基于認知行為療法的護理干預在老年二尖瓣膜置換術病人中的應用

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.12.026

心臟瓣膜病是各種原因所致心臟瓣膜開放或關閉功能異常的一類心血管疾病，隨著我國人口老齡化的加重，老年人成為心臟瓣膜病的高發人群，嚴重影響病人身心健康和生命安全。其中，二尖瓣反流性心臟病是老年人常見的心臟瓣膜病之一，二尖瓣膜置換術是目前治療老年二尖瓣反流性心臟病的主要方法，該手術能夠有效地改善病人的心功能和生活質量[1-3]。然而，由于老年人心臟瓣膜病具有病程長、合并癥多、康復過程復雜等特點，且老年病人對疾病缺乏正確有效的認識，對手術的過程和風險存在明顯不確定感和恐懼感，可能擔心手術的成功率、術后并發癥的發生以及術后的生存質量4；這些擔憂和恐懼會導致病人出現一系列的應激反應，如焦慮、恐懼和抑郁等情緒，而這些心理問題或不良情緒不僅會影響病人的行為，還可能使其病情進一步加重，增加不良心血管事件的發生風險，不利于病人術后康復[5]。因此，對于老年二尖瓣膜置換術病人而言，自我管理能力的提高和心理狀態的管理變得尤為重要。認知行為療法是一種基于心理學原理和行為學理論的治療方法，通過改變個體的不良行為和思維模式以達到解決問題和改善心理健康的目的[。在老年二尖瓣膜置換術病人中，認知行為療法通過提供相關的認知、情緒和行為支持幫助病人積極應對術前的焦慮和恐懼情緒，提高其自我管理能力，進而促進術后康復和心理健康。因此，本研究旨在探討基于認知行為療法的護理干預對老年二尖瓣膜置換術病人自我管理水平及心理狀態的影響，為老年二尖瓣膜置換術病人的護理提供參考與指導。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年9月—2023年9月北京大學深圳醫院心血管外科收治的95例老年二尖瓣膜置換術病人為研究對象；采用隨機數字表法將其分為對照組（ n=48. ）和試驗組（ ?_n=47） 。納入標準：1）經胸部超聲或食管超聲診斷為二尖瓣反流性心臟病；2）行全身麻醉；3）知情并簽署知情同意書。排除標準：1）病情惡化或中途退出研究者；2）合并老年癡呆、意識障礙、精神障礙者；3）合并腦、心、肝、腎等臟器病變者。兩組病人性別、年齡、文化程度等基線資料比較，差異無統計學意義 Φ（P）=Φ 0.05），見表1。本研究經北京大學深圳醫院醫學倫理委員會批準［批件號：北大深醫倫審（研）[2022]第（055）號]。

1.2 研究方法

對照組病人接受常規護理干預。依托護理路徑對病人實施護理風險評估與安全宣教、藥物管理、飲食與鍛煉指導等。藥物管理包括正確服藥時間、藥物劑量和用藥頻率的指導；飲食調控包括合理的飲食結構指導及限制高脂、高鹽食物的攝入；鍛煉指導包括適量有氧運動、深呼吸、有效咳痰等訓練的指導；同時給予常規術后注意事項的指導，包括傷口護理、術后復診、康復指導及發放健康指導手冊等。干預時間從入院 24h 開始持續至病人出院前。

試驗組在對照組的基礎上采取基于認知行為療法的護理模式干預，具體如下：

1.2.1 組建認知行為療法干預小組

本研究團隊以專科護士和護理組長為主導，核心成員包含心理咨詢師、心血管病專科醫師以及外科、康復科、教育領域護士各1名。在認知行為療法護理干預中，護士通過訪談評估老年病人認知和行為上存在的問題，小組成員對病人的情況進行討論，制定個性化的護理計劃，并定期評估病人的疾病進展和康復需求。同時，護士將引導病人進行認知重構，通過行為指導和行為實踐幫助病人建立積極的行為模式；通過放松訓練和心理干預技術幫助病人緩解緊張和焦慮情緒，協助病人解決康復過程中可能遇到的社會和家庭問題。

1.2.2術前綜合評估病人對疾病的認知與心理狀況

術前護士與病人積極進行溝通，通過開放性的問題和傾聽技巧了解病人對疾病的意見和關注點，鼓勵老年病人主動表達其感受和需求，了解老年病人對疾病、手術的理解和認識，了解其個性、自我管理能力及心理、行為習慣等，有利于護理目標的確立，同時依據護理路徑給予疾病相關知識、飲食、活動等指導。

1.2.3專家小組討論確立護理干預目標

入院1周內至少邀請1名專科護士和1名責任護理組長與病人進行交流，每次 15～30min ，把發現的問題列出并進行小組討論，探討護理干預目標。護士與病人共同探討和制定目標，以確保目標符合病人的實際情況和需求。本研究通過訪談發現部分病人對疾病理解及癥狀掌握度不夠，治療依從性不足，自我管理能力欠佳；部分病人表達自己因患病需要手術，不僅不能幫子女照護下一代，還會增加子女經濟負擔，因此感到自責、焦慮等。護士與病人及家屬進行交談，給予針對性指導，同時強調自我管理的重要性，讓家屬與病人一同制定目標，減輕焦慮情緒。

1.2.4向病人及家屬介紹認知行為療法的相關知識

專科護士根據老年病人的接受度酌情向病人及家屬介紹認知行為療法的原理和相關技術，告知認知行為療法的核心理念是認為人的行為和思維之間存在著密切的聯系，通過改變行為模式可以改變其思維模式。如術前在醫護人員的評估和督導下實施預康復訓練，即呼吸功能鍛煉及有氧運動等；指導病人進行呼吸放松訓練；協助病人并指導家屬參與康復鍛煉，并填寫記錄表，督促病人每日堅持進行康復鍛煉；均可以幫助老年病人建立康復意識，從而主動與醫護人員進行溝通，并進行自我調適，以達到改善心理狀況的目的。

1.2.5了解心臟瓣膜置換術后自我管理相關知識，建立康復信心

醫護人員適時向老年病人介紹二尖瓣膜置換術的基本信息，包括手術的目的、可能的風險等。這有助于病人了解手術的必要性，并對術后康復過程有一個清晰的認識。其次，向病人講解術后不同時期常見的不適癥狀及應配合的注意事項，指導病人使用專業器具準確記錄尿量，并講解康復的相關知識，如飲食、藥物管理、階段性鍛煉等。這些知識將幫助病人了解如何在術后恢復期間更好地照顧自己，增強康復信心。

1.2.6 改變、重建認知

通過指導病人識別和挑戰不合理的思維方式，幫助病人重新認識這些問題，如對手術結果的過度擔憂或過度樂觀，護理人員要幫助病人樹立更為合理的思維方式。多數病人可能會過度擔心手術后的恢復情況，或者對手術結果存在不必要的擔憂，可通過與病人交流引導其尋找更為積極的思維方式。此外，還可通過認知重建技術幫助病人認識和挑戰自己的消極思維模式。護理人員可以通過指導病人重新審視這些思維方式的合理性和必要性，幫助病人打破消極思維的困擾，提高心理健康水平。還可以利用認知重建技術幫助病人建立更為積極和健康的自我形象。鼓勵病人積極思考自己的優點和長處，從而提高其自信心和自尊心，減輕消極情緒的困擾。部分老年病人存在對手術結果過度樂觀的認知，認為只要醫師手術做得好，術后自然恢復得快，自身無須擔心，但結果卻因術前心理準備不足而在術后出現各種問題而存在焦慮、譫妄等，進而影響康復進程。因此，對此類老年病人也需要給予針對性的指導，幫助其重建正確的認知與信念，鼓勵其積極應對術后康復進程中的挑戰。

認知行為療法的護理干預時長一般為每次45min。同時，干預內容、病人的耐受程度以及治療效果根據病情適當進行調整。整個干預周期為病人入院24h開始持續至病人出院前。

1.3 觀察指標

1.3.1 自我管理能力

干預前后采用自我管理能力量表對兩組病人的自我管理能力進行評估[。該量表包括心理及社會適應（5個條目）飲食管理（3個條目）、癥狀管理（7個條目）藥物管理（5個條目）4個維度，共20個條目，每個條目采用Likert4級評分法，1分表示“從不”，2分表示“有時”，3分表示“經常”，4分表示“總是”，總分為 20～ 80分，得分與病人的自我管理能力成正比。

1.3.2 希望水平

采用Herth希望指數（HerthHopeIndex，HHI）評估兩組病人的期望水平[8]。該量表分別從3個維度進行評估，包括對未來及現實的積極心態、采取積極行動、與他人保持密切關系，共12個條目，采用Likert4級評分法，每個條目計 1～4 分，總分為 12～48 分，得分與病人的期望水平成正比。

1.3.3 心理狀態

采用焦慮自評表（Self-RatingAnxietyScale，SAS）與抑郁自評表（Self-RatingDepression Scale，SDS）評估兩組病人的心理狀態[9]。2個量表均包括20個條目，采用Likert4級評分法，1分表示“沒有和很少時間有”，2分表示“小部分時間有”，3分表示“相當多時間有”，4分表示“絕大部分或全部時間都有”。評分完成后將20個條目評分相加得到粗分，粗分乘以1.25，取其整數部分即為標準分。總分為 25～100 分。得分越高表示病人負性情緒越嚴重。

1.3.4護理滿意度

采用北京大學深圳醫院自制的住院病人滿意度調查表對兩組病人的護理滿意度進行評估，該調查表包括住院環境、住院流程、護理技術、護士服務態度等維度，共12個條目，每個條目計 1～5 分，總分為 12～60 分， lt;51 分為不滿意， 51～56 分為一般滿意， 57～60 分為滿意，總滿意率 （%）=1 （滿意例數 + 一般滿意例數）/總例數] ×100% 。

1.4資料收集和質量控制方法

為確保護理干預質量，本研究所有參與干預的護理人員均接受認知行為療法相關知識的專業培訓，包括理論講解、案例分析、模擬演練等。同時，設立有監督小組，定期對護理干預過程進行檢查，及時發現并反饋護理十預過程中存在的問題，與護理團隊共同商討解決方案。問卷調查由經過統一培訓的2名醫護人員負責。向研究對象詳細介紹調查的重要性和目的，以及問卷填寫的方法和注意事項。在征得研究對象的同意后發放問卷，并鼓勵病人如實填寫。對于能夠自行填寫問卷的研究對象，在旁提供必要的指導和協助。對于因各種原因無法自行填寫問卷的研究對象，調查者逐條朗讀問卷內容，并根據研究對象的回答代為填寫。在填寫過程中，調查者保持無暗示性的解釋，避免對研究對象的回答產生影響。問卷填寫完畢后，當場收回，并檢查問卷的有效性和完整性。對于答案歧義或存在遺漏的問卷，及時與研究對象核實并更正。所有資料在數據錄人前后做好登記與編碼，統計處理之前進行反復核查，然后進行雙人錄入，以確保資料的完整性與準確性。

1.5 統計學方法

所有數據均采用SPSS25.0軟件進行分析處理。符合正態分布的定量資料以均數 ± 標準差 表示，兩組間比較采用t檢驗；定性資料以例數和百分比（% ）表示，兩組間比較采用 χ² 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組病人干預前后自我管理能力比較（見表2）

2.2 兩組病人干預前后希望水平比較（見表3）

2.3 兩組病人干預前后心理狀態比較（見表4）

2.4兩組病人干預后護理滿意度比較（見表5）

3 討論

3.1基于認知行為療法的護理干預對老年二尖瓣膜置換術病人自我管理能力的影響

二尖瓣膜置換術是一種常見的心臟手術，用于治療二尖瓣膜心臟病。在手術中，病人的病損二尖瓣膜被取出，并由人工二尖瓣膜替代。該手術對于改善病人的生活質量和心臟功能具有重要的意義[10]。然而，由于老年病人身體機能的下降和心理承受能力的減弱，常缺乏自我管理能力。這可能是因為其對手術后的康復過程缺乏了解，沒有充分認識到自我管理的重要性，或缺乏積極的態度來應對康復過程中出現的各種問題。耿丹丹等[11]的研究指出，對心臟瓣膜置換術后病人采取基于認知行為療法的自我管理干預，可以促進病人自我管理能力的養成。本研究結果表明，試驗組病人干預后的心理及社會適應、飲食管理、癥狀管理、藥物管理4個維度得分較對照組更高，差異均有統計學意義（ ，表明基于認知行為療法的護理干預可提高老年二尖瓣膜置換術病人的自我管理能力，可以幫助老年病人改變不良的行為習慣和心理態度。本研究通過認知重建技術可以幫助病人正視術后恢復過程中可能遇到的困難和挑戰，并幫助其樹立積極的心態，增強病人對康復的信心[12]。護理人員通過行為建議和指導幫助病人建立健康的生活習慣，如主動定期服藥、合理飲食和適量運動等，提高自我管理能力。其次，基于行為療法的護理干預還可以提供情緒支持和心理輔導，幫助病人有效應對術后可能出現的心理壓力和焦慮情緒。護理人員通過與病人的交流和心理支持，幫助其調整情緒，減輕焦慮和抑郁癥狀，并促進心理健康[13]。此外，基于認知行為療法的護理干預還可以通過教育和培訓提高病人的自我管理能力。護士可以向病人提供關于術后注意事項、藥物使用和副作用管理等方面的知識，幫助其更好地掌握自我管理技巧，提高康復效果[14]。

3.2基于認知行為療法的護理干預對老年二尖瓣膜置換術病人希望水平及心理狀態的影響

相關研究指出，情緒緊張會導致植物交感神經興奮，從而刺激機體釋放腎上腺激素[15]。腎上腺激素會刺激血管收縮，導致血壓升高，進而增加病人心臟負荷。這些生理反應可能會干擾病人術后的康復過程。高血壓和心臟負荷的增加可能會導致二尖瓣膜置換術后的恢復過程變得更加困難。病人可能會面臨血壓控制困難、心臟負荷增加引起的疲勞和體力活動受限等問題。此外，情緒緊張也可能會影響病人對康復計劃的積極性和參與度，進而影響術后康復的效果[16]。本研究結果表明，干預后試驗組與他人保持密切關系、采取積極行動、對未來及現實的積極心態3個維度的得分較對照組更高，且試驗組的SAS、SDS得分較對照組更低，差異均有統計學意義（ （Plt;0.05） 。表明基于行為療法的護理干預對老年二尖瓣膜置換術病人的希望水平及心理狀態具有積極的影響。與程娟娟等的研究結論相符，基于認知行為療法的護理干預可以通過認知重建技術幫助病人正視術后恢復過程中可能出現的困難和挑戰。通過與護士的交流和心理支持，病人可以更好地了解術后的康復過程，并樹立積極的期望。這種積極的期望可以幫助病人更好地應對康復過程中的困難，增強對康復的信心，從而提高希望水平[18]。3.3基于認知行為療法的護理干預對老年二尖瓣膜置換術病人護理滿意度的影響。

本研究結果顯示，干預后試驗組的護理滿意度為97.87% ，較對照組（ 85.42% 更高，差異有統計學意義中 ?Plt;0.05） ，表明基于認知行為療法的護理干預可以提高老年二尖瓣膜置換術病人的護理滿意度。分析原因有以下幾點：1）基于認知行為療法的護理干預強調個性化護理。其將病人的需求和偏好納入護理內容；護理人員通過與病人進行有效溝通，了解其病情、康復目標和期望，制定個性化的護理計劃，這種個性化的護理方式可以更好地滿足病人的需求，提高其對護理的滿意度[19]。2）基于認知行為療法的護理干預注重病人參與和自主決策。護理人員鼓勵病人參與自身護理和康復過程中的決策，并提供相應的信息和教育，使病人能夠理解和掌握自己的疾病情況和治療方案；病人的主動參與可以增加其對護理的滿意度和信心，提高康復效果。3）基于認知行為療法的護理干預還注重心理支持和情緒管理。心臟手術對于病人來說是一次重大的生活應激事件，可能引起焦慮、恐懼和抑郁等負面情緒，護理人員通過情緒支持和心理干預指導家屬并幫助病人調整情緒、緩解焦慮，提高心理健康水平；良好的心理狀態可以增加病人對護理的滿意度，并有助于康復過程的順利進行[20]。

4小結

綜上所述，基于認知行為療法的護理干預可以幫助老年二尖瓣膜置換術病人積極應對手術和康復過程中的困難和挑戰，提高其心理適應能力、自我管理能力和希望水平，改善心理狀態，提升護理滿意度。然而，本研究的樣本量相對較小，且干預時間較短，可能存在一定的局限性。未來的研究可以增加樣本容量，延長干預時間，并結合其他護理干預措施進一步探討基于認知行為療法的護理干預在老年心臟瓣膜置換術病人中的應用效果。

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（收稿日期：2024-07-01；修回日期：2025-03-26）

（本文編輯 趙奕雯）