縣域醫共體藥事管理“衢江模式”的實踐探究

呂偉琦 陳慶友 鄒 瑋 呂禮珍 周夢雅

醫共體是農村開展醫聯體建設的主要模式，指通過整合縣鄉村三級醫療衛生資源，建立以利益為紐帶、以醫保基金為杠桿、以規范診療服務為支撐、醫防融合、協同聯動的整合型醫療服務系統[1]。浙江省從2018 年1 月起探索推進以打造縣域醫共體為主要突破口的整合衛生服務體系建設，促進以“基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動”為特點的分級診療制度的落實，故要求醫共體內部需要建立明確的分工協作機制，理順縣鄉村三級醫療機構的功能定位[2]。整合縣域醫療資源并合理配置，提升縣域醫療衛生服務質量，滿足群眾基本醫療需求。

目前，我國基層醫療機構由于規模、藥學人員缺乏等限制，藥學服務發展受限[3]。為更好地構建醫共體藥學服務一體化，提升基層醫療機構藥學服務能力，需在目前藥品服務的基礎上，逐步開展以患者為中心的藥學服務，在“編組共建、分級聯動”的建設設想指導下，本文以衢州市第二人民醫共體（以下簡稱衢州二院醫共體）開展藥事管理的實踐，總結運行過程中有益的經驗，剖析存在的問題，希望進一步推動基層藥事管理工作的發展。

1 衢州二院醫共體建設概況

衢州二院醫共體內有杜澤、上方、周家等分院15家，呈一字形貫穿衢州南北，彼此間相距最遠達100 多公里，在崗人員最少只有4 人，最多101 人，部分分院甚至無藥學專業人員。由于地理位置、區域發展等因素影響，存在各醫共體基層醫療機構的技術效率相差太大，服務能力良莠不齊的情況[4]。為此，2019 年衢州二院醫共體提出“編組共建、分級聯動”的建設設想，按照地理位置、醫療服務能力等選取4 個醫療綜合實力相對較強的衛生院為組長單位的區域中心，領銜管理其余11 家衛生院，將地域相鄰、功能相異的分院進行編組，納入各區域中心組成編組單元，形成分片、分組、分級聯動的管理格局。領銜分院負責組內分院醫療管理，由總院進行各分院總體考核，通過合理的放權賦能，形成總院集中統一管理合力[5]，切合實際，提升效率，更能達到有效管理的目的，即“衢江模式”。2022 年，在“衢江模式”推進管理成效明顯情況下，調整增至5 家領銜分院，形成有序科學管理新格局。

2 藥事管理工作情況

2.1 統一藥事管理架構，審議決策藥事管理工作 2021年，浙江省醫院藥事管理質控中心印發《浙江省縣域醫共體藥事管理規范（試行）》等文件，衢州二院醫共體取消總院藥事管理委員會，合并形成醫共體藥事管理委員會，各分院成立管理小組進行本分院的藥事管理工作。領銜分院定期收集組內各分院議案，直接參會審議討論醫共體內藥事管理事務，如有需求，非領銜分院藥事管理相關人員可以列席委員身份參會，從而達到所有分院全面參與醫共體藥事管理事務的目的。

2.2 統一藥品目錄，保證雙向就診用藥連續性 2019年，衢州二院醫共體在整合15 家分院用藥目錄后，下發“2019 年版醫共體用藥目錄”，共計1 265 種藥品；運行兩年后，再次進行整合緊縮，下發“2021 年版醫共體用藥目錄”，共計1 064 種藥品。各分院藥品目錄包括抗菌藥物、重點監控藥品等目錄上報總院備案，根據分院級別進行差異化管理，領銜分院在要求做好合理用藥工作前提下，適當增加品種數。運行過程中，在行政管理部門指導下，對分院專科用藥申請、臨時用藥申請審批流程進行了規定，特別是抗菌藥物臨時用藥審批，需抗菌藥物管理小組專家會診同意，提供相關佐證資料，方可提交申請。嚴格把握用藥適應證與品種選擇，保證縣域內抗菌藥物使用合理性。

2.3 統一藥品采購，貫徹執行各項采購新政策 2021年，衢州二院醫共體進行大膽革新，積極探索統一采購新方式，討論制定醫共體藥品采購方案。成立包括部分領銜分院藥學人員的醫共體藥品采購工作小組，統一進行藥品采購工作：各分院制定采購計劃，經醫共體藥事管理中心主任審核后由采購工作小組進行采購，分院到貨驗收合格后，確定收貨。審核內容包括分級診療、政策落實等，從源頭保證用藥規范性及合理性。

2.4 統一人才培養，帶動縣域藥學人員成長 人員配備是影響鄉鎮衛生院服務能力的關鍵因素。通過打破現有的人員隸屬關系，建立縣域醫共體內良性可持續的人員流動和成長機制，是目前快速提高分院藥學人員服務能力的一條有效途徑。除制定下派指導、上掛進修計劃，總院指導編組共建單元制定編組內藥學人員輪崗計劃，采用分級、有序培養方式，實現藥學人力資源價值的快速提升與增值。

2.5 統籌培訓督導，完成政策落實“最后一公里” 在新醫改方案公布和實施以來，醫藥政策不斷推陳出行，諸多政策的實施不可避免地給執行者帶來不少困惑。為解決這一困難，醫共體藥事管理中心制定培訓計劃，每月召開一次領銜分院例會，內容包括政策解讀、執行誤區、指南培訓、重點工作及解答疑問等。領銜分院各自組織組內成員進行學習，貫徹政策最終落實。每季度召開全體分院例會，建立線下信息交流通道，確保醫藥政策在全縣域內落地準確、有力、有效。

醫共體分院督導也根據分院級別量身定制，如藥占比、住院患者抗菌藥物使用率、門診處方合格率等，在達到國家政策相關要求下，對領銜分院提出更高要求，也增加考核項目，如中藥使用相關指標等，以考促進，推動領銜分院率先展示縣域醫共體資源整合的優勢。

3 工作成效

3.1 科研成效頗豐 2019、2022 年，通過衢州二院醫共體重點抓，領銜分院負責組內分院的分級管理形式，著力提升分院急救藥品、指標數據等規范化管理水平，藥事管理中心總結實踐過程經驗，提出改進措施建議，申辦市級繼續醫學教育項目兩項，為后續的推進工作及其他單位的醫共體工作提供了借鑒。2020 年，衢州二院醫共體聯合領銜分院杜澤分院組片，成功申報浙江省藥學會專項科研資助項目1 項。研究方向即為醫共體資源分布不均情況下的藥事管理模式探究，期望在縣域醫共體“衢江模式”下，探索建立更實際、科學、合理的藥事管理的體系。

3.2 “優質服務基層行”活動成效顯著 截至2021 年底，衢州二院醫共體15 個分院，3 家領銜分院通過了國家推薦標準評審，9 家通過了國家基本標準評審。

3.3 藥事管理指標持續優化 2021 年分院門急診總人次53.12 萬人，同比增長29.31%；出院人次5 658 人，同比增長27.55%；基層就診率65.09%。領銜分院業務收入同比增長12.4%基礎上，藥占比環比下降4.2 個百分點，非領銜分院業務收入同比增長8.8%基礎上，藥占比環比下降1.9 個百分點，領銜分院區質控考核評分環比上升4 個百分點。

4 醫共體藥事管理面臨的困難

4.1 藥學人員培養 醫共體分院藥學專業技術人員共計22 人，其中領銜分院藥學專業技術人員16 人，非領銜分院6 人，有4 家暫無藥學專業人員，存在更突出的高學歷專業技術人員不愿意進入、部分在崗人員不踏實工作、有一定專業技術的骨干力量想辦法“另謀出路”等現象[3]。分院缺乏優勢條件，很難吸引甚至留住醫務人員，亟需出臺可操作性強、針對性強的激勵政策措施，如人員統招、職稱評聘、薪資待遇等方面，向基層分院傾斜。值得關注的是，如分院間存在較大差異的，傾斜力度差異也需要有所體現，防止出現醫療資源二次分配不均的問題。

4.2 制定傾斜性政策 生活交通不便、常駐居民人口急劇下降、居民流動性太強等都是制約非領銜分院工作的難點。衢州二院醫共體提出編組內部人員編制不變，所有藥劑工作崗位人員統一安排的設想，目前已在1 組試點進行，但在薪酬待遇、政策優待、工作延續性等方面還需要根據實際情況提出更有效的保障。

4.3 建設共享信息平臺 衢州二院醫共體信息化平臺建設基本完成，合理用藥軟件、審方軟件、病歷系統已實現數據共享，在分院參與下，藥品供應轉向藥學服務工作是下一步藥事管理工作的重心。專業技術人員培訓、系統規則個性化設置都將是取得成效必須要克服的難題。另外，對于非領銜分院，整合分流人力資源，建設共享藥房也是值得借鑒的方法[6]。

4.4 指標制定缺乏行業依據 分院大部分為無等級的醫院，藥事質控考核相關依據較為成熟，但指標數據的設置缺乏相關依據。衢州二院醫共體目前用二級公立醫院績效考核內容進行指標體系建設，但也發現在各項指標目標值設定時存在較多分歧，需要收集更多醫療機構的基礎數據制定，藥事管理工作相對獨立與簡明，建議參考縣域醫共體公共衛生工作績效考核評價指標體系構建[7]流程。

5 結論

醫共體建設以往注重體制機制、服務體系的建設為主，而對于服務能力和質量的提升有所忽視[8]，通過“分級聯動”方式，領銜分院與組內分院形成利益共同體，重點突出，分工協作，充分發揮領銜分院對鄉鎮衛生院、村衛生室運行情況熟悉的優勢，積極參與醫共體管理，縣域醫共體內急救藥品、特殊藥品、抗菌藥物等藥品管理水平明顯提升。

通過總結3 年實踐經驗，在實現強化縣級公立醫院龍頭地位和紐帶作用下，醫共體內基層醫療衛生機構服務能力也有增強。筆者認為，“編組共建、分級聯動”的醫共體建設模式在藥事管理中的應用是一項較為成功的嘗試，最大限度給予成員單位一定的自主權，恰當處理好各方利益訴求，在合作中實現各自價值，是優質資料縱向流動、上下貫通的有效方式之一，特別適合分院數量多，綜合實力參差不齊的縣域醫共體。