肝癌經導管動脈栓塞化療后并發肝膿腫2例

胡知峰，汪國祥，黃新宇，汪和平，王勇

介入治療目前成為肝癌治療的重要手段，甚至首選治療方案，肝癌介入后并發肝膿腫（PLA）的比例逐步上升。肝癌經導管動脈栓塞化療（TACE）后并發PLA發生率約0.2%～4.5%，Lv等［1］并指出轉移性肝癌肝膿腫的發生率較原發性肝細胞癌更高。Meloni等［2］報道肝癌射頻后PLA發生率約0.2%～0.6%。PLA的形成嚴重影響了病人的預后，本研究通過2例病例報告，加強臨床醫生對肝癌介入前的術前評估、膿腫的處理及不良預后因素的認識。

1 臨床資料

本研究2例病人所有治療均簽署醫患溝通及病人知情同意書，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

病例1：女，47歲，2019年3月21日行膽總管癌根治術，術后肝轉移。9月4日行首次TACE，術前磁共振成像（MRI）示少許膽管積氣（圖1A），術后感染。9月16日復查CT示肝右后葉膿腫形成（圖1B），9月18日CT下穿刺抽吸，抽出10 mL濃稠咖啡色液體，并用慶大霉素沖洗，9月25日復查CT示肝膿腫病灶范圍增大，肝內膽管擴張、積氣明顯（圖1C）。11月6日復查MRI示膿腫縮小，膿壁形成（圖1D）。2020年1月6日復查CT示病灶明顯進展（圖1E）。抗生素早期根據經驗性使用，后根據血培養或膿液培養（大腸埃希菌）。

圖1 肝癌經導管動脈栓塞化療后并發肝膿腫病例1影像學圖片：A為磁共振成像（MRI）示肝內多發占位，少許肝內膽管積氣；B為CT示肝膿腫形成；C為CT示膿腫擴大，膽管擴張、積氣；D為MRI示膿腔縮小，膿壁形成；E為CT示膿腫基本消失，腫瘤病灶進展明顯

病例2：女，47歲，2019年1月8日行膽管癌根治術，術后肝轉移。3月11日行首次TACE，術前CT示肝內膽管略擴張，術后感染。4月19日行第2次TACE，術前CT示肝內膽管輕度擴張，少許積氣（圖2A）。7月26日行第3次TACE，術前MRI示肝右葉膽管擴張（圖2B），術后感染。8月5日復查MRI示多發感染灶，考慮小膿腫形成。9月9日在B超下行肝穿刺引流，抽出300 mL膿性液體，帶管引流。9月29日復查CT示：肝臟多發膿腫逐步吸收，提示腹腔轉移（圖2C）。11月1日復查CT示膿腫基本吸收，腹腔轉移明顯（圖2D）。抗生素根據經驗性使用。

圖2 肝癌經導管動脈栓塞化療后并發肝膿腫病例2影像學圖片：A為CT示肝內膽管擴張、積氣；B為磁共振成像（MRI）示肝內膽管擴張，管壁增厚、強化，并見多發異常強化影，沿膽管分布，炎癥可能；C為CT示膿腫逐步吸收，見網膜渾濁、結節樣增厚，腹腔積液；D為CT示膿腫縮小，網膜增厚、渾濁更加明顯

2 結果

病例1經治療后感染控制，并行再次介入治療，2個月后肝內病灶顯著進展。病例2感染反復，膿腫形成后腫瘤多發轉移，4個月后死亡。

3 討論

肝癌介入后肝膿腫的發生與多種因素密切相關。如男性、高齡、營養不良、糖尿病、膽道疾病史（尤其是膽道阻塞性病變、膽管細胞癌）、肝內積氣及是否轉移性肝癌等基礎因素更易發生肝膿腫［1，3-4］。其他特殊因素，如Sch等［5］、姜敏霞等［6］指出顆粒性栓塞劑的使用、腹水、術前有肝癌破裂出血、肝膿腫史或既往TACE術后感染史與TACE術后發生感染顯著相關。周顏等［7］指出轉移性肝腫瘤TACE后發生肝膿腫的危險因素與原發腫瘤的部位、消化道手術有關。研究指出腫瘤位置是否鄰近周圍重要臟器、肝功能Child-Pugh分級為射頻消融（RFA）治療后肝膿腫形成的危險因素［8-9］。

為求降低肝膿腫發病率，應及時行并發肝膿腫的風險評估。對擬行肝癌介入治療的病人，Shin等［10］制定了一項術前肝膿腫發病風險評分系統，如經風險評分≥71分者，其肝膿腫的發生率是對照組（風險評分≤55分）的50倍。姜敏霞等［6］也制定TACE術后感染風險評分系統，TACE術后感染高風險因素越多，感染發生率越高，對評分≥15分，予抗菌藥物預防感染。針對高風險病人，是否行預防性抗生素治療仍存爭議，介入放射科抗菌藥物使用指南（草案）指出風險高及以梗死為目的的腫瘤和（或）實體臟器栓塞治療時，可預防性使用抗菌藥物。而有資料顯示TACE預防性應用抗生素并不能減少肝膿腫的發生率［11］。該2例皆為膽管癌、手術史、術前膽道積氣，病例2既往多次TACE術后感染史，3次TACE術前復查影像學均示肝內膽管擴張，并逐步明顯。本團隊認為對術前風險評估十分必要，同時應重視風險的疊加。即第一次風險評估為高風險，但未發生肝膿腫，那么后期風險就會逐步增加。

肝癌介入后肝膿腫的診斷主要依靠臨床表現、影像學及實驗室檢查。需指出糖尿病病人及老年病人合并隱源性肝膿腫臨床表現較輕。TACE術后化療栓塞綜合征極易掩蓋并發肝膿腫的癥狀及血象，一般多為低中熱，20 d內自行消退。肝癌熱消融后也可出現發熱，一般在術后數日內達高峰，多為低熱，之后逐漸消退。TACE及熱消融均可形成膽汁瘤，再合并肝膿腫。同時早期肝膿腫影像學改變與早期腫瘤液化壞死不易鑒別。

肝癌并發肝膿腫時，膿腫處理優先。目前多在抗生素的基礎上，聯合介入或外科手術。早期抗生素的選擇應針對可疑細菌，后根據血液或膿液藥敏調整，對尚未液化的肝膿腫可取得滿意效果。肝膿腫致病菌目前以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等為主，多發膿腫和膿腫起源于膽道呈相關性［12-13］。目前早期經驗性采用甲硝唑+第三代頭孢菌素或喹諾酮類，大多是有效的。為了提高局部抗生素濃度，可采用肝總動脈置管給藥等方式。B超或CT引導下穿刺抽吸或引流是目前介入治療的主要方法。蘇秀峰［3］統計發現消融聯合無水乙醇治療肝癌顯著降低肝膿腫的發生率。也有外文報道無水乙醇成功治療肝膿腫病例［14］。外科手術目前認為用于保守或介入治療失敗的補救、膿腫型肝癌或膽道疾病需行手術治療等情況。本研究2例病人均行穿刺抽吸或引流，本團隊認為針對膿腫早期液化不良或膿壁未形成者，不建議行穿刺抽吸或引流，可能擴大膿腔。

本團隊認為肝癌早期腫瘤內部發生膿腫的預后與液化壞死程度有關，完全液化壞死可能提示預后良好。而腫瘤周圍部位膿腫的預后較差，本研究2例提示肝膿腫期間或治療后多伴有癌灶進展。參照肝膿腫，對于存在不良預后因素和全身性并發癥的病人，應積極治療，可顯著降低因膿腫導致的病死率，延長腫瘤病人生存期。Cho等［15］報道感染性休克常發生在最初病情穩定的病人中，并與高齡、惡性腫瘤、低血壓、呼吸急促和乳酸濃度升高有關。相關文獻指出獨立危險因素（惡性腫瘤、肝移植術后、大膿腫、產氣膿腫、膿毒癥、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHEⅡ）評分≥15分）、糖尿病、多藥耐藥菌、厭氧感染、血尿素氮>7.86 mmol/L和單純使用抗生素與病死率顯著相關，并認為APACHEⅡ評分可以作為預后的預測因子［13，16-18］。同時注意多重感染，本研究2例皆合并肺部感染，有學者指出肝膿腫合并肺部感染的病人病死率高［18］。

總之，臨床醫生應重視肝癌介入前的風險評估。同時認識預后因素或危險因素的重要作用，肝膿腫后多伴有癌灶明顯進展，為防止病情進一步惡化，不能忽視發生不良預后因素的處理。