加味黃芪湯結合經皮穴位電刺激治療重度氣虛型便秘驗案※

鄭鑫濤,任軍華,唐智軍

(1.湖南中醫藥大學,湖南 長沙 410208;2.湖南省常德市第一中醫醫院,湖南 常德 415000)

便秘是肛腸科常見的癥狀,具體表現包括持續排便困難、排便次數減少、排便費力等。受生活習慣改變和社會壓力增加等因素影響,我國便秘患者人數日益增加。據報道,我國成年人慢性便秘發病率約為4%～10%,總體發病趨勢是女性高于男性,老年人高于年輕人,在我國老年人群中,便秘發病率可高達18%[1]。目前對于便秘的治療,西醫多采用飲食調理、瀉劑、生物反饋、手術治療等方法[2],其中瀉劑在臨床中使用較為廣泛,但存在藥物依賴、結腸黑變病等不良反應[3]。中醫治療便秘有著一定的療效優勢,特別是對于長期便秘患者[4]。本文主要介紹應用加味黃芪湯結合經皮穴位電刺激聯合治療重度氣虛型便秘驗案1則,以饗同道。

1 病例資料

患者,女,76歲,2022年2月11日因“反復大便排出不暢10余年,大便未解6d”就診。患者于10余年前出現大便排出不暢,平均2～4d一行,質干,長期服用“麻仁丸”“蘆薈”“番瀉葉”等藥物輔助排便,無明顯便血及腹脹腹痛等不適,故未系統診治,后反復發作?；颊?d前出現大便未解,其間服用大黃加“開塞露”塞肛后大便仍未排出,遂來就診。就診時患者憂慮明顯,精神欠佳,平素大便4～6d一行,需用藥物輔助排便,臨廁乏力,排出不暢,每次大便耗時20 min左右,量少,質干,偶需用手摳肛門助排便,排氣可,伴肛門墜脹不適,偶有腹痛腹脹及頭暈不適,無明顯惡心、嘔吐等不適,神疲乏力,少氣懶言,食納差,睡眠欠安?；颊?0余年前因膽囊炎于外院行膽囊切除術,余無特殊病史。入院查體:血壓136/84 mm Hg(1 mm Hg≈0.133kPa),神清,心肺(-),腹壁軟,全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張,病理征陰性,舌淡,苔薄白,脈弦細。立位腹平片示:雙膈下未見明確游離氣體,腹部腸管未見明顯擴張及積液。

2 診療方案

結合本案患者相關癥狀及查體結果,初步診斷考慮便秘病。根據《便秘的分度與臨床策略專家共識(2017)》中對便秘的分度,認為便秘病程＞6個月且伴有精神心理障礙者屬于重度便秘[5],故予西醫診斷:功能型便秘(重度),焦慮癥;中醫診斷:便秘(氣虛秘)。考慮患者長期自行服用通便類藥物,且此次患者已使用大黃口服及開塞露塞肛治療,現無明顯腹痛腹脹不適,且排氣可,無明顯惡心嘔吐等不適,結合輔助檢查暫可排除腸梗阻情況,故予中醫治療為主,具體治療方案如下。

2.1 常規治療 構建合理的飲食習慣(保證每日飲水量及膳食纖維攝入充足);養成良好的排便習慣(盡量定時上廁所,不使用瀉劑)及生活習慣(慎起居、暢情志、節飲食、保持基本的活動量)。

2.2 口服中藥治療 予以黃芪湯加減治療,處方如下:黃芪30g,黨參片15g,陳皮10g,火麻仁15g,蜂蜜10g,郁李仁10g,當歸10g,茯苓12g,白術10g,枳實10g,香附8g,酸棗仁10g。7 劑,水煎,每日1劑,分兩次服,中藥飲片由本院中藥房提供,且由煎藥房代煎,因藥房無蜂蜜,囑患者家屬自行購買。

2.3 經皮穴位電刺激 選穴:天樞(雙)、足三里(雙)、氣海、關元。將電極片接通理療儀,單側天樞、足三里接1組電極片,氣海、關元接1組電極片,選擇疏密波,2～15Hz,逐漸加大電流,以患者能耐受或肌肉跳動為宜,每次治療25～30min,每日1次。

3 病情轉歸

患者住院期間規律服藥及作息。治療3d后,患者未排便,但睡眠情況及精神狀態較前改善,且自覺有便意;治療4d后,患者自行解出少許干硬大便,無明顯腹脹腹痛等不適;治療6d后,患者自行排便,量較多,質稍干,無明顯腹脹腹痛不適,肛門墜脹較前稍有緩解,全身乏力情況有所改善,自覺有食欲。

2022年2 月17 日,患者無明顯腹痛、腹脹等不適,精神狀態、飲食及睡眠情況較前改善,憂慮狀況較前好轉,故予前方去香附、郁李仁,加太子參10g,5劑。經皮穴位電刺激治療同前。

2022年2月22日,患者可自行排便,平均2～3d一行,每次排便耗時10min左右,排便稍費力,肛門墜脹較前明顯減輕,精神可,食納可,無明顯腹痛、腹脹等不適,故予患者腸鏡檢查,排除腸道疾患后辦理出院,囑患者出院后繼續服藥,并每日返院行經皮穴位電刺激治療。

患者出院后前3d每日返院行經皮穴位電刺激治療,后自覺排便可,遂拒絕繼續行經皮穴位電刺激治療,故囑患者繼續口服中藥治療,若排便困難再返院繼續行經皮穴位電刺激治療。后期患者復診1次,大便仍2～3d一行,質稍干,排便稍費力,憂慮狀況較前好轉,無明顯肛門墜脹不適,精神可,食納可,遂予前方7劑口服,后患者未再就診。電話回訪示可自行排便,雖仍2～3d一行,排便稍費力,但不影響正常生活。

4 按語

對于便秘的病因病機而言,《萬病回春·大便閉》言:“身熱煩渴,大便不通者,是熱閉也;久病人虛,大便不通者,是虛閉也……多食辛熱之物,大便不通者,實熱也。”中醫認為,便秘的基本病機為大腸傳導功能失常,病性有虛實之分,發病與肺、脾、胃、腎等臟腑功能失調密切相關。便秘主要分為虛秘及實秘兩類,實秘包括熱秘、冷秘、氣秘等,虛秘包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛;治療方面,中醫主張虛者補,實者瀉。陰虛者,治宜滋陰潤燥通便;陽虛者,治宜溫陽潤腸通便;氣虛者,治宜健脾益氣潤腸;血虛者,治宜養血潤腸通便;氣秘者,治宜疏肝順氣、通便潤腸;熱秘者,治宜泄熱導滯、潤腸通便;冷秘者,治宜溫里散寒、通便止痛[6]。

本案患者年老體弱,脾胃運化乏源,致中氣虧虛,脾氣不行,運化失司,推動乏力,使大便排出不暢,久病則更傷元氣,導致便秘日益加重,而脾失健運,清陽不升,導致肝失疏泄,故見情志不暢,憂慮過甚,結合舌脈,當辨為氣虛型便秘。對于氣虛型便秘的治療,《金匱翼》記載:“黃芪湯,治老人虛閉。綿黃芪、陳皮(去白,各半兩),上為末,每服三錢,用大麻仁一合研爛……即入白蜜一大匙……閉甚者不過兩服愈?！惫时景钢羞x用黃芪湯加減治療。方中黃芪氣味甘辛,溫之以氣,所以補形不足;補之以味,所以益精不足,為君藥;陳皮歸肺、脾二經,《本草經解》言其“氣溫,味苦辛……利水谷,久服去臭,下氣通神”;陳皮辛能散,苦能泄,主要取其理氣健脾之功以達下利水谷之效,結合火麻仁、蜂蜜潤燥通便;黨參加強補氣之功,白術、茯苓加強健脾之效,郁李仁、火麻仁加強通便作用;氣為血之帥,氣虛則血虛,故加當歸養血補血。本案患者有肝失疏泄的癥狀,《素問·寶命全形論》言“土得木而達”,故補脾應不忘疏肝[7],方中加枳實、香附疏肝理氣解郁,加酸棗仁寧心安神。治療1 周后,患者已可自行排便,精神狀態較前改善,故去郁李仁、香附,加太子參以益氣養胃生津,加強調養之功。

經皮穴位電刺激是經皮神經電刺激結合中醫經絡學說和電針理論的產物,通過在人體穴位上進行微弱的電刺激以達到預防和治療疾病的目的,目前已廣泛應用于臨床。鄧罡等[8]運用經皮穴位電刺激治療功能性便秘取得良好效果,故本案選用加味黃芪湯結合經皮穴位電刺激聯合治療。天樞屬足陽明胃經,為大腸募穴,因便秘病位在大腸,且治腑病多用募穴,故天樞為治療便秘的要穴?，F代醫學研究認為,針刺天樞具有改善腸道節律、調節胃腸激素分泌的作用[9],故本案以雙側天樞為主要選穴。足三里屬足陽明胃經,為胃之下合穴。氣虛便秘主要為肺脾氣虛所致,刺激足三里可健脾助運,使脾胃正常發揮運化水谷之功,且足三里為補益要穴,能發揮補益肺脾之效。鄭洋等[10]研究發現,電針足三里可促進胃促生長素分泌,從而加強胃腸道蠕動。氣海為補氣要穴,《勝玉歌》言:“諸般氣癥從何治,氣海針之灸亦宜?！惫手委煔馓摫忝禺斶x用氣海。關元為小腸募穴,刺激可調節小腸功能,常用于保健,因本案患者有肛門墜脹等不適,故選用關元、氣海以發揮升陽舉陷之功。

綜上所述,黃芪湯加減重在益氣潤腸通便,經皮穴位電刺激重在疏通經絡、調和氣血陰陽,故兩者相結合可提高療效。

5 小結

便秘是臨床常見的胃腸道癥候群,其發病因素多樣,且受環境、飲食等因素影響較大,故其治療方案亦眾多。西醫多使用瀉劑或生物反饋、手術治療等方法,多數患者便秘初發時都不會前往醫院就診,而是自行購買瀉劑口服以助通便,然而長期使用瀉劑可能對藥物產生耐受或依賴,進而導致便秘長久不愈。本研究分享應用加味黃芪湯結合經皮穴位電刺激治療重度氣虛型便秘患者驗案1則,希望能對臨床治療便秘提供借鑒。