我就把行之有效的技術（都用上），在最合適的區域做最合適的術式。”任振虎說，“如果有效，之后再找更精確的手術點。”

迷路

術后，81歲的父親醒來，看著女兒楊怡嵐，重新認出了她。自從2024年9月30日手術后，楊怡嵐每天都在記錄父親術后的變化。她覺得手術幫父親按下了暫停鍵，使他的病程延緩了。她說，目前來看，手術和藥物治療都只占3分，7分在于理解和照護。

2023年考慮為母親手術時，錢奇往杭州求是醫院跑了3趟。2023年10月，錢奇最后一次去咨詢，親眼看到一個患者的手術愈后“反饋非常好”。他決定把母親送進手術室。

但他的母親只在術后24小時之內出現過一個好轉的信號一一擰著門把手，打開了門。一個更明顯的變化是，母親術前可以自己拿筷子吃飯，但在術后，她拿著筷子，對不準嘴巴。后來，母親的情緒也變得更加狂躁，再到后來，吞咽功能也出現問題。她是2019年確診的，今年57歲。

錢奇組建了一個群聊，里面有40余個做過手術的人，多數愈后效果不明顯。

再往前，記者接觸到更早的一例患者，2021年在求是醫院手術，目前85歲。術前，家屬主訴的問題是其大小便不能自理；術后，他曾主動上過廁所。如今4年過去，老人雖然已不能主動如廁，但家屬可以通過詢問“要不要上\"來引導他，不至于全天都穿紙尿褲。家屬對手術的效果大體滿意

正路

對于臨床研究來說，術后隨訪至關重要。秦時強注冊臨床研究時提出的方案是納入30個病例，但直到現在，只有兩例回來作了檢查。如果病人術后效果不明顯，隨訪的配合度更低。從他做的42例患者中，秦時強評估的有效率是6 0 % - 7 0 % 。任振虎認為手術的長期有效率可能不足四成。

首都醫科大學附屬北京天壇醫院常務副院長、神經病學中心首席科學家王伊龍介紹，國家衛生健康委已組織行業內專家，要求對這個手術的現狀、安全性、科學性、有效性等內容進行評估。

2月，首都醫科大學附屬北京天壇醫院作為國家神經系統疾病臨床醫學研究中心、國家神經疾病醫療質量控制中心的承擔單位，與求是醫院等多家單位計劃聯合開展一項多中心、前瞻性、終點盲法、隨機對照試驗。該項目已申請到科技部國家重點研發計劃的支持。這項研究預計將在2027年完成，屆時將成為一份醫學高等級的證據。四處求醫的家屬們能夠得到唯一確切的消息是可能還需要等待。

（應受訪者要求，馬玟、錢奇均為化名）

（摘自《中國青年報》杜佳冰）