超聲內鏡下選擇性食管胃靜脈曲張來源支穿刺組織膠封閉術與傳統內鏡治療的隨機對照研究

Abstract：ObjectiveToinvestigatethesafetyand eficacyof puncturecyanoacrylateselectiveseal（PCSS）underendoscopic ultrasound inthetreatmentofgastroesophageal varices（GOV）.MethodsAtotalof10patientswith livercirrhosiswho underwentendoscopictherapyforthesecondarypreventionofGOVbleeding inBeijingDitan Hospital，，CapitalMedicalUniversity， from March1to December31，2023 were enroledandrandomlydivided intoPCSS groupandtraditional endoscopygroup.The patients werefolowedupfor6monthsaftersurgery，andthetwogroups werecomparedintermsofclinical outcomeand complications.The primaryoutcome measure wastherateof allviationordisappearanceofGOV，and thesecondaryoutcome measure was variceal rebleeding and death.The independent-samples t test was used for comparison of normally distributed or aproximatelynormall distributedquantitativedatabetweentwogoups，and the Wilcoxon non-parametric test wasused for comparisonofnon-normalldistributedquantitativedatabetweentwogroups；thechi-squaretestortheFisher’sexacttestwasused forcomparisonof qualitative data between two groups.ResultsThere were 50 patients inthe PCSS group，among whomlpatient waslosttofollow-up，andtherewere5Opatients inthetaditionalendoscopygoup，mong whom3patients werelosttofollow-up. There werenosignificantdiferencesbetweenthetwo groups inbaselinedatasuchasage，sex，Child-Pughclass，varices grade， and GOV typing（all Pgt;0.05 ）.Compared with the traditional endoscopy group，the PCSS group had significantly better results of the number of endoscopic treatment sessions （ t=-15.671 ， P =0.001），the total amount of tissue adhesive used（ t=-2.830 ， P= 0.006），and the rate of alleviation or eradication ofvarices sclerosis（ χ² =7.078， P =0.029）.Both groups had low rates of postoperativerebleeding，adversereactions，andcomplications，andtherewerensignificant diferences between the two groups （all Pgt;0.05 ）.ConclusionCompared with traditional endoscopy，PCSS can significantly enhance treatment outcome while maintaining safety standards.

Key Words：Esophageal and Gastric Varices；Echoendoscope；Embolization，Therapeutic； Treatment Outcome

Research funding：Beijing Municipal Administration of Hospitals Incubating Program（PX2023065）

食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varices，GOV）破裂出血是肝硬化致死性并發癥[1]。傳統的GOV內鏡治療存在復發率高[2]，有再出血及致死性并發癥等風險[3-4]，無法可視化精準注射。為了解決傳統內鏡治療的缺點，本研究設計了超聲內鏡（endoscopicultrasound，EUS）下選擇性GOV來源支穿刺組織膠封閉治療術（varicespuncturecyanoacrylateselectiveseal，PCSS），在腹部增強CT輔助下，通過EUS引導確定GOV供血來源支，對來源支血管進行穿刺和組織膠封閉治療，達到消滅GOV的自的；進而對PCSS與傳統內鏡治療進行了隨機對照研究，擬進一步明確PCSS的安全性和療效。

1資料與方法

1.1研究對象及分組本研究采用隨機對照研究設計，并于中國臨床試驗注冊中心進行注冊（注冊號：ChiCTR2400085943）。選擇2023年3月1日—12月31日在本院進行GOV出血二級預防內鏡治療的肝硬化患者，隨機分為PCSS組和傳統內鏡治療組。納入標準：（1）年齡18～75歲；（2）經影像學診斷為肝硬化門靜脈高壓的患者；（3）經影像學或內鏡診斷為食管胃連通型靜脈曲張的患者。排除標準：（1）肝癌患者；（2）合并心、肺、腎、腦、血液等嚴重疾病伴功能不全患者；（3）嚴重凝血功能異常患者（病情穩定期血小板 lt;20×10⁹/L 和/或凝血酶原活動度 lt;40% ）;（4）同時接受經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepaticportosystemic shunt，TIPS）、球囊阻塞逆行曲張靜脈閉塞術（balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration，BRTO）脾切斷流等門靜脈高壓干預治療患者；（5）腹部CT門靜脈成像無法確定來源支血管或供血血管過多者或合并粗大的自發性門體分流者；（6臨床資料不完整者。

1.2操作器材日本Olympus290型內鏡主機，GIF-Q290型前視電子胃鏡；日本PentaxEPM-3500型超聲內鏡主機，EG-3270UK側視超聲內鏡；內窺鏡超聲活檢穿刺針（19G/22G，美國波士頓科學）；醫用膠（栓塞型 1.0mL 支，康派特）； 1% 聚桂醇注射液（ 10mL 支，陜西天宇制藥有限公司）。

1.3內鏡治療所有患者術前均行腹部增強CT檢查，了解門靜脈系統血管結構、是否存在血栓，并排除肝癌。所有患者若無禁忌證均服用卡維地洛（ 6.25～12.50mg/d） 降低門靜脈壓，全身麻醉后行內鏡治療。

PCSS治療組：（1）術前腹部增強CT明確門靜脈血管及側支循環情況，尋找曲張靜脈來源支供血管，確定位置，測量直徑，初步擬定穿刺部位、預測組織膠使用劑量和超聲穿刺針的型號；（2）標準胃鏡檢查，記錄G0V的分型和曲張程度；（3）EUS和多普勒檢查，在賁門附近尋找來源支血管，測量血管直徑和血流速度；（4）超聲引導穿刺靶血管，組織膠注射（三明治法，聚桂醇 ?+ 組織膠 + 生理鹽水）至靶血管管腔完全被組織膠封閉；直徑 0.5cm 血管組織膠使用量約 1mL，0.5～1cm 血管組織膠使用量約 2mL ，直徑 gt;1cm 血管組織膠使用量約3mL ，術后多普勒確定血流信號基本消失；（5）標準胃鏡檢查，查看穿刺點情況和GOV變化，必要時補充治療（圖1、2）。

傳統內鏡治療組：采用透明穿刺針穿刺胃底隆起曲張靜脈，見回血后行組織膠注射（三明治法，聚桂醇 + 組織膠 + 生理鹽水），先注射聚桂醇 5～10mL ，確定為血管內注射，結合術前腹部增強CT，根據靶血管曲張靜脈直徑決定組織膠注射量，直徑 1cm 左右來源支血管組織膠使用量約 1mL ，每增加 1cm 增加 1mL 。用針鞘觸碰血管呈實變后結束治療。

1.4安全性、療效評估和隨訪傳統內鏡治療組患者根據曲張靜脈嚴重程度，術后1～3個月復查并追加治療，若靜脈曲張明顯減輕或消失，則3個月后復查。PCSS組若無再出血，均于首次治療后3個月復查胃鏡。觀察并記錄患者靜脈曲張的治療次數、曲張靜脈實變縮小或消失情況，術后隨訪6個月的再出血率、病死率以及并發癥或不良反應發生情況。

1.5資料收集和觀察指標收集患者基線資料，包括年齡、性別、病因及肝功能指標，食管靜脈曲張程度依據《消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規范試行方案（2009年）》[5]分為G2、G3，胃靜脈曲張依據Sarin分型。主要觀察指標為曲張靜脈的實變減輕或消失，次要觀察指標為再出血率和病死率。

1.6統計學方法采用SPSS26.0進行數據的統計分析。正態分布及近似正態分布的定量資料以 表示，2組間比較采用成組 Φ_t 檢驗；非正態分布的定量資料以M（P₂₅～P₇₅） 表示，2組間比較采用Wilcoxon非參數檢驗。定性資料2組間比較采用 χ² 檢驗或Fisher確切概率法。Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1基線資料根據納入和排除標準，共納入患者100例，PCSS組50例，脫落1例，實際49例完成研究；傳統內鏡治療組50例，脫落3例，實際47例完成研究。兩組患者基線指標差異均無統計學意義（ P 值均 gt;0.05 ）（表1）。

2.2臨床療效PCSS組和傳統內鏡治療組首次治療組織膠用量、硬化劑使用量和總硬化劑使用量差異均無統計學意義（ P 值均 gt;0.05 ）。PCSS組術后1個月內鏡治療率為0（0/49），術后3個月內鏡治療率為 100%（49/49） ；傳統內鏡治療組術后1個月內鏡治療率為 29.8%（14/47） ！術后3個月內鏡治療率為 70.2%（33/47） 。PCSS組總組織膠使用量明顯少于傳統內鏡治療組（ P=0.006 ;PCSS組內鏡治療次數明顯少于傳統內鏡治療組（ _P=0.001 ，術后6個月內靜脈曲張的實變或消失率明顯高于傳統內鏡治療組（ P=0.029? ，其中曲張靜脈根除率達 24.5% ，亦明顯高于傳統內鏡治療組（ P=0.036 ；術后再出血率基本一致（ Pgt;0.05 ，兩組間累積再出血率差異無統計學意義 （P=0.632） （表2）。

2.3安全性評估PCSS組和傳統內鏡治療組均未出現致死性并發癥，術后隨訪6個月，無死亡患者。兩組不良反應和并發癥發生率均很低，總發生率差異無統計學意義 P=0.482 （表3）。其中PCSS組出現了1例脾梗死，分析原因為EUS篩選靶血管失誤所致，此例患者經內科綜合保守治療后痊愈。

2.4隨訪因PCSS組和傳統內鏡治療組患者治療頻率的差異，將首次隨訪定于首次治療后3個月。PCSS組首次治療時Child-Pugh評分為（ 5.69±1.10? 分，傳統內鏡治療組為（ 5.75±0.99 ）分，治療3個月后隨訪時，PCSS組Child-Pugh評分為 （5.33±1.03） 分，傳統內鏡治療組為（ 5.70± 0.90）分，兩組患者肝功能均有好轉趨勢，PCSS組更明顯。

3討論

門靜脈高壓性GOV破裂出血治療方法主要包括藥物、內鏡、血管介人及外科手術等[6-7]。相較于其他有創性治療方法，內鏡具有微創、風險低、可反復多次、術后恢復快、兼具診療、對患者一般狀況要求低且相對廉價等優點，是我國肝硬化患者治療靜脈曲張及出血的重要方法。食管靜脈曲張和GOV1型胃靜脈曲張主要采用內鏡曲張靜脈套扎術（endoscopicvaricealligation，EVL）和內鏡曲張靜脈硬化術（endoscopic injection sclerosis，EIS）治療，GOV2和孤立性胃靜脈曲張1型（IGV1）主要采用組織膠注射治療[8]。傳統的內鏡治療方法存在著一些固有的缺點：（1）EVL只能套扎黏膜及黏膜下層的血管，無法干預穿通支靜脈，導致術后有較高的復發率（ 62% 1，且術后的瘢痕纖維化導致再處理困難[9；（2）EIS通過向血管內注射硬化劑，形成血栓性靜脈炎，破壞血管，可干預穿通支血管[I0]，但EIS有較高的不良反應（高達40% ），如腎臟和肺部的不良反應，食管潰瘍、狹窄、穿孔甚至死亡\"；（3）組織膠注射治療可有效閉塞胃靜脈曲張，但操作時需精準注射至血管內，否則容易出現黏膜潰瘍；且無法精準把控血管完全閉塞所需的準確劑量，注射過多容易出現栓塞并發癥，栓塞不全則出現排膠出血。PCSS有效克服了傳統內鏡治療方法的缺陷。EUS可以發現標準胃鏡無法識別或確定的曲張靜脈，可全面評估側支循環，在腹部增強CT的輔助下，準確鎖定來源支供血管，結合彩色多普勒功能，提供血流速度和變化等血流動力學信息，既可以在術前充分了解胃和食管腔內外血管，還能在術后實時評估療效[12]，從曲張靜脈源頭進行治療，療效更好，避免反復治療后引起的食管狹窄、食管功能異常導致的吞咽困難及排膠出血等并發癥。

PCSS是一項耐受性好、安全性高的治療方法。本研究中有1例患者術后出現脾梗死，結合患者術后腹部CT，考慮EUS超選時，將脾靜脈誤認為是來源支靶血管所致，提示PCSS需要有一定的EUS血管介入治療經驗的醫師進行操作。無1例患者出現其余的栓塞性并發癥，總不良反應發生率低。2例患者在術后6個月內發生再出血，再出血發生率與傳統內鏡治療相當。這2例再出血患者經二次PCSS治療后，復查曲張靜脈基本消失，再出血原因考慮為未能完全封閉主干血管，殘留分支血管供血所致。

有研究表明，胃旁有粗大靜脈的患者對于傳統內鏡治療應答差[13]，食管旁的粗大靜脈與EVL及EIS術后曲張靜脈復發相關[14-15]。PCSS 的技術重點是在腹部增強CT及門靜脈血管成像輔助下，通過EUS超選GOV的壁外段來源支作為靶血管進行組織膠精準注射，從源頭上阻斷GOV的血流來源。本研究發現，與傳統內鏡治療相比，在不增加并發癥的前提下，PCSS治療次數更少，曲張靜脈的減輕程度和根除率高，顯示出明顯的優勢。

PCSS與TIPS、BRTO等介入治療相比，設備和技術門檻低，對患者一般狀況和基礎肝功能要求也更低。TIPS可有效降低門靜脈壓力，從源頭上解決靜脈曲張的問題，但 TIPS術后有20%～30%的患者會出現肝性腦病[16-17]，且隨著門靜脈血流的減少，會出現肝功能的惡化[18]。BRTO是治療胃靜脈曲張的一種方法，可用于急診止血和擇期治療，但是術后門靜脈壓力會升高，有再出血風險，還存在血紅蛋白尿和術后疼痛等副作用[19]。PCSS對患者的篩選門檻低，技術及設備要求均不高，術后患者肝功能有改善的趨勢，不會導致肝功能的惡化；術后門靜脈壓力雖然未檢測，但未增加再出血率，均體現其優勢。

除了內鏡直視下靜脈曲張的組織膠注射治療外，組織膠栓塞治療還包括：（1）EUS引導的細針注射治療；（2）EUS引導的彈簧圈置入聯合組織膠栓塞治療[20]EUS引導的組織膠注射治療的效果是目前研究的熱點，系統回顧薈萃分析表明[2I]：EUS引導的彈簧圈置入聯合組織膠栓塞治療，其有效率、再出血率和靜脈曲張復發率均表現最佳;EUS引導的細針注射治療和內鏡直視治療組間無明顯差異。EUS引導的彈簧圈置入聯合組織膠栓塞治療與PCSS的區別主要在于，彈簧圈治療針對的是壁內胃曲張靜脈本身，沒有對曲張靜脈的來源支血管進行干預，所以主要應用于胃靜脈曲張患者（GOV2和IGV1）[21]，歐洲胃腸病學會推薦在經驗豐富和熟練掌握此項技術的中心施行[22]。PCSS針對的是胃靜脈曲張的來源支血管，本研究主要的目標人群是無粗大門體分流的食管胃連通型靜脈曲張患者（GOV1和GOV2），對合并門體分流患者是否具有同樣的安全性和療效，仍需進一步的大樣本隨機對照研究進一步明確。

綜上所述，EUS聯合腹部門靜脈血管成像可以全面評估門靜脈高壓和食管、胃腔內外的血管形態和血流動力學狀況，精準實現來源支靶血管的穿刺和封閉，在不降低安全性的前提下，明顯提高了療效，彌補了傳統內鏡治療的短板。本研究也存在一些缺陷，傳統內鏡治療后通過針鞘觸碰來明確胃曲張靜脈是否完全閉塞，存在一定主觀性，且治療前胃曲張靜脈的最大直徑只能進行主觀評估，故這兩個變量均未在結果中體現；另外，PCSS對不同類型的胃靜脈曲張療效是否存在差異未行分析，因GOV2型患者例數較少，未能細化分析和研究。門靜脈高壓的血管網絡具有其復雜性，PCSS對門靜脈壓力的影響、對靜脈曲張的長期療效、對患者生存的影響仍需要更深人和更長時間的隨訪與觀察，后期將會開展一系列研究，以期獲得更多的經驗和證據。

倫理學聲明：本研究方案于2024年3月15日經由首都醫科大學附屬北京地壇醫院倫理委員會審批，批號：京地倫科字[2024】第（025）-01號，所納入患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：馬佳麗、梁秀霞負責課題設計；馬佳麗負責資料分析，撰寫論文；何玲玲參與收集數據，修改論文；魏紅山、李坪、梁秀霞、馬佳麗負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

參考文獻：

[1]MAYDEO A，PATIL G. How to approach a patient with gastric varices[J].Gastroenterology，2022，162（3）：689-695.DOl：10.1053/j. gastro.2021.12.277.

[2]WENDY TAN AY，CHIENG JY.Endoscopic variceal ligationas primaryprophylaxisforesophagealvaricealbleedingataMalaysian tertiaryhospital[J].MedJMalaysia，2018，73（6）：361-364.

[3]GARCIA-TSAO G，SANYAL AJ，GRACE ND，etal.Prevention and managementofgastroesophagealvaricesandvaricealhemorrhage incirrhosis[J].Hepatology，2007，46（3）：922-938.DOl：10.1002/hep. 21907.

[4]ZHANG MY，LIP，MOU HJ，et al. Clip-assisted endoscopic cyanoacrylate injection for gastric variceswith a gastrorenal shunt：A multicenter study[J].Endoscopy，2019，51（10）：936-940.DOl： 10.1055/ a-0977-3022.

[5]Esophagogastric Varices Group of Chinese Society of Digestive Endoscopology.Trialprotocolfor endoscopic diagnosisand treatment of gastrointestinal varicose veins and bleeding（20o9）[J].China Contin Med Educ，2010，2（6）：21-26. 中華醫學會消化內鏡學分會食管胃靜脈曲張學組.消化道靜脈曲張及出 血的內鏡診斷和治療規范試行方案（2009年）[J].中國繼續醫學教育， 2010，2（6）： 21-26.

[6]KAPLAN DE， RIPOLLC，THIELE M，et al. AASLD Practice Guidance onrisk stratificationand management of portal hypertension and varices in cirrhosis[J].Hepatology，2024，79（5）： 1180-1211.DOl： 10. 1097/HEP.000000000647.

[7]ZHANG S， ZHANG XB， LIU YD，et al. Endoscopic management of esophagogastric varices in patients with liver cirrhosis[J/OL].Chin JGastrointestial Endoscopy（Electronic Editon），2024，11（3）：191- 194.DOI： 10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2024.03.010. 張帥，張曉彬，劉迎娣，等.肝硬化食管胃靜脈曲張的內鏡管理[J/OL]. 中華胃腸內鏡電子雜志，2024，11（3）：191-194.DOI：10.3877/cma.j. issn.2095-7157.2024.03.010.

[8]de FRANCHIS R， BOSCH J，GARCIA-TSAO G， et al. Baveno VIl Renewing consensus in portal hypertension[J].J Hepatol， 2022，76 （4）： 959-974. DOl： 10.1016/j jhep.2021.12.022.

[9]KRIGE J， JONAS E，KOTZE U，et al.Defining the advantages and exposing the imitations of endoscopic varicealigation incontroling acute bleeding and achieving complete variceal eradication[J].World JGastrointest Endosc，2020，12（10）：365-377.DOl： 10.4253/wjge.v12. i10.365.

[10]ALI SM，WU SB，XU HW，et al.A prospective study of endoscopic injectionsclerotherapyandendoscopicvariceal ligationinthe treatment of esophageal varices[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2017，27（4）： 333-341. DOl： 10.1089/lap.2016.0436.

[11]SCHUMAN BM，BECKMAN JW，TEDESCO FJ，et al.Complications of endoscopic injectionsclerotherapy：a review[J].AmJGastroenterol，1987，82：823-830.

[12]O'ROURKEJ，TODDA，SHEKHARC，et al.EUS-guided thrombin injectionandcoil implantation forgastricvarices：Feasibility，safety，and outcomes[J]. Gastrointest Endosc，2024，100（3）：549-556.DOl：10. 1016/j.gie.2024.01.044.

[13]TSENG Y，MA L，LUO TC，et al.Patient response to endoscopic therapy for gastroesophageal varices based onendoscopic ultrasound findings[J].Gut Liver，2018，12（5）：562-570.DOl：10.5009/ gnl17471.

[14] CARNEIRO FOAA，RETES FA，MATUGUMA SE，et al. Role of EUS evaluationafterendoscopic eradicationof esophageal variceswith band ligation[J].Gastrointest Endosc，2016，84（3）： 400-407. DOl： 10.1016/j.gie.2016.02.006.

[15]IRISAWA A，SAITO A，OBARA K，et al.Endoscopic recurrence of esophageal varices is associated with the specific EUS abnormalities：Severe periesophageal collateral veins and large perforating veins[J]. Gastrointest Endosc，2001，53（1）：77-84.DOl： 10.1067/mge. 2001.108479.

[16]SOMEBERG KA.TIPS：safe，effective，better？[J].Am J Gastroenterol，1997，92（9）： 1412-1416.

[17]LIANG A， BRAR S， ALMAGHRABI M， et al. Primary prevention of hepatic encephalopathy post-TIPS： A systematic review and meta-analysis [J].Medicine（Baltimore），2023，102（38）：e35266.DOl：10.1097/MD. 0000000000035266.

[18]ZHANGH，XIAOJQ，TUJJ，etal.Prevention of variceal rebleeding incirrhotic patients with spontaneous portosystemic shunts：Transjugular intrahepaticportosystemicshuntversusendoscopic treatment[J].EurJGastroenterol Hepatol，2021，33（5）：752-761.DOl：

10.1097/MEG.0000000000002079.

[19]KHAKWANIA，TRIVEDIM，AFZALM，etal.Useofballoonoccluded retrograde transvenousobliteration（BRTO）for treatment of gastric varices：Anarrativereview[J].Cureus，2023，15（4）：e38233.DOl：

10.7759/cureus.38233. [20]MOHAN BP，CHANDAN S，KHAN SR，et al.EficaCy and safety of endoscopic ultrasound-guided therapy versus direct endoscopic glue injection therapy forgastric varices：Systematic reviewand metaanalysis[J].Endoscopy，2020，52（4）：259-267.DOl：10.1055/a-1098-

1817. [21]SAMANTA J，NABI Z，FACCIORUSSO A，et al. EUS-guided coil and glueinjectionversusendoscopicglue injectionfor gastricvarices： International multicentre propensity-matched analysis[J].Liver Int，

2023，43（8）：1783-1792.DOl：10.1111/liv.15630.

[22]GRALNEK IM，CAMUS DUBOCM，GARCIA-PAGANJC，etal.Endoscopicdiagnosisandmanagementof esophagogastricvariceal hemorrhage：European Society of Gastrointestinal Endoscopy（ESGE） Guideline[J].Endoscopy，2022，54（11）：1094-1120.DOl：10.1055/ a-1939-4887.

收稿日期：2024-10-16：錄用日期：2024-11-20本文編輯：劉曉紅

引證本文：MAJL，HELL，WEI HS，etal.Safetyand efficacyof puncture cyanoacrylate selective seal under endoscopicultrasound versus traditional endoscopy in treatmentofgastroesophagealvarices：Arandomizedcontrolledtrial[J].JClinHepatol，2025，41（6）：1113-1119.

馬佳麗，何玲玲，魏紅山，等.超聲內鏡下選擇性食管胃靜脈曲張來源支穿刺組織膠封閉術與傳統內鏡治療的隨機對照研究[J]臨床肝膽病雜志，2025，41（6）：1113-1119.