術前PNAM治療對單側完全性唇裂患兒顏面及牙弓形態的遠期影響

[摘要]目的：通過比較分析術前經鼻牙槽塑形矯治器（Presurgical nasoalveolar molding，PNAM）技術治療以及未經PNAM治療的單側完全性唇裂患兒術后顏面部對稱性以及牙弓發育情況，探討術前PNAM的遠期影響。方法：共收集21例在安徽省兒童醫院治療的單側完全性唇裂患兒，PNAM組8例，非PNAM組13例。對患兒進行取模和攝影測量，分別評估PNAM治療對單側完全性唇裂患兒牙弓形態以及鼻唇對稱性的影響。結果：相較于非裂隙側，PNAM組裂隙側尖牙區的寬度明顯縮窄（P＜0.05），非PNAM組裂隙側各區牙弓明顯縮窄，但PNAM組與非PNAM組之間各區牙弓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與非PNAM組相比，PNAM組患兒的鼻底對稱指數更佳（P＜0.05），其余指數的差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：從長遠來看，與非PNAM組相比，PNAM組對牙弓形態的發育影響以及鼻唇對稱性無統計學差異。醫師在早期選擇PNAM治療時可以不必拘于PNAM對牙弓形態的負面影響，但若想長期維持鼻部形態和唇部的對稱性，僅靠術前PNAM治療是不夠的。

[關鍵詞]術前正畸；鼻牙槽塑形矯治器（PNAM）；單側完全性唇裂；牙弓形態；鼻唇對稱性

[中圖分類號]R782.21" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）06-0073-04

Long-term Effects of Presurgical Nasoalveolar Molding on the Facial and Dental Arches of Children with Unilateral Complete Cleft Lip

XIA Lin1， WANG Xiangrong1， CHEN Jia2， YUAN Hui1

（ 1.Department of Stomatology， Anhui Provincial Children's Hospital， Hefei 230000， Anhui， China; 2.Stomatology Center， the First Affiliated Hospital of USTC， Division of Science and Technology of China， Hefei 230000， Anhui， China ）

Abstract： Objective" To investigate the long-term effects of presurgical nasoalveolar molding （PNAM） by comparing and analyzing the postoperative facial symmetry and dental arch development in children with unilateral complete cleft lip treated with and without PNAM before surgery. Methods" A total of 21 children with unilateral complete cleft lip treated in Anhui Children's Hospital were collected， 8 in the PNAM group and 13 in the non-PNAM group. The children were modeled and took photos to assess the effects of PNAM treatment on dental arch morphology as well as nasolabial symmetry in children with unilateral complete cleft lip. Results" Compared with the non-cleft side，canine to midline transverse width on the cleft side was significantly narrowed in the PNAM group （P＜0.05）， and the arch of each region on the cleft side was significantly narrowed in the non-PNAM group， but there was no significant difference in the arch of each region between the PNAM group and the non-PNAM group （P＞0.05）. Compared with the non-PNAM group， the children in the PNAM group had better nasal floor symmetry index （P＜0.05）， and the differences in the remaining indices were not statistically significant （P＞0.05）. Conclusion" From a long-term perspective，compared to the non-PNAM group ，there was no statistical difference in dental arch morphology and nasolabial symmetry in the PNAM treatment group . Doctors may not be bound to the negative effects of PNAM on dental arch morphology when choosing PNAM treatment in the early stages，and preoperative PNAM treatment alone is not sufficient if nasal morphology and lip symmetry are maintained in the long term.

Key words： preoperative orthodontics; presurgical nasoalveolar molding （ PNAM ）; unilateral complete cleft lip; dental arch morphology; nasolabial symmetry

唇腭裂是發展中國家常見的先天性顱頜面畸形的一種，在我國的發病率為0.13%～0.21%[1-2]，在全球的發病率為0.10%～0.19%[3-4]。在唇腭裂的各種表型中，單側完全性唇裂是最嚴重的情況之一，它常伴有鼻部、牙槽骨及牙齒等形態及功能的異常[5]，從而影響了患兒顏面部的外觀、進食、語言、牙弓形態等等。因此，越來越多的醫生選擇術前矯正來降低一期唇裂修復手術的難度。術前鼻牙槽塑形矯治器（PNAM）技術是一種應用于唇腭裂嬰兒的一種無創術前矯正技術，特別適用于單側完全性唇裂的患兒[6]。這項技術不僅可以重塑患兒的鼻部、上唇以及牙槽骨，以降低修復的難度，還可以封閉上腭裂隙，輔助進食，減少進食時嗆咳。但經過PNAM治療后，唇裂術后的遠期效果仍存在爭議。有學者認為，PNAM治療可能會限制患兒的面部發育，并對上頜牙弓的發育產生負面影響[7]。因此本研究通過比較分析經PNAM治療以及未經PNAM治療的單側完全性唇裂患兒術后顏面部對稱性及牙弓情況，探討術前PNAM的遠期影響。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2017年1月-2019年12月在安徽省兒童醫院住院的單側完全性唇裂患兒進行回顧性分析。納入標準：①參與者年齡4～7歲，出生后3～7個月內接受了唇裂修復，出生后10～18個月內接受腭裂修復。②所有的唇腭裂修復術均由同一組外科醫生。③若患兒接受術前PNAM治療，治療開始時間為出生后的14～30 d。④患兒家長對本次研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①在本次研究前接受過除PNAM以外的正畸治療的患者。②接受唇裂術后畸形整復術。③有其他口面部異?；蛎娌縿搨幕颊?。④合并腦癱等神經系統疾病。本研究共納入25例單側完全性唇裂患者。納入研究的患兒，根據其是否接受術前PNAM，將其分為，PNAM組和非PNAM組。其中，1例失訪，3例患兒無法配合取模，因此，共計21例患者被納入分析，其中PNAM組8例，非PNAM組13例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得筆者醫院醫學研究倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 測量牙弓寬度：使用藻酸鹽印模材料制取所有患兒上頜陰模，并灌注石膏模型。在石膏模型上確定以下標志點位。①IN點：切牙乳頭的頂點；②MI點：腭中縫與雙側腭小凹連線的交點；③IN-MI線：代表牙弓的中線。兩名醫師分別用電子游標卡尺測量三組患兒上頜雙側乳尖牙區、第一乳磨牙區及第二乳磨牙區的牙弓寬度（見圖1），并取平均值。牙弓寬度具體如下。①乳尖牙區寬度（W1）：以乳尖牙牙尖至IN-MI線做垂線，垂線長度記為該側乳尖牙區寬度W1；②第一乳磨牙區寬度（W2）：以第一乳磨牙中央窩至IN-MI線做垂線，垂線長度記為該側第一乳磨牙區寬度W2；③第二乳磨牙區寬度（W3）：以第二乳磨牙中央窩至IN-MI線做垂線，垂線長度記為該側磨牙區寬度W3。

1.2.2 拍攝照片與顏面部測量指數采集：根據拍攝標準[8]，使用尼康Z5單反相機為患兒拍攝照片。正面觀要求患兒眼睛平視前方，鼻部為拍攝中心，照片上界為眉部，下界為頦部，左右界為患兒雙側耳屏處；患兒仰頭90°位，鼻底部為拍攝中心，照片上界為患兒眉部，下界為頦部，左右界為患兒雙側耳屏處。使用電子游標卡尺對患兒進行定點測量。①鼻小柱基點（Sn）：鼻小柱-前唇連接處與面中線交叉點；②鼻翼基腳中點（Am）：鼻翼基腳內、外側點間的中間點；③鼻孔頂點（Nt）：鼻孔內緣最高點；④Cph：唇峰點；⑤Ch：口角點。測量指數[9]具體如下。①鼻底對稱指數：患側與健側Am到Sn水平距離之比，該指數反映鼻底對稱性。②鼻孔高度對稱指數：患側與健側Nt到Am-Sn連線的垂直距離之比。該指數反映鼻孔高度的對稱性。③唇高比：患側與健側Am到Cph距離之比，該指數反映唇高對稱性。④唇峰-口角距比：患側與健側Cph到Ch距離之比，該指數反映唇峰口角距對稱性。以上比值越接近1，表明對稱性越好。見圖2。

1.3 統計學分析：采用SPSS 25.0軟件進行數據分析，計數資料以例表示，組間比較采用Fisher確切概率法，計量資料以xˉ±s表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2" 結果

2.1 兩組牙弓發育情況：相較于非裂隙側，PNAM組患兒裂隙側尖牙區的寬度明顯縮窄（P＜0.05）。裂隙側第一乳磨牙區及第二乳磨牙區的寬度同樣較窄，但無統計學意義（P＞0.05）。而非PNAM組患兒上頜裂隙側三個區域牙弓寬度均小于非裂隙側（P＜0.05）。此外，PNAM和非PNAM組之間，對應的各區牙弓寬度差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組顏面部對稱情況：PNAM組患兒的鼻底對稱指數更佳（P＜0.05），而鼻孔高度對稱指數、唇高比和唇峰-口角距比，PNAM組和非PNAM組的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3" 討論

術前鼻牙槽塑形矯治器技術最早是由Grayson BH等[10]提出。由于患兒出生6周內，體內透明質酸濃度較高，軟骨彈性低，可塑性強，此時進行PNAM治療有利于糾正鼻唇畸形，改善鼻部形態，降低唇裂一期修復的難度[11]。同時，PNAM中的腭護板，可以引導分離的牙槽骨成形。多數學者認為術前PNAM利于縮小唇腭裂裂隙，促進鼻底寬度和鼻小柱寬度的恢復[12-14]，但Chang L等[15]通過對7歲以下及7歲以上PNAM患兒的回顧性研究發現，術前PNAM會對牙弓形態的發育產生負面影響，尤其是尖牙（乳尖牙）至腭中縫的寬度。

本次研究中發現，相較于非裂隙側，PNAM組裂隙側的乳尖牙至腭中縫的寬度明顯縮窄，裂隙側第一乳磨牙區及第二乳磨牙區的寬度未見明顯縮窄。而非PNAM組裂隙側的牙弓均明顯縮窄。PNAM組患兒的上腭由于腭護板的作用，裂隙較非PNAM組小，從而在腭裂手術時創口的張力較小[16]，術后的瘢痕攣縮相對較輕，因此，PNAM組裂隙側第一乳磨牙區及第二乳磨牙區的寬度未見明顯縮窄。但患兒并發的先天性牙槽嵴裂依然會導致上頜骨發育欠佳[17]，同時，舌骨位置偏后下形成舌低位[18]，牙弓內外的口周力失衡，因此PNAM組裂隙側尖牙區寬度明顯縮窄。但PNAM組與非PNAM組的對應牙弓寬度沒有明顯差異。因此，本次研究認為，從長遠來看，與非PNAM組相比，術前PNAM不會對牙弓形態的遠期發育產生負面影響。

雖然牙弓形態對錯牙合畸形的診治非常重要，但患兒及家長更關心的是顏面部的外觀，尤其是鼻和唇的對稱性。不可否認，PNAM在治療早期能夠有效改善鼻部形態，但是由于唇腭裂患者肌肉平衡失調、外側鼻軟骨的解剖學形態異常等原因[19]，患側的軟組織和軟骨依然可能會發育不良，從而導致鼻翼塌陷、鼻小柱偏斜等。因此PNAM的長期有效性一直有爭議。Al-Rudainy D等[20]報道了未接受PNAM干預的單側完全性唇裂患者在頜面部生長發育過程中可能會經歷嚴重的鼻唇不對稱。Nayak T等[21]對單側完全性唇裂患者PNAM的5年隨訪中發現PNAM組在鼻和唇美觀方面有顯著改善。劉曉琳等[22]通過對66例單側完全性唇裂患兒1年以上的觀察研究發現，PNAM治療可以在早期改善患兒鼻部畸形，增強一期唇裂術后鼻畸形整復的短期效果，但1年以后鼻部有復發趨勢。本次研究中選擇的PNAM組患兒早期也參與了袁輝等[23]的研究，發現PNAM能夠有效縮窄鼻孔，延長鼻小柱的高度。而本次研究中，通過對患兒四組顏面部對稱性數據的分析發現：PNAM組患兒的鼻底對稱指數更佳，但鼻孔高度對稱指數、唇高比和唇峰-口角距比則與未接受PNAM干預的患兒無明顯差異。因此認為盡管PNAM治療可以早期可以改善患兒鼻部畸形，但若想長期維持鼻部形態和唇部的對稱性，僅靠PNAM治療是不夠的，可以考慮自體軟骨修復等方式修復鼻部畸形[24]。

本研究存在局限性，有待于在今后的研究中加以解決。例如，樣本量有限，應該增加樣本量，以確保研究結果的普遍性。此外，父母的教育水平、父母的依從性等因素可能會影響研究的結果，因此，未來考慮進行前瞻性研究來調查這些潛在因素的影響。

綜上所述，從長遠來看，與非PNAM組相比，PNAM組對牙弓形態的發育影響無統計學差異。PNAM治療不會對牙弓形態的發育產生遠期的負面影響，因此醫師選擇使用術前PNAM治療時不必顧慮于此。PNAM治療早期可以有效改善鼻唇對稱性，但若想長期維持鼻部形態和唇部的對稱性，僅靠術前PNAM治療是不夠的。

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[收稿日期]2024-01-30

本文引用格式：夏琳，王向榮，陳佳，等.術前PNAM治療對單側完全性唇裂患兒顏面及牙弓形態的遠期影響[J].中國美容醫學，2025，34（6）：73-76.