從“陰火-宗氣”不兩立探討心房顫動的中醫機理和證治

心房顫動（atrialfibrillation，簡稱房顫）是指規則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的心房顫動波，是嚴重的心房電活動紊亂[]。《心房顫動診斷和治療中國指南》將房顫劃分為陣發性房顫、持續性房顫、持久性房顫和永久性房顫，本病以心悸、胸悶、活動耐量降低等為主要臨床表現[2]。當前關于房顫的西醫診療手段主要包括抗凝、控制心室率、轉復并維持竇性心律等藥物治療方式和導管消融、左心耳封堵術等外科手術路徑。但西醫藥物治療存在抗凝出血風險、抗心律失常藥物的致心律失常性，以及手術風險、術后容易復發等問題。

中醫將房顫歸為“心悸”、“征忡”等范疇，認為本病病位在心，病性虛實夾雜。宗氣學說發端于《內經》，陰火理論肇始自《脾胃論》，基于李東垣該書所倡“火與元氣不兩立”之認識，從“陰火-宗氣”一勝一負探討房顫的中醫發病機制，并深入剖析本病之中醫證治思路。

1“陰火-宗氣”勝負與房顫的發生和維持

1.1脾胃虛弱，陰火內生，房顫淵藪

1.1.1陰火暗生，心脈神俱病《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“脾胃氣衰，元氣不足而心火獨盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系系于心…相火，下焦包絡之火，元氣之賊也”。《脾胃論·胃虛則臟腑經絡皆無所受氣而俱病論》“心火亢盛，乘其脾土曰熱中”，《內外傷辨惑論·辨寒熱》“腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖”，故寒溫不適，勞倦傷脾，飲食傷胃，中焦受損，元氣不足，心火乘土，相火上沖，二火合化，遂生陰火?！鹅`樞·經脈》“脾足太陰之脈別上膈，注心中”，《靈樞·經別》“足陽明之正上通于心”，足太陰、陽明經與手少陰心經相通，故而陰火雖緣脾胃虛損而生，卻可因經脈相屬而逆犯心臟，《血證論·征忡》“火氣沖動，是以心跳”。

《靈樞·本神》言：“心藏脈，脈舍神”，心主身之血脈，內藏神明之心，心-脈-神三者病變相關?！蹲C治匯補·胸膈門》曰：“有陰火上沖…怔忡不已者”，陰火是房顫發生的重要病理基礎[3]?！毒霸廊珪るs證漠·勞倦內傷》云：“心脾血氣本虛，而或為怔忡”，脾胃虛弱則無精微奉心化赤，陰火炎上則令心君血氣灼傷，心臟因失于氣血煦濡致使心肌纖維化進而結構重構，而心肌因缺血缺氧必然引起舒縮異常，使左心房的壓力與前后負荷增大，導致左心房擴大并激活心臟組織中的離子通道而引起心房電重構[4-5]脾胃納運失常，谷反為滯、水反為濕，“上焦出于胃上口\"（《靈樞·營衛生會》），脾不能為胃行其津液，濕濁反上竄心脈，與肆虐之陰火相并，濕火合化，引起局部變質、滲出、增生，反復發作的炎癥反應亦引起左心房電和結構重構而導致房顫[6]

《脾胃論·安養心神調治脾胃論》云：“心脈者，神之舍，心君不寧，化而為火…陰火太盛，經營之氣，不能頤養于神，乃脈病也…若心生凝滯，七神離形，而脈中唯有火矣”。心主血脈，內舍神明，脈和神昌，主明下安。而陰火橫逆血脈，心生凝滯，火熱擾動，脈與神病，神不安舍遂離形，陰火獨熾必鴟張，心胸動悸不已，如《素問玄機原病式》言：“熱甚于內，則神志躁動…為之征忡”，丁書文教授[]亦提出“火擾心神”乃房顫之重要病機。神不主心，心不任物，《靈樞·口問》“心動則五臟六腑皆搖”，神機失控，必然引起心臟電生理傳導改變，導致多子波折返、局灶電活動自律性異常，成為房顫的重要維持機制。

1.1.2陰火潛然，風痰癖頓起火為陽邪，陽氣變動，熱盛生風，陰火乃病理之火，內旋即可化風?！端貑枴り庩枒蟠笳摗贰帮L勝則動”，動則悸生，故《醫學心悟·驚、悸、恐》曰：“悸者，心動也”，如《溫病條辨·下焦篇·風溫 溫熱 溫疫 溫毒 冬溫》載三甲復脈湯治療“熱深厥甚…心中澹澹大動”，即是虛熱動風，風搖心悸。相關研究表明火與風在房顫發病過程中具有重要意義，并有學者提出“風動擾心”乃房顫之病機關鍵之—[8-9]?！吨T病源候論·風驚悸候》亦提出：“風邪搏于心，則驚不自安。驚不已，則悸動不定”，旨在強調風性主動與房顫等心律失常所致心動悸之間的密切聯系。

《紅爐點雪·痰火證治》曰：“火為痰之本，痰為火之標火動則痰生”，陰火掀爍，津液煎熬，凝練成痰，痰因火迫，肺與心通，沃塞心竅，濁痰滯澀心之氣血、痰火擾動心之神明，乃為心悸，如李中梓《醫宗必讀·悸》所言：“（悸）總不外于心傷而火動，火郁而生涎也”?！兜は姆āん@悸征忡》指出：“征忡者…痰因火動”，陰火煉津成痰，痰火流竄心脈、內擾神明，臨證運用黃連溫膽湯治療痰火所致之房顫療效顯著[10-11] 。

《溫疫論·蓄血》曰：“熱更不泄，搏血為瘀”，《醫林改錯·積塊》亦言：“血受熱則煎熬成塊”，陰火所過，血為之黏稠、凝滯，煉營成瘀，且熱附血則愈纏綿，血因熱而愈膠固。敗血阻滯心脈，心之氣血失于流通、心之神明無以舍居，則神搖悸動，久成證忡，即唐容川所謂“有瘀血亦征忡”，而王清任更制血府逐湯治療“心跳、心忙”。胡慧玲[1指出痰和瘀乃房顫發病之關鍵病理產物，然二者產生之源乃陰火內盛、凝痰結瘀?，F代醫學對于房顫的發生和維持機制仍在持續探索中，而中醫認為本病之因機演變是以脾胄虛弱、陰火內生為淵藪，陰火所致心脈神俱病為病變發展過程，風痰癡暗生乃重要之病理因素。

1.2氣火不立，宗氣虛泄，房顫變局

1.2.1氣火不立，互為勝負《素問·陰陽應象大論》曰：“壯火食氣”、“熱傷氣”，脾胃虛弱，元氣無以滋養，更兼陰火吞噬，故曰“火與元氣不兩立，一勝則一負”。宗氣又名大氣，是自然界清氣與后天之氣匯聚膻中氣海而成。宗氣“以元氣為根本，以水谷之氣為養料”（《醫學衷中參西錄·治大氣下陷方》），宗氣之生成尤賴中焦脾胃運化水谷精微，如《類經·營衛三焦》言：“此氣（宗氣）出自中焦，傳化于脾，上歸于肺，積于胸中氣海之間”；且宗氣以元氣為根本，若蓄溢又可下丹田、注氣街以資先天元氣。脾胃虛弱，則宗氣、元氣乏源；陰火內生，則火爍二氣，故“火與元氣不兩立”，即陰火與宗氣亦不兩立，陰火勝必然宗氣負、元氣虧。

1.2.2宗氣虛泄，惡性循環《素問·平人氣象論》指出：“胃之大絡，名日虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，宗氣泄也”，可見中焦虧損，宗氣虛泄，則心動悸，衍生房顫等心律失常疾病。賈思涵等[13]指出宗氣虧虛乃房顫發病之本，宗氣在推動和調節心搏之節律、頻率、電生理傳導和脈管舒縮等方面發揮著重要作用。陳修園在《醫學從眾錄·驚悸》中亦提出：“宗氣虛而虛里穴動”，認為宗氣虛泄實乃心悸、怔忡之肇端。

《靈樞·邪客》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，宗氣是聯結心肺之中心環節，肺主氣、心主血，宗氣充盈則心肺氣血流通。宗氣虛泄，心氣匱乏，氣不主神，《血證論·驚悸》“氣虛而悸”；宗氣無力貫心脈以行血，血脈必然瘀滯，誠如《醫林改錯·論抽風不是風》曰：“血管無氣，必停留而瘀”，阻心竅，神蕩則悸。宗氣不能上走息道，肺失治節，不能朝百脈、宣降氣化以行血行水，則痰癡留滯，心肺相連，血脈不利，心失所主，有學者認為房顫病機還包括“肺不朝血脈”和“肺失治節”，并提出調“肺\"治“心”論治房顫[14]?，F代醫學研究亦表明肺靜脈及非肺靜脈觸發灶異常電活動發放乃房顫之重要發病機制[15]。因此，宗氣虛泄，則影響心肺氣血功能正常運行，《靈樞·刺節真邪》“宗氣不下，肺中之血，凝而留止”，因虛致實，虛實夾雜，又兼陰火橫肆，導致房顫的發生和維持陷人惡性循環。

陰火淫心，神明動蕩，然宗氣虛泄，無以貫脈行血，令心肌舒縮異常，瓣膜啟閉失司，故有第一心音強弱不等、心律不齊?！秲韧鈧婊笳摗け婷}》曰：“若飲食不節，勞役過甚，則心脈變見于氣口”，陰火生風，風火暴速，致使房顫發作時心房快速無效收縮，心不能主血脈，心室充盈不足而搏出量少，周圍動脈搏動減弱，產生脈搏短細，誠如《醫學衷中參西錄·論心病治法》言：“特脈弱征忡者，心機之發動尤能照常，而此則發動力微，而心之本體又不時顫動，猶人之力小任重而身顫也，其心臟弱似較怔忡者尤甚矣”。陰火與宗氣互爭勝負，宗氣愈虛、陰火益盛，成為房顫發生、維持、惡變之核心病機。

2房顫中醫證治思路

2.1補脾胃，益宗氣，瀉陰火宗氣-陰火互為勝負乃房顫之病機關鍵，而治病求本，當責脾胃之虛。補脾胃則精氣生化有源，“營衛者，精氣也”（《靈樞·營衛生會》），脾為營之源，胃為衛之本，《難經·十四難》曰：“損其心者，調其營衛”，補脾胃即是益精氣、調營衛，乃針對心臟本體之虛。脾健胃強，則元氣充足，陰火自弭；氣血有源，則宗氣可稟，虛里不悸。甘溫補益中焦，益宗氣，消陰火，火息則風滅，氣行則血活，脾運則痰化，如《理虛元鑒·虛火伏火論》言：“心家虛動之火可補而定”。劉清臣《醫學集成·心跳》指出治療心悸“中氣大虛，補中益氣湯”。方中人參、黃芪、甘草補脾益胃，乃除陰火“煩熱之圣藥”，合白術甘溫益中，補可扶弱，升補宗氣，以行心肺之氣血，如馮玲教授[16]治療陣發性房顫即重視補宗氣、暢氣血。橘皮行滯化痰，當歸活血通脈，痰瘀可去。升麻、柴胡引清氣以升舉大氣，后世張錫純升陷湯自此出。孫非非等[7]認為治療陣發性房顫當以調補宗氣為主，補其虛損、散郁導滯、升清舉陷。而《醫門法律·痰飲脈論》言：“肺之治節不行，宗氣不布”，人身之氣，稟命于肺，治療中當注意宣達肺氣、以布宗氣?？勺眉语L藥潤劑如防風旁引脾氣達肺，以行肺之氣化，且風藥能勝脾濕，引清氣上行。

2.2息內風，化痰濁，暢心脈陰火內生，橫沖肆虐，虛風暗起，擾動心脈，當與甘酸陰柔以協和，不可過于重鎮潛降，反陷宗氣，如白芍、阿膠，阿膠息虛風，陳修園在《神農本草經讀》中指出：“阿膠內合于心…人之血脈，宜伏而不宜見，宜沉而不宜浮，以之制膠，正與血脈相宜也…今借驢皮動風之藥，引入肝經；又取阿水沉靜之性，靜以制動；俾風火熄而陰血生，逆痰降”，吳鞠通所制三甲復脈湯、大定風珠均用之以息虛風。痰癖阻絡乃房顫之重要病機，本病治療中亦須著眼化痰濁、暢心脈。然病源于陰火，故痰多挾火熱，勿取辛溫燥烈之品，如取丹參、郁金清心活血，瓜萎、竹茹清熱化痰，亦可酌加瀉火之藥如苦參，現代藥理證實本藥有效成分苦參堿對房顫可發揮持久和緩之效果，亦具有抗心肌纖維化、抗炎等作用[18-19]

3 典型病案

趙某，女，76歲，2024年3月15日初診。主訴：陣發心悸10月，再發加重2天。患者自訴10月前無明顯誘因出現陣發心悸，偶有胸悶，勞累或情志刺激后誘發，精神疲倦，遂至當地醫院就診，完善動態心電圖等檢查后診斷為“陣發性房顫”，予以口服“利伐沙班片 15mg（Qd^′′ 抗凝、“琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg Qd\"控制心室率等治療后好轉出院，但出院后上癥仍反復發作。2天前患者因勞累后上癥再發加重，自服上述藥物未見明顯緩解?，F癥見：陣發心悸，偶有胸悶，無胸痛，乏力，氣短懶言，偶有頭暈、手麻，口干不苦，寐淺多夢，納差，大便質溏，夜尿 2～ 3次，色淡黃。舌淡胖邊有齒痕，舌下絡脈遷曲，苔薄白膩，脈細。動態心電圖示：（1）陣發性房顫（平均心率83次/ ）。（2）多發房性早搏，可見成對房性早搏、二聯律、三聯律及短陣房性心動過速。（3）偶發室性早搏。（4）ST-T未見明顯改變。中醫診斷：心悸；西醫診斷：陣發性房顫。證屬：脾虛氣陷，陰火上擾，痰瘀阻絡。治法：補中益氣，活血化痰，寧心定悸。方用補中益氣湯化裁。生黃芪 30g ，炒白術 _15g ，西洋參 ，陳皮 10g ，全當歸 10g ，升麻 6g ，北柴胡 6g 柏子仁 10g ，龍眼肉 15g ，丹參 30g ，瓜萎皮 15g ，天麻15g ，地龍 10g ，炙甘草 10g 。14劑，水煎，日1劑，分兩次早晚溫服。囑患者注意休息，避風寒，慎飲食，暢情志。

2024年3月30日二診?；颊咴V心悸發作頻次、持續時間均較前明顯減少，無胸悶，精神、食欲轉佳，稍口干，偶有手麻，寐一般，大便質溏，夜尿1次。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，舌下絡脈迂曲，脈細。上方去瓜萎皮、柏子仁，加葛根 30g ，五味子 6g 。續服14劑，水煎，日1劑，分兩次早晚溫服。注意事項如前。1月后電話隨訪，患者訴上癥明顯緩解，心悸基本未發作，自訴外院完善動態心電圖未見房顫。

按：本病患者因“陣發心悸”就診，外院完善動態心電圖提示陣發性房顫，中醫診斷屬于“心悸”范疇。患者乏力、納差、便溏，舌淡胖邊有齒痕，脈細，乃脾胃虛弱之象；口干、尿黃是陰火熱象；心悸、氣短、頭乃宗氣虛泄。脾胃氣虛，生濕凝痰則苔白膩，氣虛血則舌下絡脈遷曲，陰火生風則手麻，痰瘀阻絡、心脈不暢則胸悶，神不舍竅則寐淺多夢。辨證屬脾虛氣陷，陰火上擾，痰瘀阻絡。治當補益脾胃，升舉宗氣，活血化痰，寧心定悸。方用補中益氣湯補益脾胄，升清舉陷，甘溫除熱，張錫純即認為“其脈微弱無力者，當系心氣虛而莫支，宜用參、術諸藥以補其氣”，改方中人參為氣陰雙補之西洋參，且西洋參對心率有雙向調節作用，現代藥理證實其具有明顯抗心律失常作用[20]并加丹參清心活血，瓜萎皮寬胸滌痰，龍眼肉養心血，柏子仁寧心悸，頭暈、手麻則佐天麻、地龍祛風通絡。二診患者心悸、胸悶、乏力等癥狀明顯緩解，因大便質溏，可能與柏子仁、瓜萎皮質潤滑腸有關，故去之，并佐五味子斂心氣；手麻經詢問病史，考慮與患者頸椎病相關，故加葛根舒筋活絡。后電話隨訪，患者諸證顯減，可見中醫基于“陰火-宗氣”相關學說論治房顫值得進一步探討。

4小結

房顫隨著年齡增長發病率逐年上升，可導致卒中、栓塞、心衰等不良結局，中西醫結合治療本病具有顯著優勢?；诶顤|垣脾胃學說，從陰火、宗氣相關理論探討房顫發病機理，認為脾胃虛弱、陰火內生，陰火勝而宗氣負，宗氣虛泄、風痰瘀滯，從而誘發房顫；并據此提出房顫證治思路為補脾胄、益宗氣、瀉陰火和息內風、化痰濁、暢心脈，其具體微觀實驗機制值得進一步研究。

參考文獻：

[1]SalehK，HaldarS.Atrial fibrillation：a contemporaryupdate[J].ClinMed（Lond），2023，23（5）：437-441.

[2]中華醫學會心血管病學分會，中國生物醫學工程學會心律分會.心房顫動診斷和治療中國指南［J].中華心血管病雜志，2023，51（6） ：572-618.

[3]賈君迪，張杰，王佟，等.基于陰火理論辨治心房顫動［J].中醫藥導報，2023，29（3）：228-231.

[4]叢洪良.房顫合并冠心病，細數從診斷到治療[J].江蘇衛生保健，2020，10（3）：16-17.

[5]張林波，容超，趙永法，等.心房顫動的中西醫研究進展[J].河南中醫，2024，44（5）：790-796.

[6]MUKAI Y.Inflammation and atrial fibrillation[J].JAr-rhythm，2024，40（1） ：26-27.

[7]王靖涵，柴振豪，姜楓，等.丁書文從“火擾心神”論治心房顫動[J].中華中醫藥雜志，2023，38（6）：2640－2643.

[8]冀楠，漆仲文，嚴志鵬，等.從風邪立論分期辨治心房顫動經驗[J].中華中醫藥雜志，2022，37（4）：2109-2112.

[9]徐強，黃斌.從“風火\"論治房顫［J].亞太傳統醫藥，2023，19（7） ：108 -111.

[10]王偉平，董玉江，高紅梅.心房顫動的中醫診療進展［J].中國中醫急癥，2021，30（8）：1494－1496 + 1500.

[11]耿佳雯，支曉明，楊樸強，等.從痰火論治快速型心律失常驗案3則[J].山西中醫，2024，40（3）： 38+61 ：

[12]胡慧玲，胡志希，劉建和.從虛、痰、瘀、郁論治心房顫動[J].中國中醫急癥，2023，32（10）：1850－1853.

[13]賈思涵，連妍潔，尚菊菊，等.從“虛氣留滯”論治心房顫動[J].中醫雜志，2024，65（12）：1235-1239.

[14]孫非非，王智先，袁宏偉，等.基于“肺朝百脈、主治節”探討心房顫動的辨治［J].天津中醫藥，2024，41（2）：181 -185.

[15]中華醫學會心電生理和起搏分會，中國醫師協會心律學專業委員會，中國房顫中心聯盟心房顫動防治專家工作委員會.心房顫動：目前的認識和治療建議（2021）［J].中華心律失常學雜志，2022，26（1）：15-88.

[16]程曉振，胡影，胡木，等.基于數據挖掘馮玲教授治療陣發性心房顫動的用藥規律［J].中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（3）：509-513.

[17]孫非非，袁宏偉，王智先，等.從“調補宗氣\"論治陣發性心房顫動[J].江蘇中醫藥，2023，55（5）：9-12.

[18]楊守研，劉瑛琦.苦參的化學成分、藥理作用及臨床應用研究進展[J].中國藥物濫用防治雜志，2024，30（1）：80-83.

[19]畢珺輝，張靜怡，修儉.苦參堿對心血管系統疾病藥理作用及機制的研究進展[J].中醫藥學報，2024，52（3）：95 -99.

[20]于曉艷，張宇弛，方粟一，等.西洋參的化學成分和藥理作用研究進展[J].中醫藥學報，2024，52（4）：99－104.