董燕平治療慢性心力衰竭經驗

蘇春芝 耿立梅 指導:董燕平

(河北省中醫院消化二科，石家莊市中山東路389號，050011)

慢性心功能不全亦稱慢性心力衰竭，是多種病因所致的心臟疾病的終末階段，美國心臟病協會(AHA)把慢性心力衰竭定義為一種復雜的臨床綜合征，是各種心臟結構或功能疾病損傷心室充盈和(或)射血能力的結果，心力衰竭的特點是呼吸困難、水腫和乏力。此病嚴重影響患者的生活質量。河北省中醫院董燕平教授在運用中醫理論辨證治療慢性心力衰竭方面經驗豐富，療效顯著，現總結如下。

1 發作期宜溫陽利水、益氣活血

根據本病的主要臨床表現，將其歸結為中醫心悸、水腫、咳喘、胸痹的范疇，以氣虛血瘀、陽虛水停為主要病機，氣虛不能推動血液運行致瘀血停滯，陽虛不能溫陽化水飲致水濕內停。董老師認為溫陽利水、益氣活血是治療慢性充血性心力衰竭的基本大法，臨床上應遵循此法，精選藥物組方以治之。溫陽利水，臨床用溫陽藥如附子、肉桂輩以溫化水液，益氣伍利水藥，有氣可化瘀、氣足水津四布之意而達到利尿之目的，從而減少了回心血量而減輕了心臟的前負荷;溫陽與益氣藥如黃芪、黨參、白術輩相伍有溫心氣之功，有提高心肌收縮力、增加泵血之功能;益氣溫陽與活血藥如當歸、澤蘭、益母草等伍用，取氣行則血行，氣虛則血瘀之理，加強全身的血液運行，從而可減輕或消除靜脈之瘀滯狀態，即減輕了心臟的后負荷。以左心衰表現突出時，應予宣肺利尿，宣肺常選用杏仁、桑白皮、葶藶子等，利尿多選用車前子。

2 緩解期宜扶正固本、因證施治

對經治療已控制或緩解的心力衰竭，為防止再次發生心力衰竭，應根據患者的具體情況做具體的治療，如保障充足的睡眠、避免精神創傷和過度的體力活動，并針對性防止神經內分泌過度激活以阻斷心肌重構。除了治療引起心衰的原發病外，應用益氣養陰藥如黃芪、黨參(參類)益心氣，麥冬、玉竹以養心陰，如此配伍可增強心臟功能，營養心肌，防止和延緩心肌重構的發展，符合治療心衰的長期修復性策略;應用養心安神藥如炒酸棗仁、遠志、夜交藤、五味子、茯神、琥珀等可達到減慢心率和減少心肌耗氧量，使心肌得以修復;應用疏肝健脾藥如柴胡、郁金、枳殼、白術等以保持患者的心情舒暢、脾胃健壯而避免心衰的發生和加重。緩解期的治療均列屬為神經內分泌抑制的治療范圍。

3 典型病例

患者某，男，41歲，因反復心悸氣促2年，加重1周于2010年2月6日入院。患者2年前心悸、勞累后氣促，1周前癥狀加重，伴惡心、乏力，診斷為“心功能3級”“急性腎功能不全”入院。入院主癥:心悸、氣促、惡心、乏力、倦怠、食欲不振、尿少、腹脹腹痛，舌淡嫩色暗，苔白略膩，脈沉細。查:T:37.2，P:110次/min，R:30 次/min，BP:100/65mm Hg(1mmHg=0.133kpa)，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞少許濕啰音，心尖區可聞及SM4/6吹風樣雜音，腹膨隆，肝肋下3cm可及，移動性濁音(+)，雙下肢無浮腫。化驗:Cr 12.6mmol/L，BUN 296mmol/L，心電圖示頻發室早、心肌勞損，心臟彩超示:LVEF50%。中醫診斷:心悸，證屬氣陽兩虛，血瘀水停。西醫診斷:1)慢性心力衰竭;2)急性腎功能不全。治療予益氣溫陽、活血利水法，方用太子參、麥冬、五味子、川烏(先煎)、黃芪、白術、雞內金、當歸、澤蘭、益母草、車前子、郁金等。1周后，癥狀明顯改善，原方太子參加量繼續服用2周，患者癥狀消失。

4 體會

心衰是由各種原因導致的心肌損傷，如心肌梗死、心肌病、炎癥等引起的心肌結構和功能的變化，終致心室泵血和充盈功能低下。與此同時，神經內分泌和細胞因子等被激活，而促使心肌重構不斷發展，而且加重心肌損傷并使心功能惡化。因此，治療心衰的關鍵是阻斷神經內分泌的過度激活，阻斷心肌重構。現今歐美和中國的心衰防治指南都確立了以神經內分泌抑制劑如ACEI和β-受體阻滯劑為基礎的治療原則，中醫治療慢性心衰的方法很多，但涉及抑制神經內分泌過度激活，阻斷心肌重構，防治心衰的相關報道尚未見到。董老師在臨床上運用中醫辨病分型并結合心衰的發生機理，運用溫陽利水、益氣活血，并對癥施治，取得了非常顯著的療效。